【东营中西医】乙型病毒性肝炎相关知识讲座

乙型病毒性肝炎 是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种世界性疾病，发展中国 家发病率高，据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg 携带者)超过 2.8 亿，我国约占 9300 万，多数无症状，其中 1/3 出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者 3000 万， 乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无 黄疸型 HBsAg 持续阳性者易慢性化， 本病主要通过血液，母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的 应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。 典型症状: 转氨酶异常增高（75%） 肝病容（73%） 大三 阳（70%） 转氨酶增高（70%） 核心抗体（抗 HBc）阳性 （60%） 恶心（52%） 1、急性乙型肝炎：可表现为急性黄疸型和急性无黄疸 型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、 食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如 茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅， 皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等，而急性无黄疸型多较隐匿， 症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快， 常常体检化验时才被发现。 2、慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减 退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛， 可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅 1 或 2 项轻度异常。 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、 尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT 和 (或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降 低、丙种球蛋白明显升高。 3、重型肝炎：极度乏力，严重消化道症状，神经、精 神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等) 4、淤胆型肝炎：黄疸持续不退大于 3 周，称为淤胆型 肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称 为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上 发生，不易消退，常伴 -谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总 胆汁酸升高。 5、肝炎肝硬化： 根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道 症状明显，ALT 升高，黄疸，白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特 异性，可有上述体征。 根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代 偿性肝硬化。 代偿性肝硬化： ALB35g/L，TBil35mol/L，PTA60%。可有门脉高压 征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。 失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常 及失代偿征象，如 ALB35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G) 1.0，TBil35mol/L，PTA60%。可有腹水、肝性脑 病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出 血。 应根据临床类型，病原学的不同型别采取不同的治疗措 施，总的原则是：以适当休息，合理营养为主，选择性使 用药物为辅，应忌酒，防止过劳及避免应用损肝药物，用 药要掌握宜简不宜繁。 一、急性肝炎的治疗 早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加 活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期 满，肝功能正常可出院，经 13 个月休息，逐步恢复工作。 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜，应含多 种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制 过严，如进食少或有呕吐者，应用 10%葡萄糖液 10001500ml 加入维生素 C3g，肝太乐 400mg，普通胰岛素 816U，静脉滴注，每日 1 次，也可加入能量合剂及 10%氯 化钾，热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤 和胃苓合方加减，肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃 散，有主张黄疸深者重用赤芍有效，一般急性肝炎可治愈。 二、慢性肝炎的治疗 主要包括抗病毒复制，提高机体免疫功能，保护肝细胞 及促进肝细胞再生等，因病情易反复和 HBV 复制指标持续 阳性，可按情况选用下列方法： 1.抗病毒治疗 对慢性 HBV 感染，病毒复制指标持续阳性者，抗病毒治 疗是一项重要措施，目前抗病毒药物，效果都不十分满意， 应用后可暂时抑制 HBV 复制，停药后这种抑制作用消失， 使原被抑制的指标又回复到原水平，有些药物作用较慢， 需较长时间才能看到效果，由于抗病毒药物的疗效有限， 且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近年治疗慢性乙型肝 炎倾向于联合用药，以提高疗效。 (1)干扰素(Interferons，IFN)是目前公认的对 HBV 复制 有一定作用的药物，其作用机制为：阻断病毒繁殖和复 制，主要通过抗病毒蛋白(AVP)，导致 mRNA 裂解，阻止 HBV 复制;诱导受感染肝细胞膜类 MHC 抗原表达，促进 Tc 细胞的识别和杀伤效应，目前临床主要采用基因工程干扰 素，包括干扰素 -1b，-2a，-2b，重组干扰素 - 2b(干扰能，Intron A)：每次 300 万 U，肌肉注射，每日 1 次连用 1 周后改为隔日 1 次，疗程 36 月，HBeAg 及 HBV- DNA 转阴率可达 3070%，抑制 HBV 复制效果肯定，但绝大 多数仍 HBeAg 持续阳性，可能与 HBV-DNA 整合有关，1 型基因工程干扰素(干扰灵)：每次 200 万600 万 U，肌肉 注射，每日 1 次，疗程 2 个月，近期 HBeAg 转阴率 55%。 干扰素的疗效，各家报告不一，HBeAg 阴转率一般在 40%50%，为了提高疗效，有用皮质激素撤除后再用干扰 素，但需注意病情较重的慢活肝忌用，否则可使病情恶化， 对认为 由前 C 基因突变的 HBV 感染者，即抗-HBe 阳性， HBV-DNA 阳性的慢性肝炎，采用大剂量干扰素，疗效不理想， 及 干扰素对 HBV 复制疗效不如 -IFN。 影响干扰素疗效的因素：慢活肝优于慢迁肝。女性 较男性疗效好。ALT 增高者疗效优于 ALT 正常者。 HBsAg，HBeAg，HBV-DNA 效价低者疗效较好。未用过抗 病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好。剂量与 疗程，大剂量与长疗程者似较好。 副作用与疗程长短，剂量大小有关，最常见是“流感样 症候群”，表现为畏寒，发热，头痛，全身酸痛，乏力等， 但继续应用或减量后常逐渐减轻，多为一过性发热，常见 于首剂，未发现和疗效的关系，也可引起白细胞减少，血 小板减少等，停药后常自然恢复，不能影响治疗，目前多 认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用，可能提高疗效。 (2)无环鸟苷(Acyclovir，ACV，国产阿普洛韦)：此药为 核苷类似物，对各种 DNA 病毒有抑制作用，它在体内经胸 腺嘧啶激酶(TK)活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环 鸟苷，后者具有抑制 DNAp 和中止病毒 DNA 链延伸作用，因 此对具有 TK 的病毒如疱疹病毒作用较好，HBV 不具有 TK， 故作用一般，多认为与干扰素合用疗效较好，用法为每日 15mg/kg，分上下午稀释后静脉滴注，持续 2 小时，每日 1 次，连用 30 日，然后停 15 日再用 15 日，疗程为 60 日， 国内报告疗效不一，效果不如 -干扰素。 (3)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)，两者 均为嘌呤类似物，能选择性抑制病毒 DNAP 和核苷酸还原酶 活性，阻止 DNA 型病毒复制，由于 Ara-A，Ara-AMP 副作用 较大，近年已少用。 (4)聚肌胞(PolyI：C)：为人工合成的干扰素诱导剂，国 内应用较久，疗效一直未能肯定，对慢乙肝疗效不显著， 用法为 4mg，肌肉注射，每周 2 次，疗程 36 月。 2.免疫调节药 目的在于提高抗病毒免疫。 (1)胸腺肽：通过影响 cAMP 而增强 T 细胞活性，用法为 每日 1020mg，肌肉注射或静脉滴注，疗程 23 月。 (2)白细胞介素 2(IL-2) 能刺激免疫效应细胞增殖及诱 生 -干扰素，用法为每日 10002000U，肌肉注射，每日 1 次，疗程 2856 日，部分患者 HBeAg 转阴。 (3)淋巴因子激活性杀伤细胞(Lymphokine-activited Killer Cell，简称 LAK 细胞)，系用淋巴因子(如 IL-2 和 -IFN)刺激其前体细胞而得，国内报告可使部分患者 HBeAg 及 HBV-DNA 转阴。 3.保护肝细胞药物 (1)益肝灵 由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细 胞膜，促进肝细胞再生，用法为每次 2 片，每日 3 次，疗 程 3 月。 (2)强力宁 自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒 性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有 反跳，现有同类产品甘利欣注射液，经研究降酶效果优于 强力宁，用法为 150mg 加入 10%葡萄糖液静脉滴注，每日 1 次，疗程 12 月，注意对心，肾功能衰竭，严重低血钾， 高血钠症禁用，孕妇及婴幼儿不宜用。 (3)齐墩果酸片：用法为 80mg，每日 3 次服用，疗程 3 月，联苯双酯，用法为 1525mg，每日 3 次服用，转氨酶 正常后减量维持，疗程 6 月，均有降酶作用。 三、重型肝炎的治疗 参阅暴发性肝衰竭治疗部分。 四、无症状 HBsAg 携带者的治疗 凡有 HBV 复制指标阳性者，适用抗病毒药物治疗，首选 -IFN。 总之，乙型肝炎抗病毒治疗，经药物研究指出，其关键 在于药物能否抑制 HBV 的超螺旋共价闭合环形 DNA(ccc DNA)， 而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒 cccDNA 无作用，故停药 后 cccDNA 重新工为病毒复制中转录的模板，病毒复制，近 来肝炎的生物靶向治疗有报道，反义核糖核酸可封闭病毒 复制的关键编码基因，这种基因水平的靶向治疗可能给乙 肝治疗带来新的希望，所以乙肝治疗还需注重对症支持疗 法，中西药物综合治疗。 性接触传播（20%）： 个体在与乙肝患者或病毒携带者进行性接触或生活密切 接触时可通过男性的精液、女性的阴道分泌物引起感染。 性交、同性恋性接触及未采取防护措施。 医源性传播（20%）： 由医疗过程中各种未经消毒或消毒不彻底的注射器、针 头等引起感染或拔牙用具及其它创伤性医疗器消毒不严格 而导致感染。另外，吸毒者因共用污染的针头和注射器也 可能会导致感染。 母婴传播（10%）： 患急性乙肝和携带乙肝病毒表面抗原阳性的育龄妇女， 通过妊娠和分娩将乙肝病毒传给新生儿。 