妇科手术操作常规

目录 第一节 妇科腹部手术常规 第二节 妇科阴道手术常规 第三节 宫腔镜治疗常规 第四节 腹腔镜治疗常规 第五节 子宫动脉栓塞术常规 2 妇科手术操作常规 第一节 妇科腹部手术常规 一、术前准备 1血液： 1）血常规：超过一周者应复查。 2）血小板。 3）出凝血时间。 4）血型。 5）肝功能。 6）肝炎分型。 7）肾功能+离子。 8）梅毒+艾滋病毒抗体。 （如 USR+HIV-Ab） 2尿常规 超过一周者应复查。 3胸片 心电图、腹部 B 超（肝、胆、脾、胰、肾） 、妇科 B 超，必要时 CT、MRI 检查。 4疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。 5已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。 6疑卵巢恶性肿瘤者查 CA-125，肿瘤系列（AFP 、CEA、CA19-9、SF 等） 。 7宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查 HPV、阴道镜检。 8子宫内膜疾病行分段诊刮。 9必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。 10有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有 其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。 11术前作好输血申请、签字手续。 12除急诊外，血色素在 90g/L 以下者，术前积极纠正贫血。 13术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术 可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。 14做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。 15手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。 16入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。 17需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1 次/日，共 3 次，如有阴道出血，每日消 毒 2 次。需准备肠道者，术前 3 天口服氟哌酸、甲硝唑。 18手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。 19手术前一天，顿服甘露醇 250ml（体弱、危重病人不用） ，手术当天晨用 2%肥皂水灌 肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外） 。 20手术前晚 21:00 安定 5mg 口服。 21手术前晚 22:00 以后禁食。 22手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用 1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。 23如发现患者体温升高，达 37.5以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。 二、手术后处理 1体位：术后病人的体位依手术和麻药的种类和患者情况决定。 1）硬膜外麻，平卧 6 小时，全麻去枕平卧 6 小时，腰麻平卧 12 小时。 2）当患者清醒时，应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。 3 2饮食： 1）禁食 6 小时后根据情况给予流质饮食。 2）待排气后改为半流质，以后根据情况改为普食。 3测血压、脉博，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。 1 次/15 分钟4 次 1 次/半小时4 次 1 次/1 小时2 次 1 次/4 小时2 次 根据病情可延长监测时间。 