2013年护理质量分析报告(定稿)

2013 年护理部护理质量分析报告 2013 年，在分管院长及护理部主任领导下，在护理质量管理委 员会成员的共同努力下，较好的完成年初制定的护理质量控计划， 现总结如下： 一、年度护理质量与安全管理目标指标值 二、主要存在问题 1、安全管理：药品物品管理（抢救车药品、毒麻药管理、贵重及一 护理部（17 项） 序号 质量与安全管理项目 目标 执行部门 2013 年实际值 简要注明数据 来源或未达标 原因 48 病区管理质量合格率 95% 各护理单元 952% 病房管理质控 49 护理文书书写合格率 95% 各护理单元 96.5% 护理文书质控 50 基础护理合格率 95% 各护理单元 95.8% 基础护理、等 级护理质控 51 特级护理、1 级护理合格率 95% 各护理单元 951% 基础护理、等 级护理质控 52 无菌物品合格率 100% 各护理单元 100% 院内感染、专 科质控 53 急救物品合格率 100% 各护理单元 100% 护理安全、专 科质控 54 查对制度执行率 100% 各护理单元 100% 护理安全、专 科质控 55 护理技术操作合格率 95% 各护理单元 95.2% 护理操作考核 56 高危患者入院时跌倒、坠床的风 险评估率 100% 各护理单元 100% 护理安全管理 质控 57 高危患者入院时压疮的风险评估 率 100% 各护理单元 100% 基础护理、等 级护理质控 58 护理工作满意度 95% 各护理单元 97.2% 满意度调查 59 年压疮发生次数 0 各护理单元 0 基础护理、等 级护理质控 60 年护理事故发生次数 0 各护理单元 0 护理安全质控 61 健康教育覆盖率 100% 各护理单元 100% 健康教育质控 62 健康教育知晓率 95% 各护理单元 95.3% 健康教育质控 63 护理安全质量合格率 95% 各护理单元 96.2% 护理安全质控 64 手术病人体位摆放正确率 95% 手术室护理单 元 99% 专科质控 2 般药品管理）欠规范；护理安全记录要求（输液卡、医嘱查对记录、 护理查房记录）不够完善及管道护理（各管道通畅，按医嘱准确记 录引流量及色泽）问题。 2、患者不知晓护士及护士长。 3、核心制度落实不到位。 4、等级护理（按护理级别定期巡视，正确实施基础护理和健康指导） 落实不到位。 5、质控本记录不明晰，原因分析不全面。 6、执行单的签字问题。 7、责任制护理。 12、培训与管理。 13、实习生讲课资料不规范。 14、垃圾管理与药物配制。 15、护理诊断与病情不符。 16、护理评估单填写不全。 17、护理措施不恰当。 三、主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理 工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在治疗和用药查对 不严致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间 提前。有的须重做过敏试验，但未做。 3 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观 察和巡视，健康教育不到位，导致留错标本，又重新抽血等。 4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真 而导致护理不良事件的发生。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平 凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，而造成 不良事件发生。 6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够。 7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对 新上岗护士培训不到位。 四、改进措施 （一） 、完善相关制度、职责、疾病常规、流程及预案。 （二） 、加强对护理管理人员和护士的培训，特别是对年轻护士的培 训。 （三） 、加强护理质量的督导，深入开展护理质量持续改进； 1、每月组织召开护理质量管理委员会会议，分析讨论护理质量存 在的问题，对各科室存在问题进行分析讨论，互相借鉴，减少同类 缺陷的发生，并提出整改措施。 3、对护理缺陷持续改进，采用鱼骨图原因分析，设定改进目标， 提出改进措施，并跟踪评价改进效果。 4 4、护理部每月对全院护理质量检查情况进行总结与通报，对突出 的问题，提出切实可行的整改措施。 5、护理部每