8、镇静镇痛 刘进

8、镇静/镇痛（Sedation and Analgesia） 四川大学华西医院麻醉与危重病教研室 （610041） 刘 进 我们平素所称的镇静在美国麻醉医师学会（ASA）称之为镇静/镇痛。ASA 对镇静/镇 痛的定义是：镇静/镇痛为病人能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音命令和/ 或对身 体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。 （“Sedation and analgesia” describe a state that allows patients to tolerate unpleasant procedures while maintaining adequate cardiorespiratory function and the ability to respond purposefully to verbal command and/or tactile stimulation.） 。 病人在许多医疗操作的前、中、后都经历不同程度的紧张和焦虑，以及疼痛等不良刺 激。这些或多或少地会引起病人机体产生不同程度的不良的病理心理、生理和生化改变， 进而影响病人接受医疗操作和操作后的恢复。因此，镇静/ 镇痛在医疗工作中极其重要。由 于麻醉科医师熟悉镇静/镇痛药物的临床药理学，对使用镇静/ 镇痛药物有丰富的临床经验， 能对镇静/镇痛所致并发症作出正确识别和处理，往往麻醉科医师被邀请给其他科室的病人 实施镇静/镇痛。因此，镇静 /镇痛是麻醉科医师应全面而正确掌握的基本技能之一。 一、实施镇静/镇痛之目的 消除紧张和焦虑，在最低风险的前提下获得足够的镇静；消除记忆；减轻对疼痛和其 他伤害性刺激的反应；减少麻醉药用量；其他：如调控心血管状态，对较长时间固定体位 的耐受，使小儿和不合作成人在医疗操作中不动等等。 二、镇静/镇痛的临床应用： 1、 术前用药； 2、 术中各种局部麻醉，包括：局部浸润麻醉、表面麻醉、局部静脉麻醉和神经阻滞 等； 3、 神经阻滞时使用神经刺激器； 4、 清醒气管插管； 5、 麻醉操作，如动脉、静脉穿刺； 6、 体外振荡碎石术； 7、 术后和非手术科室病人的异常兴奋和烦躁； 8、 诊断性检查； 9、 介入性治疗； 10、 ICU 使用呼吸机； 11、 颅内高压； 12、 肺动脉高压； 13、 分娩； 14、 疼痛。 目前，对麻醉科医师而言，镇静/镇痛使用最多的是麻醉监测（Monitored Anesthesia Care MAC） 。据统计，612% 的住院手术病人和 3060%的日间手术病人接受 MAC。随 着门诊手术和日间手术的发展、微创手术的开展和快速短效药物的应用其使用还将日益增 加。同样，MAC 的进步也会促进门诊手术和日间手术、微创手术的发展。与传统的全麻和 神经区域阻滞相比，MAC 具有便宜、麻醉时间短和术后恢复快、术后喉痛和恶心少等优点。 适于“快轨道麻醉” 。 三、用于镇静/镇痛的药物 几乎所有的静脉麻醉药和镇痛药在相对较小剂量时都可以用于镇静/镇痛。理想的用于 镇静/镇痛的药物应具有以下特点： 起效快；镇静催眠的剂量反应关系明确可靠；兴奋作用弱；呼吸和循环抑制作用轻； 抗焦虑和抗恶心作用明确；能消失记忆；停药后药物作用消失快；病人警觉恢复快。 现将常用于镇静/镇痛药物的血浆浓度、单次静脉注射剂量和连续静脉输注的速度列表 如下： 表 1 镇静/镇痛药物及拮抗剂 四、镇静/镇痛药物应用的其他注意事项： 1、 “安定不安定现象” ； 2、镇静药物拮抗的再镇静化（Resedation） ； 3、联合用药：更有效，但也增加发生呼吸和循环抑制的危险性。常用的联合用药有英 诺瓦、度- 氟合剂和咪芬联用。其中咪唑安定与芬太尼的联合应用被有人称之为 “黄金搭 当” 。 药物 咪唑安定 芬太尼 药理作用 抗焦虑、遗忘 镇痛 半衰期（分钟） 1.7-2.6 2.5-5 血浆清除率（ml/kg/min） 6.4-11 5-15 五、镇静/镇痛的方法 麻醉科医师实施镇静/镇痛时要和实施麻醉一样的予以高度重视和采取规范化的程序和 操作。美国 ASA 的指南规定，实施 MAC 时 ，麻醉科医师服务的标准和全麻及局麻一样。 血浆浓度 单次静脉注射 首次负荷量 输注速度 苯二氮卓类 安定 5-10mg 咪唑安定 40-100mg/ml 2.5-7.5mg 1-2 ug/kg/min 巴比妥类 硫喷妥钠 7.5-15ug/ml 50-150mg 戊炔巴比妥 2-5 ug/ml 10-20mg 20-60 ug/kg/min 非巴比妥类 乙托咪酯 100-300mg/ml 5-8ug/kg/min 异丙酚 1.0-3.0 ug/ml 25-100mg 25-75 ug/kg/min 氯胺酮 0.1-1 ug/ml 20-40mg 5-15 ug/kg/min 麻醉性镇痛药 阿芬太尼 50-100 ng/ml 0.25-0.75mg 0.5-1 ug/kg/min 芬太尼 1-2 ng/ml 25-50ug 苏芬太尼 0.02-0.2ng/ml 2-5ug 瑞芬太尼 1-2ng/ml 12.5-25ug 0.025-0.15ug/kg/min 吸入麻醉药 笑气 30-50% 拮抗剂 氟吗泽林 0.5-1.0mg 纳络酮 0.1-0.4mg 镇静前的探视：应复习病史和检验资料，认真体验。