4尿管留置时间 附件切除 24 小时 全子宫切除 4872 小时 阴式子宫全切 35 天 广泛性子宫全切术 714 天 广泛性手术拔除导尿管后 24h，应在排尿后作残余尿测定，如超过 100ml，则仍需继续留 置尿尿管，一周后再测残余尿，直至残余尿量少于 100ml 为止。 5术后 2 日应补液约 2000ml3000ml，包括含盐水成分液体 500ml，特殊病例，如用胃 肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。 6术后根据情况选用抗生素等药物治疗。 7止痛剂：常用杜冷丁 100mg，或杜冷丁 50mg 加氟哌啶 2.5mg，im 。 8手术后下午应注意敷料有无渗出的血迹，必要时更换。 9术后第 3 日查血、尿常规， ，酌情查离子系列等，并注意有无并发症。 10有引流管者每日更换一次，广泛性手术后引流管一般 4872 小时拔出。 11留置尿管者7 天者，每 3 日查尿常规 1 次，第 7 天更换尿管，每 7 日尿培养，每日 碘伏清洁外阴 2 次，同时用氯霉素眼药水点滴尿道口。 12一般子宫全切术者，碘伏消毒外阴消毒 2 次/日，共 3 天。 13阴道填塞纱布者，应遵医嘱，一般在术后 24 小时内取出，最迟不超过 48 小时。 14切口处理 （1）外阴部丝线缝合，一般术后第 5 天拆线。 （2）腹部伤口拆线，一般手术后第七天拆线，切除原手术疤痕者，延迟 1 天拆线，张力缝 线则在术后 1012 天拆线。贫血者，营养不良，年老体弱者可推迟拆线。 第二节 妇科阴道手术常规 一、术前准备 1入院常规检验同腹部手术。 260 岁以上的老年患者增加血糖、血脂测定。 3已婚妇女常规检查白带及阴道清洁度。 4常规行宫颈刮片细胞学检查，老年妇女须加作宫颈管刮片检查，癌症可疑者作宫颈活检。 5贫血患者术前须纠正血色素升至 90g/L 以上。 6术前阴道准备 （1）术前 35 天，每日坐浴 12 次（有阴道出血者除外） ，清洁液可用 1/5000pp 粉水， 呋喃西林溶液或 1来苏儿溶液，必要时雷夫诺尔纱布阴道填塞，子宫全切者，术前 3 日 用碘伏消毒阴道，每日一次。 4 （2）凡白带清洁度在以上和查到滴虫、霉菌或细菌性阴道病患者均须每日擦洗阴道一 次，并根据病原体选用阴道栓治疗至白带复查阴性后方可手术。 （3）术前晚和术前 2 小时各行阴道消毒一次。 7肠道准备 （1）凡作尿瘘、粪瘘修补术，会阴陈旧裂伤修补术和人工阴道手术者均须作术前肠道 准备。 （2）术前 3 日进食无渣半流质。 （3）术前 3 日服氟哌酸、灭滴灵等肠道消炎药物。 （4）术前清洁灌肠，包括手术前晚用肥皂水灌肠 2 次，手术前 3 小时再用肥皂水灌肠若干 次至肠内容物排尽为止。 8术前一日准备会阴部皮肤，请麻醉科会诊，作普鲁卡因皮试以及备血等与腹部手术相同。 9送手术室前免插导尿管，免涂 1%龙胆紫。 二、术后处理 1卧位：一般采用平卧位。 2测血压：根据手术大小和麻醉种类而定，一般在全麻及硬膜外麻醉和阴道大手术的患者 测血压次数同腹部手术后，局麻和骶麻手术后可酌情减少次数。 3注意阴道出血及外阴敷料有否渗血。 4阴道内填纱布者一般 24 小时后取出，最迟不超过 48 小时。 5术后饮食，一般阴式手术同腹部术后相同，会阴陈旧裂伤或粪瘘修补术后患者须服 流食，三日后改无渣半流质，术后五日后普通饮食。 6术后留置导尿管按手术种类不同而定，一般留置 23 天，阴道大手术如外阴癌根治术 和人工阴道术后须留置 7 天，尿瘘修补术后留置 714 天。 7保持外阴清洁，每日用碘伏擦拭阴道口，尿道口和会阴创口 2 次，并更换消毒敷料，每 日更换尿袋一次。用氯霉素眼药水滴尿道口数滴，每日 2 次。 8术后下床时间，除阴道大手术后须卧床一周外，一般鼓励早期起床活动。 9术后药物治疗，补液和止痛剂应用同腹部手术后，选用广谱抗菌素预防感染。 10外阴部丝线一般在术后 5 天拆除。 第三节 宫腔镜治疗常规 一、适应证 1子宫内膜息肉。 2子宫粘膜下肌瘤 45cm。 3久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 4宫腔粘连分离。 5子宫纵隔切除。 6子宫内异物取出。 