5肾内科(样板)

二一三年度临床科室工作计划 科室名称：肾内 科 第一部分 科室分析 序号 项 目 满分 得分 简要说明 1 书写的完整性 20 20 2 分析的客观性 20 17 学科发展分析有误需要重新分析 3 数字的情况 20 19 一处合计有误 4 措施的有效性、可考核性 20 5 目标的设置 20 17 总体目标和完成的措施混淆，重新调整 6 迟交扣分情况 合 计 93 1 月 28 日上报院办公室情况 序号 项 目 满分 得分 简要说明 1 迟交扣分情况 按时报送，未扣分 一、竞争对手情况分析 （一）宏观学科发展情况分析 新区医院已设置病房 50-60 张床位，专科发展为自治区重点专科，承担市 区、周边 6 个县市相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊 治，解决肾脏病人外出就诊的难度。科室形成和建立系统的治疗常规和管理制 度，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有严格消毒隔离措施，系统人 员业务学习培训计划，在自治区内医院中处于领先地位。每年承担自治区继续 教育项目 1-2。 具体措施： 等级：优 2 (1)加强人才培养：外送学科骨干进修学习，加快亚专科发展。 (2)增加肾活检数量，以肾脏病理指导临床。 (3)建立慢性肾脏病管理门诊：建立慢性肾脏病管理档案，定期随访复诊。 (4)成立肾内科重症监护病房 危重症病人常多脏器功能衰竭，尤其合并肾 功能衰竭者，严格掌握水电解质平衡、支持营养十分重要，培养肾内科重症监 护专科医生与护士可提高病人的抢救成功率。 (5)开展新技术项目：血浆置换、人工肝支持系统，申请血浆置换机 1 台， 送 1 名医生和护士外出短期培训。 （6）血液净化方面：扩大血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的 适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；开展免疫吸附治疗重症 皮肤病及系统性疾病的患者；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存 质量。 （7）加强腹膜透析室管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职 腹透护士，提高腹膜透析病 人的生存率，实行科学规范化管理。 （8）开展临床科研项目 a、多靶点治疗肾脏病的临床应用；如原发性肾 小球肾炎、难治性肾病综合征、狼疮性肾炎治疗观察，制定观察表，作好随访 记录，本年度力争完成论文总结报告，并投中华医学系列杂志发表；b、狼疮性 肾炎不同阶段 T 淋巴细胞亚群变化的临床研究 继续累积病例资料。C、继续完 成大剂量激素间断冲击治疗 IgA 肾病的临床观察。 （9）自治区卫生厅立项课题的完成 目前已完成 500 例高血压病人的筛查， 年底完成总结报告或中期报告。 （10）申请成立肾病实验室 ，为临床科研项目的实施奠定基础。 （二）竞争对手状况分析 1、竞争格局 医院名称 常见病多发病比例 疑难危重病人比例 自己 85-90% 10-15% 竞争对手名称：*医院 90%以上 10%以内 2、主要竞争对手情况 因 素 自己 竞争对手（名称：*医院） 床位数 40+27台透析机 16+18台透析机 科室人数 41 23 业务量 年门诊量 7171 人次，年住院量 1062人次，年手术量 96（深静脉置 管 ）人次 门诊人均消费：无法统计，住院人均 消费5999.1元 年门诊量 2700 人次，年住院量 人次，年手术量 人次 门诊人均消费 元，住院人均消费 元 未填数据竞争对手科室未统计。 3 3、竞争要素对比（以来表示，最高为） 竞争要素 自己 竞争对手（名称：*医院） 相对技术 就诊环境 服 务 就诊流程和服务效率 学科知名度 二、科室现有人员情况分析 （一）年龄结构 人员类别 总计人数 30 岁以下 30-50 岁 50-60 岁 60 岁以上 医生 12 4 8 0 0 护士 29 15 13 1 0 其他人员 0 0 0 0 0 合计 41 19 21 1 0 （二）职称结构 人员类别 总计人数 正高级 副高级 中级 初级 无职称 医生 12 2 2 4 4 0 护士 29 0 3 6 20 0 其他人员 0 0 0 0 0 0 合计 41 2 5 10 24 0 （三）学历结构 人员类别 总计人数 硕士（含以上） 本科 专科 专科以下 医生 12 2 10 0 0 护士 29 0 13 