与病人交流重点解释镇静镇痛的特点 和术中对镇静深度判断的方法及要求病人的合作。按需术前给药 镇静前的准备：1、病人的知情同意；2、病人禁食禁饮；3、制定镇静/镇痛计划；4、 抢救设备、器具和药品；5、建立静脉通路。静脉给药应维持静脉通道，直至病人危险消除； 非静脉给药应在镇静镇痛开始后建立静脉通道，或有能力随时建立静脉通道穿刺（部位、 材料和人员） 。6、非麻醉科医师实施镇静/镇痛术时，明确紧急时就近有麻醉科医师来诊断 和治疗。 给药途径：1、口服；2、鼻粘膜给药；3、透粘膜给药；4、直肠给药；5、肌肉注射； 6、皮下给药；7、静脉 给药方法：1、单次给药；2、少量多次给药；3、连续给药；4、对起效快和剂量反 应曲线陡直的药物要避免一次大量给药，连续静脉输注为最佳选择。 但无论选用那种给要方法，用量都应个体化。 病人自控镇静（Patient Controled Sedation，PCS） （静脉和皮下） 。异丙酚、咪唑安定 和阿芬太尼均成功用于 PCS。由于镇静的效果高度依赖与病人对舒适度的认可，而病人的 舒适度又是高度的主观感觉，所以，PCS 很有效。 六、镇静/镇痛的监测： 1、受过足够相关训练的专门提供镇静的合格医护人员。提供镇静/镇痛的人员应不参 加手术、检查和治疗。 2、病人对语音命令（Vebal Command）和/或对身体刺激的的意识反应（语音和手势 的操作回答） 。根据病人的反应可以判断病人的清醒程度和自主呼吸能力。如果仅对疼痛刺 激有反应往往表明深度镇静，接近麻醉状态，一般需做相应处理。临床上常用改良的 OAA/S 评分(The Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale)来比判断镇静深度： 1 级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常； 2 级：对正常呼名的的应答反应迟钝； 3 级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应； 4 级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应； 5 级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应为麻 醉。 一般而言，手术所需要的镇静深度为 3 或 4 级。特殊时可以将镇静加深到 2 级和 1 级， 但这样的深度发生呼吸问题的机率将明显增加。 美国牙科麻醉医师协会对镇静和麻醉进行了下列分类： 清醒镇静（Conscious Sedation）：病人清醒，呼吸道通畅和保护性反射存在，对语言 命令有正确意识反应； 深度镇静(Deep Sedation)或非清醒镇静 (Unconscious Sedation)：意识模糊，部分丧失呼 吸道通畅和保护性 反射，对语言命令无正确意识反应； 全身麻醉(General Anesthesia)：意识丧失，部分或全部丧失保护性反射和呼吸道通畅， 对伤害性刺激无正 确意识反应。 由上述分类也可以认为镇静是病人处于完全清醒和麻醉之间的一种状态。 3、自主呼吸的评估：镇静/镇痛的严重并发症主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制所致。 所以，整个围镇静/镇痛期都应密切观察呼吸运动和听诊肺部呼吸音。胸壁运动监测可能不 会发现呼吸道梗阻。呼末二氧化碳浓度的监测虽然不能减少医疗费用，但可帮助发现呼吸 停止。 4、氧合状态：应常规监测脉搏血氧饱和度。应高度重视镇静/镇痛中的给氧，但给氧 时仅靠脉搏血氧饱和度可能延误对通气不足的判断。 5、循环功能，包括高血压、低血压、心动过速和心动过缓及心律失常。一般使用 EEG 监测心率和心律，袖带血压计监测无创血压 6、其他：自我评估（VAS） ，监测仪如 BIS，和符号替代实验（Symbol substitution test）等等; 镇静/镇痛后的监测： PACU 是麻醉监测的继续，对镇静/镇痛后的病人关键是观察镇 静/镇痛药物的残留作用。 七、镇静/镇痛的记录 麻醉科医师实施镇静/镇痛时，要和实施麻醉一样记录麻醉单。关键是要对上述监测指 标进行真实客观的记录。建议麻醉单上增加一栏供记录镇静深度。 八、接受镇静/镇痛的病人出手术室或出院标准 1、病人恢复警觉和定向能力； 2、生命体征平稳正常，或在可接受范围； 3、使用过镇静/镇痛药物的拮抗药的病人必须在用拮抗药后至少 2 小时； 4、出院病人必须要有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责的成年人； 5、出院病人必须要带上有关术后饮食，用药和活动，以及救援电话号码的指导书。