平顶山市第一人民医院临床路径实施方案

平顶山市第一人民医院临床路径实施方案 为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低 临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） 等文件精神，结 合我院实际，制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容 临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性 的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使 患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术使 用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据 预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结 果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营 养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通 过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度 治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。 三、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本” ，落实深 化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质 量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 四、临床路径实施 （一）成立组织，明确职责 1.成立临床路径管理委员会 组 长：马金生 副组长：李智伟 高克毅 王大峰 成 员：马金生 李智伟 高克毅 王大峰 段新杰 王震宇 吴会战 李庆民 刘海静 何清芳 刘贵炎 马建军 宁雪光 张洪辉 高 菲 孙兰香 赵 毅 杨双合 唐志军 孙云峰 曹 飞 陈艳红 院成立临床路径管理办公室，设在医教部。 主任：李庆民（兼） 。 2.成立临床路径管理评价专家小组： 组 长：李智伟 高克毅 王大峰 副组长：段新杰 王震宇 吴会战 成 员：李智伟 高克毅 王大峰 段新杰 王震宇 吴会战 李庆民 孙云峰 刘海静 杨双合 张 梅 任 杰 王国兴 孙国绍 赵代杰 刘东海 王 龙 李鹏飞 李志敏 刘 智 杨树立 祁培延 王 战 邹力君 刘玉钦 马洪德 王敏芳 刘艳霞 邱太本 李邦林 薛文俊 王俊宏 谢东明 李灵军 牛丽林 张献朝 医教部负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务部、 护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，财务 部和医保办负责收费的实时监控。 3.各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部 门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 4.工作职责 （1）领导小组职责：制定临床路径实施方案并组织实施。 明确各有关部门的职责并负责组织协 调各部门工作。 确定实施临床路径管理病种与标准。 组织人员培训。 督查工作进展情况，实 施临床路径的效益评价。 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医 疗质量的全面提高。 （2）临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 决定病人是否进入或退出临床路 径，并填写在临床路径记录本中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 对病人的康 复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项 目。 （3）护士职责: 依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。 监测临床路径表上应 执行的项目。 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 协助和协调病人按时完成项目。 记 录和评价是否达到预期结果。 负责提供病人与家属的健康教育。 制定和执行出院计划。 有变 异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并 提议需要改良服务的项目。 （4）药剂科的职责: 监测合理用药。 在保证质量的基础上，降低用药成本。 协助处理与药物 有关的变异。 （5）临床辅助科室（检验科、影像科）职责: 执行临床路径表上本科室执行的项目。 协助处理 与本科室有关的变异。 （二）临床路径的病种选择 医教部将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选 出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。 四、临床路径的实施 （一）临床路径标准的修订 各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床 工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理小组审议通过 后实施。 （二）确定标准化医嘱 标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必 要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全 面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。 （三）培训 实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人 员明确各自职责。另外采取院刊、板报等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。 （四）试行 通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。 （五）追踪与评价 实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床 路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组， 定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。 五、实施临床路径管理的相关要点 （一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则 、 抗生素分级使用 等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。 （二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。 （三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗 核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。 （四）合理检查，合理治疗、合理用药。 六、临床路径管理的保障措施 （一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临 床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。 （二）强化监管 单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人 员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院 天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工 作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路 - 3 - 径管理效果进行通报。 （三）严格考核 临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。 (四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内可借鉴的成熟经验很少， 我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工 作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务。 平顶山市第一人民医院 2010 年 10 月 8 日 平顶山市第一人民医院 临床路径质量监控制度 （一）实行登记制度 各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、 性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等） 。 （二）全过程质量监控制度 各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。 医院专家小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。 病历书写按卫生部病历书写基本规范执行，杜绝出现丙级病历。 严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。主任医师、主治医师、住院医师、护士长、 责任护士要认真执行各自职责。 （三）年度考核制度。 医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：工作效率评价、医疗质量评价 （住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等） 、经济指标评价、病人满意度评价。 平顶山市第一人民医院 2010 年 10 月 8 日 平顶山市第一人民医院 临床科室临床路径实施小组名单 心内一科组长：段新杰 组员： 王耀辉 王林华 刘宏伟 心内二科组长：谢东明 组员：祁家祥 翟洪魁 雷璐 心内三科组长：李庆民 组员：刘文娟 赵会莲 儿科 ICU 组长：刘艳霞 组员：张军建 严红冉 普儿一科组长：余书恩 组员：翟奕舒 石丰月 普儿二科组长：刘卫红 组员：郑秋珍 肿瘤一科组长：井小会 组员：陈胜枝 刘玉刚 张志红 肿瘤三科组长：张聚府 组员：姚新新 张秀萍 神经一科组长：邱太本 组员：范淑霞 贾汉伟 李建菊 神经二科组长：赵志华 组员：李邦林 张慧霞 李慧娟 卒中单元科组长：薛文俊 组员：王红旭 胡洁滨 中医康复科组长：张志远 组员：兰春伟 张秀萍 消化内科组长：牛丽林 组员：付玉军 牛省利 陈晓娜 感染性疾病(肝病)科组长：马洪德 组员：杨汝磊 李书云 内分泌科组长：王俊宏 组员：刘艳晓 田勇 马沛 血液肿瘤科组长：王敏芳 组员：马晓苗 王战芳 庞晓丽 呼吸内科组长：李建会 组员： 丁军红 杨永 崔自芳 干部病房组长：杨平林 组员：武志霞 魏星 肾内科组长：张献朝 组员：陈伟 袁小强 赵丽萍 ICU 科组长：刘宏 组员：闫德志 尚晨阳 妇产科组长：张梅 组员：周竞旭 孟俊红 梁菁苹 姚丽 李辉 耳鼻喉科组长：祁培延 组员：周 红 袁晓勇 李玉霞 口腔科组长：王占 组员; 孔金聪 李玉霞 眼科组长：李智敏 组员：李涌 李莉 朱兰萍 普外微创科组长：王国兴 组员：白小宾 王昭辉 刘蜀滇 脊柱烧伤科组长：孙国绍 组员：宁红吉 樊留欣 谭晓欣 胃肠外科组长：任杰 组员：王结实 段红罡 马二民 高春玲 乳腺外科组长：邹力君 组员：朱广生 朱晓红 创伤外科组长：赵代杰 组员：陈炳灿 于伟超 张松勤 泌尿外科组长：杨树立 组员：刘向伟 林磊 闫玉娟 肝胆外科组长：王震宇 组员：赵松坡 张津伟 娄久玲 神经外科组长：刘智 组员：赵书生 曹新生 左梅 - 5 - 关节骨病科组长：刘东海 组员：贾科江 姜会枝 心外科组长：王龙 组员：赵东敏 马平均 胸外科组长：李鹏飞 组员：张新波 马福刚 宋和平 马平均 实施小组职责：所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，住院总医师担任科室临床路径工 作的联络员与监督员，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科 室医护培训、实施临床路径实施和管理。 平顶山市第一人民医院 临床路径病种名单 一、胃肠外科 1、胃十二指肠溃疡临床路径