血液传播（30%）： 经血液或血制品传播乙肝病毒。在发达国家献血后的血 液都要检查肝炎病毒，因此在这些地区通过受血感染肝炎 的可能性几乎为零。 丙型病毒性肝炎(viral hepatitis type C，HC 简称丙型肝炎)， 系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要经血源性传 播。临床表现有发热、消化道症状及肝功能异常等。与乙 型肝炎类似，但较轻。多数病例呈亚临床型，慢性化程度 较为严重，也可导致暴发性肝衰竭。多见于与其他病毒合 并感染者。 厌食(26%) ：厌食（anorexia）是较长期的食欲减退或消失。 主要有两种病理生理因素：一种因局部或全身性疾病影响 消化功能，使胃肠平滑肌张力低下。 乏力(23%) ：乏力的原因有很多.体力劳动者饮食太淡易致 疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋性。睡眠不 足可使人感到乏力，但神经衰弱者如长期服用安眠药，也 会感到软弱无力。 更多可能的症状： 肝部疼痛、 肝大而硬、 肝功检查胆红素及转氨酶常增高、 单项 ALT 升高 【临床表现】 1.潜伏期 本病潜伏期为 226 周，平均 7.4 周。血制 品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为 733 天，平均 19 天。 2.临床经过 临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临 床无黄疸型，常见单项 ALT 升高，长期持续不降或反 复波动，患者 ALT 和血清胆红素平均值较低，黄疸持 续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区 别。 丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。 据观察，约 40%50% 发展成为慢性肝炎，25% 发展 成为肝硬化，余为自限性经过。急性丙型肝炎发展成 慢性者多为无黄疸型，ALT 长期波动不降，血清抗- HCV 持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察 ALT 及抗-HCV 的变化。 虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的 发生。HAV、HBV、HCV、HDV 和 HEV 五种肝炎病毒 均可引起重型肝炎，但发生的背景和频率不同。欧美 统计资料表明，急性、亚急性重型肝炎的病因以： HBV 居多，日本则以 HCV 居多。推测其原因可能是日 本人群 HCV 感染率远高于欧美，其次是欧美的 HCV 基因型与日本的不同。我国尚无详尽资料，多数报道 以 HBV 居多，HCV 致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合 并 HCV 感染者居多。 3.病毒血症的模式 对输血后丙 型肝炎患者的随访研究表明，HCV 血症有如下几种模 式： (1)急性自限性肝炎伴暂时 性病毒血症。 (2)急性自限性肝炎伴持续 性病毒血症。 (3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈 HCV 无症状携带 者。 (4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。 丙肝病毒（HCV）感染( 35%) ：丙型肝炎是由丙肝病毒 （HCV）所引起。HCV 进入体内之后，引起病毒血症。血 浆中 HCV 浓度约为 100100000000/ml。病毒血症间断地 出现于整个病程。 详情 外界因素影响(30%) ：在外界因素的影响下，如饮酒，劳累， 长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的 病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润 为主。 详情 更多可能的病因： 生活密切接触传播(10%)、 母婴传播(5%) 肝硬化 (hepatic sclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或 多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织 学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔 组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形 成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功 能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期 常出现上消化道出血，肝性脑病、继发性感染等并发症。 引起肝硬化的病因很多，不同地区的主要病因也不相同， 欧美以酒精性肝硬化为主，我国以肝炎病毒性肝硬化多见， 其次为血吸虫病肝纤维化，酒精性肝硬化亦逐年增加，研 究证实，2 种病因先后或同时作用于肝脏，更易产生肝硬化， 如血吸虫病或长期大量饮酒者合并乙型病毒性肝炎等。 肝炎后肝硬化(posthepatitic cirrhosis)（20%）： 指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化，现已知肝炎病毒 有甲，乙，丙，丁，戊等类型，近年研究认为甲型肝炎及 戊型肝炎无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化，乙， 丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性肝炎和肝硬化。 酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)（15%）： 西方国家酒精性肝硬化发病率高，由酗酒引起，近年我 国酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有 所增高，据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比， 每天饮含酒精 80g 的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，持 续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎， 若持续大量饮酒达 15 年以上，75%可发生肝硬化。 