14 2 其他人员 0 0 0 0 0 合计 41 2 23 14 2 三、科室技术项目分析 （一）科室技术能力（对照内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 第七章临床科室技术标准填写下表） 学 科 项目 内容 开 展 部分 开展 未开 展 未开展及未完成 原因 原发性肾小球疾病的诊治 肾小管疾病的诊治 3 例 发病率低 间质行肾脏疾病的诊治 2 例 发病率低 继发性肾脏病的诊治 一般 专科 慢性肾衰竭的诊断与非透析 4 治疗 腹膜透析 血液透析 肾小管功能（浓缩等）检查 医院检验科未开 展 继发性肾脏病的诊治 肾性高血压的诊治 急性肾功能衰竭的诊治 血液净化（血液透析、血液 滤过、腹膜透析、血浆置换） 肾脏活检（经皮与直视 ）及肾组织的病理检查（光 镜、电镜及免疫荧光） 9 例 有创性检查，患 者接受能力及认 知度低 重点 专科 一般专科：开展 7 个，部分开展 0 个，未开展 1 个 重点专科：开展 5 个，部分开展 0 个，未开展 0 个 未列入考核内容，但是水平相当的项目请列出：无。 四、专科病种分析 专科前 10 位病种 专科疑难、危重病种 序号 疾病名称 患者总例数 疾病名称 患者总例数 1 慢性肾脏病 3-5 期 383 血栓微血管病 1 2 肾病综合征 83 急进性肾小球肾炎 1 3 79 慢性肾小球肾 炎 79 4 糖尿病肾病 58 5 高血压肾损害 51 6 泌尿系感染 34 7 多囊肾 31 8 狼疮性肾炎 20 9 IgA 肾病 18 10 急性肾衰竭 14 五、科室的 SWOT 分析 1、科室自身优势（S） 我科是*地区唯一的肾病专业独立科室，成立近 20 年，拥有中高级职称人 员共 17 人，肾脏专业硕士 2 人。学科带头人年轻化，医疗梯队结构合理。为迎 合科室发展需求，每年送 1-2 名医生到北京三级甲等医院进修学习，了解国内 及国际最新临床科研进展。每年至少开展 1-2 项新技术项目，目前腹膜透析、 肾穿刺活检术、血液透析滤过及床旁血滤为本地区领先项目，是本地区唯一开 5 展上述技术项目的肾脏病专科。科室在结合全院综合实力的基础上，对疑难危 重患者的诊断率逐年提高，做到无医疗事故发生，在患者中信誉度较高。科室 内部制定严格的管理制度，严格执行三级医师工作职责及医院的十四项核心制 度，坚决杜绝接受药品回扣、 “红包”及其它物品。特殊药物、限制性抗生素使 用必须由副主任医师以上人员批准，本科常见病限制医疗费用，做到同病种疾 病我科医疗费用最低。我科拥有专业化的护理团队，对慢性肾脏病早、中、晚 期患者的生活、饮食及疾病发面的相关知识都能给予科学合理的指导。 2、科室自身劣势（W） 医院对科室的宣传较少，科室对本专业所能治疗的疾病及所开展的新项目 无针对性宣传，使本地区肾脏病患者对疾病无正确认识，偏信中医中药，导致 入院治疗患者大多为终末期肾脏病患者，慢性肾脏病早期患者流失，有治疗价 值的疾病减少。 3、科室外部机会（O） 专科发展为自治区重点专科，在自治区内医院临床诊治危重疾病中处于领 先地位， 解决市区、周边 6 个县市 10.8 万肾脏病患者及相邻各盟市的各种肾脏 病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度，真正 解决老百姓看肾脏疾病的难度。通过科室宣教及各种媒体加强肾脏病的宣传。 4、科室外部威胁（T） （1）本地区公立医院正在纷纷成立肾内科及透析室。 （2）私利肾脏病专科医院的进入。 （3）个体中医的存在。 第二部分 科室年度工作计划 一、科室诊治能力计划 （一）本学科发展的总体目标 1、定期召开医疗质量安全管理会议 每月初第一个星期四召开质量安全管 理会议，由肾内科病房及血透室质量管理小组成员及全体医师参加，各质控成 员汇报质量监测及考核中存在的问题，科主任总结提出改进措施及下一步工作 计划，会议内容均详细记录，在相关文件夹保存。 2、实行肾病综合征专病规范管理病房 病房设明显标识，专人管理，根据 国内外指南制定肾病综合征一体化规范治疗，即入院介绍、饮食、尿标本留取； 规范所有检查项目、肾活检标准；一体化治疗护理、并发症防治标准；定期定 时医护患及患者互相交流；出院标准、出院指导、门诊随访率达标 50%以上。 6 3、增加肾活检数量 以肾脏病理指导临床，与国内国际接轨。继续与 B 超 室合作在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，肾脏病理外送金域检验中心，完成 三级医院重点专科项目。 