寄生虫性肝硬化(parasitic cirrhosis)（15%）： 如血吸虫或肝吸虫等虫体在门脉系统寄居，虫卵随门脉 血流沉积于肝内，引起门静脉小分支栓塞，虫卵大于肝小 叶门静脉输入分支的直径，故栓塞在汇管区引起炎症，肉 芽肿和纤维组织增生，使汇管区扩大，破坏肝小叶界板， 累及小叶边缘的肝细胞，肝细胞再生结节不明显，可能与 虫卵堵塞门静脉小分支，肝细胞营养不足有关，因门静脉 受阻，门脉高压症明显，有显著的食管静脉曲张和脾大， 成虫引起细胞免疫反应和分泌毒素，是肝内肉芽肿形成的 原因，虫卵引起体液免疫反应，产生抗原-抗体复合物，可 能是肝内门脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因，寄 生虫性肝硬化在形态学上属再生结节不显著性肝硬化。 中毒性肝硬化(toxic cirrhosis) （10%）： 化学物质对肝脏的损害可分两类：一类是对肝脏的直接 毒物，如四氯化碳，甲氨蝶呤等;另一类是肝脏的间接毒物， 此类毒物与药量无关，对特异素质的病人先引起过敏反应， 然后引起肝脏损害，少数病人可引起肝硬化，如异烟酰， 异丙肼(iproniazid)，氟烷，其病变与肝炎后肝硬化相似， 四氯化碳为肝脏的直接毒物，对肝脏的损害与药量的大小 成正比关系，引起肝脏弥漫性的脂肪浸润和小叶中心坏死， 四氯化碳本身不是毒性物质，经过药物代谢酶的作用，如 P-450 微粒体酶系统，将四氯化碳去掉一个氯原子，而形成 三氯甲烷，即氯仿，则成为肝细胞内质网和微粒体的药物 代谢酶系统的剧毒(产生三氯甲基自由基和氯自由基)，引 起肝细胞生物膜的脂质过氧化及肝细胞损害，由于对肝细 胞内微细结构的破坏，药物代谢酶减少又降低了对四氯化 碳的代谢，从而减弱了对肝脏的继续损害，病人在恢复之 后，肝功能多能恢复正常，仅在反复或长期暴露在四氯化 碳中才偶有发生大结节性肝硬化。 动物试验反复给大鼠四氯化碳，使药物蓄积可引起肝硬 化。 氨甲喋呤是抗叶酸药物，临床常用以治疗白血病，淋巴 瘤，牛皮癣(银屑病)等，据报道可引起小结节性肝硬化。 胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)（15%）： 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)的原 因和发病机制尚不清楚，可能与自身免疫有关，继发性胆 汁性肝硬化是各种原因的胆管梗阻引起，包括结石，肿瘤， 良性狭窄及各种原因的外压和先天，后天的胆管闭塞，多 为良性疾病引起，因为恶性肿瘤多在病人发生肝硬化之前 死亡。 循环障碍(淤血)性肝硬化（10%）： 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭，缩窄性心 包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化， Budd-chiari 综合征是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血， 也发生与心源性完全相同的肝硬化。 营养不良性肝硬化(malnutritional cirrhosis)长期以 来认为营养不良可以引起肝硬化，但一直缺乏直接证据， 动物实验予缺少蛋白质，胆碱和维生素的饮食可以造成肝 硬化的改变，但病变是可逆的，且缺少肝硬化病人常有的 血管方面的继发性变化，有的作者观察了恶性营养不良 (Kwashiorkor)病人，发现他们的肝损害是脂肪肝，并不发 生肝硬化，仅儿童偶尔肝脏有弥漫性纤维增生，像似肝硬 化，当给以富有蛋白质的饮食后，病变可以逆转而肝脏恢 复正常，只在某些病例可有轻度纤维增生，所以至今营养 不良能否直接引起肝硬化还不能肯定，多数认为营养失调 降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力，如慢性特异性或非 特异性肠炎除引起消化，吸收和营养不良外，病原体在肠 内产生的毒素经门静脉入肝，肝脏不能将其清除，而导致 肝细胞变性坏死形成肝硬化，故此认为营养不良是产生肝 硬化的间接原因，又如小肠旁路手术后引起的肝硬化，有 人认为是由于营养不良，缺乏基本的氨基酸或维生素 E，饮 食中糖类和蛋白质不平衡和从食物中吸收多量有毒的肽以 及对肝有毒的石胆酸引起。 其他原因的肝硬化（5%）： (1)先天性酶缺乏：抗 1-胰蛋白酶缺乏症(。 (2)代谢障碍性肝硬化：肝豆状核变性 血色病(hemochromatosis)：为一罕见的代谢病，系常染 色体隐性遗传病，在基因失常的基础上有铁代谢紊乱以致 小肠吸收铁过多，铁质沉积于肝，胰，心，肾，脾，皮肤 等引起细胞破坏，纤维组织增生及脏器功能损害，表现皮 肤色素沉着，糖尿病和肝硬化。 (3)遗传性出血性毛细血管扩张症(hemorrhagic telangiectasia)：系常染色体显性遗传病，肝硬化为此症 的一部分，在肝脏的纤维隔中可见大量的扩张的薄壁毛细 血管。 胰腺囊性纤维化(pancreatic fibrocystic disease)为 全身性黏液分泌异常，可引起肝脏脂肪浸润，异常的黏液 阻塞胰管，也引起胆管阻塞，形成胆汁性肝硬化，此外尚 有先天梅毒也可引起肝硬化。 顽固性腹水或并发肝肾综合征时，其 RPF 和 GFR 均有中 至重度降低，虽然肾功能有严重障碍，但病理形态学却无 特殊改变。 肾血流量减少是产生 RPF 和 GFR 异常的病理生理基础， 肾血流量减少的机制可归纳为：有效循环血容量不足;肾血 管收缩;肾血流由皮质向髓质部分流等。 典型症状: 肝病面容（80%） 乏力（80%） 发绀（77%） 肝掌（75%） 难治性腹水（75%） 肝功能衰竭（75%） 在我国以 2050 岁的男性多见，青壮年的发病多与病 毒性肝炎(乙型，丙型)及某些寄生虫感染有关。 肝硬化的起病和过程一般较缓慢进行，也可能隐伏数年 之久(平均 25 年)，不少病人是在体格检查或因食管静脉 曲张突然呕血或因其他疾病进行剖腹手术时，甚或在尸解 时才被诊断。 1.一般症状 疲倦乏力为早期症状之一，此与肝病活动程度有关，产 生易疲劳乏力的原因与食欲不振摄入热量不足以及糖类， 蛋白质，脂肪等中间代谢障碍，热能产生不足有关， 2.消化道症状 常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状， 与肝功能障碍和门静脉高压，使胃肠道阻性充血而分泌与 吸收功能发生紊乱所致，晚期出现腹水或消化道出血。 (1)食管胃底静脉曲张，痔静脉曲张：均可引起大量出 血，其中食管静脉曲张破裂大出血多见，表现为呕吐大量 鲜红色血并有黑便，出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死 亡，大量出血时可排出血便，痔静脉出血为鲜血便，但较 少见。 (2)胃黏膜病变：常为肝硬化的并发症，由门脉高压引 起的称为门脉高压性胃病，门脉高压引起胃黏膜和黏膜下 血管(包括毛细血管，小动脉和小静脉)普遍扩张，扭曲， 形成动静脉短路和血管瘤，黏膜下静脉动脉化所致，内镜 下的特征性表现为充血性红斑，“马赛克征”或“蛇皮征” ，一般在弥漫性充血，水肿的基础上出现散在的红斑，中 央明显发红，周边渐淡，红白区对比显著，界限清楚，有 的呈明显的蜘蛛痣样改变，常可伴有散在的甚至弥漫性的 糜烂，出血或小的溃疡，可引起上消化道出血，其出血较 食管静脉曲张破裂出血缓和，可有呕咖啡色物和黑便。 (3)消化性溃疡：在肝硬化病人比正常人发病多，据报 道其发病率在临床尸解中分别为 18.6%和 17.7%，十二指肠 溃疡多于胃溃疡，其发病原理可能为： 食物中的组氨酸经脱羧后形成组胺，在肝脏内解毒， 肝硬化时解毒功能低下，侧支循环形成后存在于门静脉的 促胃液分泌的物质组胺，5-羟色胺均不经肝灭活直接入体 循环而使胃酸分泌增加。 门脉高压时，上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张， 淤血引起黏膜微循环障碍，代谢紊乱，黏膜细胞坏死，形 成糜烂，出血，严重时发生溃疡。 肝硬化时常伴有内毒素血症，肠道吸收内毒素经侧支 循环入体循环，加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道 出血。 肝肾综合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障。 感染作为应激因素而发生溃疡，急诊内镜检查报道肝 硬化病人上消化道出血由食管静脉曲张破裂引起者占 24%41%，而非静脉曲张破裂出血者占 45%76%。 (4)反流性食管炎：腹水病人由于腹压增高，引起胃液 反流入食管，侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管静脉破裂大 出血。 (5)腹泻：相当多见，多为大便不成形，由于肠壁水肿， 吸收不良(脂肪为主)，烟酸缺乏等。 (6)胆系感染，胆结石：肝硬化合并此症均高于非肝硬 化者，胆系感染多为慢性病毒性感染，胆结石的原因系由 于慢性溶血，巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙 结石。 3.营养不良的表现 消瘦，贫血，有各种维生素缺乏症，如夜盲，皮肤粗糙， 毛囊角化，舌光滑，口角炎，阴囊炎，脂溢性皮炎，指甲 苍白或呈匙状，多发性神经炎等。 4.血液系统表现 出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减 少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血， 女性常有月经过多，脾功能亢进时，对血细胞的生成产生 抑制作用及对血细胞的破坏增加，使红，白细胞和血小板 减少，贫血可因铁，叶酸和维生素 B12 缺乏引起，溶血性 贫血可因脾功能亢进引起，病情较轻，临床不易辨认，肝 炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增 多症，急粒白血病，慢粒白血症，慢性淋巴性白血症及 Evans 综合征)。 骨髓检查有助于各种贫血的鉴别，高球蛋白血症时可能 有浆细胞的增生，慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃，血色 病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素，罕见的病例可出现 有棘红细胞贫血。 5.呼吸系统表现 血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度 降低，氧分压下降，不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人 由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足，动脉低氧血症， 发绀，杵状指等症候群称为肝肺综合征，临床上主要表现 肝硬化伴发发绀，杵状指，发生机制主要是右向左分流所 致，肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，可使静脉 血未经气体交换而直接分流入肺静脉，病人出现明显的发 绀，低氧血症，而且吸氧难以纠正，本病可以用二维超声 心动图诊断，采用靛氰绿(ICG)为显影药，与生理盐水适当 搅拌可产生微气泡，当从外周静脉注入后，在正常人仅右 心显影，气泡不会出现于左心，当存在肺内动静脉分流， 则表现为左房延迟显影，99mTc-MAA 核素扫描对肺内分流的 诊断也有意义，因白蛋白聚合物平均直径为 2060m，注 射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现，当在肺外扫 描发现 99mTc-MAA 蓄积，则可以认为存在动静脉分流，另 外，肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的 关系，造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血 管容积的扩张;肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常;低 氧性肺血管收缩等，同时，门静脉至肺静脉的侧支血管形 成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度 降低的原因。 6.皮肤表现 可有黄疸，血胆红素多在 17.151.3mol/L 以下，可 能由于溶血引起，但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能 摄取或不能结合，排泌等所致，若肝细胞有炎症坏死，黄 疸加深，可达 68.485.5mol/L 以上，甚至达 342.0mol/L。 (1)胡萝卜素血症(carotinemia)：正常时肝细胞能将胡 萝卜素转为维生素 A，由于肝功能减退，在食用大量胡萝卜 素的水果或蔬菜时，出现胡萝卜素血症，皮肤，手掌，足 心呈黄色。 (2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形状是中央隆起 35mm，周 围直径 23mm，称体部，该部体温较周围高 3;周围呈血 管网，称为爪，每个爪的分支如放大 20 倍，可以看出有 67 个小分支，蜘蛛痣大小不等，多种多样，初发者可仅 1mm 大小，特点是鲜红色，血流方向为自中央流向四周，用 大头针尖压体部，周围血管网即消失，较大的蜘蛛痣中央 可有搏动，望诊，触诊均能证实。 蜘蛛痣的好发部位是面，颈，手各部，其次为胸，臂， 背等处，极少见于口唇，耳，甲床，黏膜;脐以下更少见， 原因尚不清楚，蜘蛛痣在正常女性可以发生，但如大而典 型则多为肝病引起，男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断 意义。 (3)肝掌：一般在大小鱼际，该处皮肤发红，重者各指 尖端甚至掌心部均发红，因这些部位动，静脉吻合支比较 集中，同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。 (4)毛细血管扩张：原理同蜘蛛痣，多发生于面部及下 肢，呈细分支状，色鲜红。 (5)指甲：可有白色横纹(Muehrcke line)，Terry 曾描 述肝硬化的白指甲。 (6)肝病面容：面色多黝黑污秽样无光泽，可能由于继 发性肾上腺皮质功能减退，或肝脏不能代谢黑色素细胞刺 激素所致，除面部外，手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素 沉着。 7.内分泌系统 女性月经紊乱，男性性欲减退，阳痿，睾丸萎缩及男乳 女化。 8.糖代谢 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高，肝功能损害严重 时还可出现低血糖，进食可缓解。 9.电解质代谢 (1)低钾：是肝硬化常见的现象，醛固酮增多，易引起 排钾，利尿药的应用，常造成电解质紊乱而产生低血钾， 若有呕吐，腹泻可致大量失钾，肾小管回吸收钾的功能较 差，而回吸收钠的能力较强，有碱中毒时，已处于严重缺 钾状态，肾小管仍可排除大量钾，使细胞内外的 pH 梯度增 加，细胞内的 K 与细胞外的 H 交换，使细胞内的 pH 降低， 易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。 (2)低钠：水肿和腹水可引起稀释性低钠血症;利尿药的 应用可引起缺钠性低钠血症，是肝硬化常见的现象。 10.肝脾情况 肝硬化时肝脾的大小，硬度和平滑度，随病情的早晚而 不同，肝脏性质与肝内脂肪浸润多少，肝细胞再生与结缔 组织增生和收缩的程度有关，早期肝大，表面光滑，中等 硬度，肋下 13cm，晚期缩小，坚硬，表面结节状不平， 边锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛， 如有炎症存在可有压痛，大部分病人有脾大，可在肋下触 及，一般 2cm 以上，晚期可肿大平脐，有时为巨脾，无压 痛，表面光滑，若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。 11.腹水 腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现， 在出现腹水前，常有腹胀，其后腹水逐渐出现，短期出现 较多量腹水者常有诱因可寻，如上消化道出血，感染，门 静脉血栓，外科手术等等。 12.胸腔积液 腹水病人伴胸腔积液者不少见，约 5%10%，多为右侧， 双侧者较少，单纯左侧胸腔积液者少见，胸腔积液发生的 原因，可能有低蛋白血症;奇静脉半奇静脉开放，压力增高;肝 淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张，淤积，破裂，使淋巴液 外溢;腹腔压力增高，膈肌腱索变薄形成孔道，则腹水流入 胸腔，但因肝硬化时抵抗力下降，应警惕结核性感染导致 的胸膜炎。 13.神经精神症状 如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发 生。 根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失 代偿期。 肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型， 亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外)，肝脏再生能力很强， 有较大的代偿能力，也往往有一个相当长的代偿期，如及 时发现代偿期的肝硬化，控制病程的进展，有可能使病人 长期处于代偿阶段。 (1)代偿期(早期或隐性期)：临床无明显表现，甚至无 任何不适，如常人，在健康检查或因其他疾病行剖腹手术 时偶被发现，或因突然消化道出血以及腹腔检查，死后尸 解被发现，此期可有不甚明显的食欲不振，恶心，腹胀， 大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛，消瘦，乏力 等一般症状，体格检查可发现蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，且 质较硬，一般无压痛，肝功检查可在正常范围内或仅有轻 度异常，多见于小结节性肝硬化，进展缓慢，最后进入失 代偿期出现呕血或腹水等并发症。 (2)失代偿期(晚期)：表现肝硬化的各种症状及体征， 常有各种并发症出现，如腹水，呕血，黄疸，肝性脑病等， 肝功能检查呈现明显异常，多见于大结节性肝硬化，病变 持续进展，而因肝功能衰竭告终。 肝硬化治疗前的注意事项 1、血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入，以免 发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。 2、饮食方面应提供足够的营养，食物要多样化，供给含 氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食， 要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。 3、注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变，并及 时和医生取得联系。 4、每日测量腹围和测定尿量，腹部肥胖可是自我鉴别脂 肪肝的一大方法。 就早期肝硬化如何预防的问题，定期的检查是预防早期 肝硬化的重要措施，从而早期干预。 西医治疗方法 肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根 治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和 保持劳动力。 1.代偿期 肝硬化诊断确定后，注意劳逸结合，合理治疗及饮食， 应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜，严 禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。 定期随访。 2.失代偿期 一般病情较重，需休息或住院治疗。 (1)饮食：以易消化，富营养的饮食为宜，适当高蛋白， 按 1.01.5g/(kg?d)，适当的高糖、低脂，脂肪约相当于 热量的 1/3 左右，总热量每天 800010000J 左右。有肝性 脑病时，应限制蛋白，每天 0.51.0g/(kg?d)。防止食管 静脉曲张破裂出血，应免用刺激性及硬的食物。有腹水及 水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持，以 24h 的排尿 量和不显性消耗量为准，或每天在 1500ml 以下为宜。 (2)补充维生素：肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补 充维生素 B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D 及 K 等。 (3)有慢性肝炎活动时，应控制肝炎，必要时抗病毒及免 疫调正治疗，如干扰素，阿糖腺苷等，必要时应用强地松 等治疗。 (4)抗肝纤维化药物：抗纤维化药物在动物实验中可阻止 肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。 泼尼松(强的松)在肝硬化前期(肝纤维化时)有效，可以 促进蛋白合成和胶原吸收，肝硬化晚期则无效。 铃兰氨酸(脯氨酸类似物 Cis-4-crminoproline;L- azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置换前胶原的羟脯氨 酸，影响胶原的合成和分泌，从而使胶原生成减少。 秋水仙碱(colchicine)Kershenobich 报道，12mg/d， 每周用药 5 天，疗程 14.5 个月，经连续肝穿刺观察，可见 纤维化显著减少。肝功能改善，腹水、水肿消失脾脏缩小 (23 例中有 6 例)。 青霉胺(D-青霉胺)是含巯基化合物，与铜络合，抑制含 铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即单胺氧化酶)切断 胶原形成过程的前胶原的共价交联，使胶原纤维的形成受 阻。激活胶原酶，促进胶原分解及吸收。每天 800mg。 葫芦素 B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用， 机制尚不明。 山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有对单胺 氧化酶的抑制作用。 丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年，有的活 血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。 (5)保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物： 常用有葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除肝脏毒素作用。 每次 0.10.2g，口服 3 次/d。或肌内注射、静脉点滴。水 飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种肝脏毒物作用， 每次 2 片，3 次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同 化药等促进肝细胞再生。近年研究证明促肝细胞生长素、 前列腺素 E2、硫醇类(谷胱甘肽，半胱氨酸)、维生素 E 等 均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用。丹参也可改善肝 缺氧，降低变性坏死，改善微循环，促肝糖原及三磷腺苷 合成，可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。 3.合并症的治疗 (1)腹水的治疗： 限制钠和水的摄入：采用低盐饮食，肝硬化腹水病人 对钠、水常不耐受，摄入 1g 钠可潴水 200ml。因此严格限 盐对消腹水有利。每天摄入氯化钠不超过 2g 为宜。一般腹 水病人每天水的摄入应不超过 1000ml。稀释性低钠血症者 液量更应限制在 500ml 以内。 利尿药：可用各种利 尿药。单独使用或联合应用。可根据利尿原理选择 23 种 联合药物应用。 常用的利尿药有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，口服或肌注或 缓慢静注。也可用利尿酸钠 50mg 与 5%葡萄糖 2040ml 静 脉滴注。 螺内酯(安体舒通)系抗醛固酮制药，60100mg/d 不引 起低钾，是比较合乎生理的利尿药。故有人主张为首选药 物。利尿效果不明显时可合用排钾利尿药。 据研究，每天腹膜吸收腹水的量最多为 900ml。所以不 应急于大量利尿，利尿过多能消除水肿，但易使血容量减 低。应用利尿药时，要经常监测电解质的变化。防止低钾 等水电酸碱失衡及肝肾综合征的发生。 输入白蛋白或右旋糖酐、代血浆等纠正有效循环量不 足。人血白蛋白每天可用 1020g，用 5%葡萄糖稀释后静 脉滴注或静脉注入。也可输血浆或全血，可提高血浆胶体 渗透压，增加循环血容量，加强利尿作用，减少腹水。但 一次用量不宜过大，滴速要慢，因在门静脉压升高的状况 下，快速扩容，可引起门静脉压升高而诱发食管曲张静脉 破裂出血。 放腹水：腹水严重时可适量放腹水;或自身腹水回输。 放腹水可减轻腹内压力和门脉压，改善肾血流量，可起利 尿作用。但不持久。且易丢失蛋白及电解质，加重低蛋白 血症和导致电解质紊乱。对严重病人，还可诱发肝性脑病。 已有多种腹水浓缩的方法将自身腹水浓缩后回输。治疗难 治性腹水较为有效，但不持久。