4、继续试行肾内科专业临床路径管理 按照卫生部的要求开展肾内科专业 10 种疾病（IgA 肾病、急性肾损伤、终末期肾脏病及狼疮性肾炎等）的临床路 径管理，制定出适合本地区患者的临床路径。 5、继续加强业务学习 坚持每月 2 次业务学习，主管医生轮流讲座，结合 所管病人并谈出自己的体会及教训；有利于业务技术水平的提高，每日晨会后 15 分钟及时危重疑难病例讨论；加大循证医学在慢性肾脏病中的应用，通过网 络、权威杂志或参加学术会议，及时更新知识，提高业务技术水平，吸引市内 外难诊难治的患者。 6、扩大腹膜透析适应症 加强腹膜透析病人管理，增加持续性不卧床腹膜 透析病人数量，由专职腹透护士负责腹透病人的管理及健康教育，提高腹膜透 析病 人的生存率，实行科学规范化管理。 7、开展临床科研项目 （1）狼疮性肾炎不同阶段 T 淋巴细胞亚群变化的 临床研究 继续累积病例资料，认真填写观察表，预申请下年度三新技术项目。 （2）多靶点治疗狼疮性肾炎的临床应用；填好观察表，作好随访记录，本年度 力争完成论文总结报告，在全国肾脏病年会壁报展出并投中华医学系列杂志发 表；（3）继续完成多靶点治疗激素抵抗性肾病综合征、大剂量激素间断冲击治 疗 IgA 肾病的临床观察。 8、自治区卫生厅立项课题的完成 2012 年度已完成自治区卫生厅立项课 题“原发性高血压早期肾损害的筛查及相关因素” 病例筛查资料，本年度力争 完成结题论文报告并投送中华医学系列杂志。 9、加强科室宣传力度 制定科室宣传图册，本年度拟定副主任医师以上职 称者在*市电视台二台做肾脏病专题讲座，以扩大科室影响。 血液透析室： 1、血液透析质量全面提高，已指定一名高年资主治医师（李玉平）专职负 责血透病人医疗质量，每月召开一次质量安全管理会议，已建立血液透析病人 管理数据库，每月确定重点管理内容，如高血压（血压160/100mmHg；低血压 （血压90/60mmHg） 、心衰、肾性贫血、肾性骨营养不良等血液透析并发症， 加强血液透析导管的护理，严格预防血液透析导管相关性感染的发生，对每月 死亡病例进行死亡原因分析，以提高病人的生存率及生活质量。 2、血液净化方面：提高血液透析舒适度，减少血液透析并发症，扩大血液 透析、血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重 多脏器功能衰竭病人的成功率；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生 存质量；加强血液透析院内感染的控制。 3、开展新技术项目：（1）上年度已自行完成 1 例血液透析半永久导管植 入，本年度继续开展血液透析半永久导管植入；（2）在现有的床旁血滤机器设 备的基础上增加滤器、管路进行血浆置换，选择合适的病员如 ANCA 相关性小血 管炎大咯血、暴发性肝损害等急重症病人；（3）开展免疫吸附治疗重症皮肤病 及系统性疾病的患者。 4、临床科研方面：本年度拟完成“血液透析病人并发肾性骨营养不良调查 及相关因素分析”临床资料的收集及论文书写。 二、科室诊治能力计划 7 （一）本学科发展的总体目标 本年度完成一名主治医师进修计划；科主任或副主任医师参加国家级学术 会议一次或标志性技术项目（如血浆置换、人工肝支持系统）的参观学习，为 开展新项目短期进修培训。 （二）特色技术计划 年度计划 特色技术先进性 特色技术名称 2012 年 基数 2013 年 计划 本市 最早 本市 领先 自治区 最早 自治区 先进 肾穿刺活检术 9 例 50-80 例 腹膜透析 8 例 15-20 例 半永久管置入术 1 例 5-8 例 血液灌流 26 例 50 例 床旁血滤 58 例 100 例 （三）三新技术项目计划 三新技术项目名称 开展例数 本市最早 本市领先 自治区 最早 自治区 先进 自治区 领先 狼疮性肾炎不同阶段 T 淋 巴细胞亚群变化的临床研 究 22 血液透析病人并发肾性骨 营养不良调查及相关因素 分析 56 半永久管置入术 1 血透室质量管理持续改进 二、人力资源计划 （一）人员定岗定编（主要考虑医护比、人床比及梯队结构） 目前床位数：40 设计床位数：50-60 计划调整人数医护 团队 岗位 定编 （人） 现有 人数 调整原因 增加（学历要求） 减少 计划到岗 时间 科主任 1 1 无 无 无 无 科副主任 1 1 无 无 无 主任（副） 医师 2 2 无 无 无 无 主治医师 4 4 无 无 无 无 医疗 团队 住院医师 5 4 床位数增加 1 人、硕 2014 年 8 士研究生 其他 0 0 0 0 0 护士长 2 2 无 无 无 主管护师 6 6 无 无 无 护师 13 11 床位数及透 析机增加 2 人、本 科 2013-2014 护士 13 10 床位数及透 析机增加 3 人、本 科 2013-2014 护理 团队 其他 0 0 0 0 0 其他人员 兼职血透技 师 2 1 血透设备增 加且设备老 化 1 人、专 科以上 0 2013-2014 合计 49 42 7 （二）人才培养计划 1、医生专业培养（主要指院外培养） 人员姓名 培训内容及主 要方向 拟培训时间 培养方式 培训地点 刘* 肾脏病临床 2013-2014 外出进修 北京三甲医院 李* 血液透析质量 管理 2013.7-9 外出进修 北京三甲医院 2、护理专科业务培训情况（院内和院外结合） 培训名称 主要内容 拟培训时间 培训方式 培训地点 腹膜透析 腹膜透析患者 的护理 2013.6-9 外出进修 北医三院 血浆置换 血浆置换机的 使用 2013.3. 外院专家来院 血透室 三、科室效率与效益计划 指标名称 2012 年（基数） 2013 年计划 年业务收入（万元） 717.3 789.03（10%） 年出院人数（人次） 1062 1168 出院患者人均消费（元） 5999.1 6500 年门诊人数（人次） 7171 7888.1 门诊患者人均消费（元） 未统计 着手进行统计 平均住院日 12.70 11.4 年手术量（人次） （深静脉置管术） 96 70-80（ 10-15%） 床位使用率 88.43 93-97（ 10-15%） 9 科室人均奖金（含单项提成） （元） 1583 1741.3 四、医疗质量管理计划 （一）质量概况 1、合理用药情况 合理使用抗生素 年度 门诊患者抗菌药物 处方比例 住院患者 抗菌药物 使用率 类切口手术 患者预防使用 抗菌药物比例 送检病例 占感染病 例百分率 抗菌药 物使用 强度 药占 比 2013 年 着手进行 统计 14.8% 无 70-75% 57.2-60% 为非限 制性用 药（9 月 -12 月平 均值） 着手 进行 统计 2012 年 无法统计 16.4%（9 月 -12 月 平均值） 无 62.9%（9 月 -12 月 平均值） 52%为非 限制性 用药（9 月-12 月 平均值） 未统 计 2、医疗投诉、医疗纠纷、医疗事故发生情况：无 年度 医疗投诉例 数 医疗纠纷例 数 医疗事故例 数 2013 年 0 0 0 2012 年 0 0 0 原因分析：无。 （二）病区质量 年度 入出 院诊 断符 合率 临床 主要 诊断 和病 理诊 断符 合率 甲级 病历 合格 率 术前、死 亡、疑难 病例讨论 率 择期 手术 患者 术前 平均 住院 日 基础 护理 合格 率 危重患 者护理 合格率 医院 感染 现患 率 10 2013 年 100 着手 进行 统计 100% 95-100% 无 100% 98% 4.56% 2012 年 97 未统 计 100% 90% 无 97% 96% 5.07% （三）门诊质量 年度 日均门诊人次 年门诊人均费用 年均专家出诊人次所占比例 2013 年 24.31 进行统计 95% 2012 年 22.1 未统计 90% （四）科室医疗质量持续改进计划 略 （五）科室护理质量持续改进计划 略 五、科研教学计划 （一）学术团体任职计划 姓名 职称 学术团体（杂志）名称 学术任职 任职期限 * 主任医师 内蒙古医学会肾脏病分会 常委 4 年 （二）主办学术会议计划：无 会议名称 拟召开时间 会议地点 参会人员数量 备注 （三）科研立项计划 主要科研课题项目名称 级别 项目批准单位 立项时间 立项参与人 原发性高血压早期肾损 害的筛查 内蒙古卫生厅 2010 年 肾内科全体 人员 （四）临床方向的科技奖励计划：无 主要科研成果名称 等级 拟完成时间 项目主持人 11 （五）论文发表计划 类别 篇数 拟选期刊类别 备注 医疗 3 中华医学会核心 期刊 无 护理 管理 六、服务营销计划 （一）提高患者满意度计划 患者满意度 98-100%： 重点在哪些方面提高患者满意度？ 用患者能听懂的语言进行高效沟通，给予患者应有的尊重，建立稳定医患关 系，查房时应多听取患者主诉，给予耐心的解释，查体及操作时动作应轻柔， 尊重患者隐私。在一定程度上按患者轻重分病房管理，创造良好的就医环境。 患者呼叫时，尽量做到随叫随到。 提高满意度管理的具体措施有哪些？ 1、不定期的进行患者对医护人员满意度调查，纳入科室二级质量考核细则。 2、依病种进行分病房管理，创造患者满意的就医环境。 3、提高医护人员专业技能水平，建立家属及患者对医护人员的信任度。 4、成立护患沟通小组，解决护患沟通中存在的问题。 （二）减少患者转院计划 具体措施：完善相关化