浓缩腹水回输，可以纠正 有效循环血容量的不足及电解质紊乱、补充蛋白质、改善 肾血流，恢复对利尿药的作用。病人尿量迅速增加，短期 内腹水减少或消失。常用方法是按无菌步骤，抽取腹水 6000ml，用腹水超滤机或人工肾透析浓缩，除去 50%水分后， 再给病人回输入静脉，一次量 10003000ml，以每小时 300400ml 的速度回输。每天输入量可按病人尿量加 2L 计 算。经 14 次治疗后，约 3/4 病例腹水消失。其疗效机制 迄今意见尚未统一。腹水回输后尿量、尿钠排除增加，血 压心率无变化，血清、腹水中电解质保持平衡。内生肌酐 清除率，肾钠滤过量均显著增加，肾小管钠排泄率也增加。 是与前列腺素(PGs)心房利钠多肽(ANP)以及肾素-血管紧张 素-醛固酮系统的变化密切相关。腹水回输后可使血浆心钠 素(ANP)增加，尿中 PGs 的代谢产物 6-酮-前列腺素 F1 的排 泌量显著增加。同时血浆中肾素，血管紧张素，醛固酮 等浓度均降低。 副作用常见中度发热，肺水肿，消化道出血。个别病例 诱发肝性脑病。 禁忌证：近期上消化道出血，严重凝血障碍，感染性腹 水或癌性腹水。 腹腔-颈内静脉分流术：采用单向阀门的硅胶管(Le- Veen 管)，一端固定在腹腔内，另端固定在颈内静脉。腹水 由导管侧孔吸入后引流入颈内静脉，因导管有单向阀门， 故颈内静脉血流不会倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿 量增加，全身状况逐步改善。手术较简单易行。副作用可 有急性肺水肿，弥漫性血管内凝血，上消化道出血和全身 性感染等症。肝性脑病、腹腔感染和心肺功能不全时禁忌。 (2)食管或胃底静脉曲张破裂出血的治疗：食管胃底静脉 曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，病死率高，应 积极抢救。 卧床休息，禁食，密切监测血压及脉搏。烦躁不安者 可予安定，禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止 2448h 后方可逐渐进食。注意出入量，保持水电解质平衡。 三腔管压迫止血，是较有效的急救止血法(参见门脉高 压)。 降低门脉压药物治疗： A. 特利加压素(可利新)系新型血管升压素，使血管平滑 肌收缩，一次静脉注射 2mg 可维持 10h，止血率达 70%，较 垂体后叶素 0.4U/min 静脉滴注效果好。 B.生长抑素使内脏血管收缩，降低门静脉压力，不影响 全身及心血管系统，用于治疗食管静脉曲张出血或胃出血。 静脉注射 50g，然后以 250500g/h 静脉滴注，48h 止 血率 53%68%。此药半衰期短，注射 2min 即被灭活。 C.垂体后叶素静脉滴注，能直接收缩内脏血管床的小动 脉和毛细血管前括约肌，增加毛细血管前/后阻力比值，使 内脏血流量下降 60%，从而降低门静脉血流;收缩肝动脉， 使肝动脉血流下降，肝窦内压力暂时下降，使门脉压降低; 减少胃左静脉和食管胃底静脉曲张的血液灌注，直接降低 曲张静脉壁的张力和压力，使门脉血流减少和门静脉压下 降，控制急性大出血的有效率为 60%90%。静脉点滴每分 钟 0.20.4 单位持续到血止 24h 后减量维持 13 天。为 减少此药非选择性的收缩全身小动脉的副作用，可合用舒 血管药物，减少心肌缺血。 D.垂体后叶素与扩血管药合用：近年国内不少报告应用 异丙肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油，能使血压高、心输出 量减少者恢复正常。还可能通过减低肝窦前阻力或降低动 脉压，而使门体侧支循环开放，进一步降低门脉血流量而 降低门脉压力。肝硬化病人含服硝酸甘油，3min 内曲张静 脉压力明显下降，同时肝静脉楔状压梯度下降。也有报道 用硝酸异山梨酯(消心痛)后心脏指数和平均动脉压均下降， 门静脉压也下降。故食管静脉曲张破裂出血时，同时用硝 酸甘油和垂体后叶素，比单用垂体后叶素好。且减少垂体 后叶素的副作用。一般用法，垂体后叶素 0.4U/min 持续静 点 20min 时，加用扩血管药;硝普钠 1g/(kg?min)静滴;硝 酸甘油 0.4mg/次，每 1530 分钟静注 1 次;异丙肾上腺素 (异丙肾)0.002mg/ml，每小时 50ml 静滴。 E.垂体后叶素与酚妥拉明治疗：酚妥拉明 510mg 加入 50%葡萄糖 2040ml 静脉注射后，用 1020mg 加入 5%葡萄 糖液 250500ml 内静脉滴注，每分钟 2030 滴，每天 2030mg 或隔天一次，视病情而定。垂体后叶素 1020U 加入 5%葡萄糖液 20ml 静脉注射后，1020U 加入葡萄糖液 中静脉滴注 0.20.4U/min。定时测血压，脉搏，心电图， 每 12 小时抽胃液 1 次观察出血情况。止血效果 90%，优 于单用垂体后叶素，不降低肝血流量，故肝脏缺氧不重， 不易引起肝功能衰竭或诱发冠心病，心律失常、心肌梗死 等，可较长时间用药。 F.其他药物： a. 酚苄明(苯氧苄胺)和哌唑嗪(parazosin)系受体阻滞 药，可选择性阻断肝内静脉的受体。有报告用普萘洛尔(心 得安)和哌唑嗪治疗肝硬化门脉高压时，对体循环血流动力 学影响很小。 b.有报告应用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃复安)使食管 下段括约肌收缩而减少食管静脉曲张破裂出血。 c.钙阻滞药硝苯地平(硝苯吡啶)降低门静脉压力止血也 有报道。 d.去甲肾上腺素局部应用可使胃肠道局部血管收缩，减 少血流而止血。 e.云南白药、三七粉口服或胃管注入均可。 f.维生素 K1 1020mg 静脉注射或酚磺乙胺(止血敏)、 氨基己酸(6-氨基己酸)止血辅助药也可应用。 内镜下治疗： A.食管静脉曲张的硬化疗法：作为食管静脉曲张破裂出 血的止血方法效果较传统方法为优。对肝功能欠佳、有黄 疸、腹水者也可应用。术前应纠正血容量不足。在急性大 出血时，有时硬化治疗在技术上困难较大，可先用气囊压 迫及药物止血后再行硬化治疗。但是，如果有严重的出血 倾向、全身状况极差以及病人不能配合时应列为禁忌。常 用的硬化药有：5%乙醇胺油酸酯、鱼肝油酸钠、乙氧硬化 醇、十四羟基硫酸钠、无水酒精等。硬化药的注射方法分 为血管内、血管周围以及两者兼而用之 3 种。血管内法是 将硬化药直接注射于曲张的静脉内，使之在血管内形成血 栓，闭塞血管而控制止血。其紧急止血或闭塞血管的效果 最好。注射药量以 1%乙氧硬化醇为例，每条静脉血管内注 射 26ml 不等。血管周围注射尽可能靠近曲张静脉，一般 每点注射 1ml，硬化药注射于黏膜及黏膜下层。采用血管内 及血管间联合注射法是先将硬化药