二、禁忌证 1绝对禁忌证 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2相对禁忌证 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。 （3）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 5 （4）痛经，同时子宫10 周，高度怀疑子宫腺肌症者。 （5）对本术旨在解除症状，而非根治措施，无良好心理承受力者。 三、术前准备 1详细询问病史 （1）年龄 内膜切除选择对象大多为40 岁患者，较年轻患者应先行激素治疗。 （2）产次 生育情况，未产妇需术前扩张宫颈，成功的内膜切除术可致无月经和不育。 （3）术前出血情况及既往子宫手术史。 2全身体检 （1）血压、脉搏及全身体检。 （2）妇科检查 子宫、卵巢情况，宫腔12cm 手术困难。 （3）宫颈刮片细胞学检查，阴道滴虫、霉菌及清洁度检查。 （4）妇科 B 超 全面了解子宫体大小，内膜宫腔线回声情况。 （5）血常规、凝血系列、尿常规、肝、肾功能、肝炎分型、梅毒+艾滋病抗体。 （6）心电图、胸透，必要的内科病检查。 （7）宫腔镜检，提供有关子宫大小、形态、宫腔形态、有无息肉及粘膜下肌瘤。内突及变 形等准确信息，估计手术的可能性和难易度，并可定位活检。 （8）子宫内膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。 3手术时间选择 以月经净后一周为宜。 4手术前晚可用扩张棒或海藻棒扩张宫颈。 5手术日早晨禁食，不排尿，以便于术中 B 超监视。 6操作者的准备，预先对手术中所使用的主要部件及其功能进行检查，切割环应有一定数 量的储备。 7麻醉选择 脊椎麻醉或静脉麻醉。 四、术前子宫内膜药物预处理 B 超测定内膜厚 3mm 以下为合适，常用药物有： 1达那唑 200mg，24 次/d P.O.，412 周。 2内美通 2.5mg，2 次/W P.O.，412 周。 3GnRH-a （1）曲普瑞林 3.75mg，1 次 /28 天 im，用 13 次。 （2）戈舍瑞林 3.6mg，皮内埋置。 4也可用术前负压吸宫术以减少内膜厚度。 五、术后监护处理 1术后第一日静滴抗生素预防感染。 2观察体温、脉搏、心率、血压，如术时所用的灌流液温度过低，术后病人会出现体温下 降及寒战，应采取保温措施。 3出血：给宫缩素，和止血三联。术中放置球囊导尿管者，术后 46h 取出。有急性活动 性出血者，必要时再次宫腔镜下电凝止血。 4饮食 禁食 6 小时。 5低钠血症的治疗： （1）轻度：用生理盐水或 5%葡萄糖盐水。 （2）中重度：一般常用 3%或 5%的氯化钠溶液。 计算公式： 所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52%公斤体重 （3）补高渗盐水时需注意 6 开始先给总量的 1/3 或 1/2，然后根据检测值调整。 忌大量补液，然后再补钠。 输液局部用热毛巾湿敷，预防血栓性静脉炎。 6低血钾的治疗，发生水中毒，使用利尿剂时有低钾情况时需及时纠正。 7术后排液约 46 周，如有异常者，可对症治疗。 第四节 腹腔镜治疗常规 一、适应证 1输卵管妊娠。 2输卵管系膜囊肿。 3输卵管因素的不孕症，行分离粘连整形、输卵管造口术。 4卵巢良性肿瘤。 5多囊卵巢打孔术。 6子宫肌瘤，行剔出术或子宫全切术。 7盆腔子宫内膜异位症。 8盆腔脓肿，行引流术。 9输卵管结扎术。 二、禁忌证 1严重心肺功能不全。 2盆腔肿块过大，超过脐水平者。 3凝血系统功能障碍。 4膈疝、脐疝。 5腹腔内广泛粘连。 6弥漫性腹腔炎或腹腔大出血。 7急性盆腔炎。 三、术前准备 1详细采集病史，准确掌握手术性腹腔镜指征。 2术前检查，同一般妇科腹部手术，但对病人应进行腹腔镜手术前的心理指导，使其了解 其优越性及局限性，取得可能由腹腔镜转为立即行开腹手术的允诺。 3肠道、阴道准备，同妇科腹部手术。 4腹部皮肤准备，尤应注意脐忆的清洁。 5术前一日晚饭后禁食。 6术前晚及次日晨灌肠。 7体位：术时取头低臀高位的膀胱截石位，放置举宫器（无性生活者不用举宫器） 。 8麻醉：全麻。 四、术后常规 1监测血压、脉搏、呼吸。 26 小时后进半流质，24 小时后拔尿管。 3术后上腹不适及肩痛，给予头低臀高体位，注意术后应尽量放尽腹腔余气。 4术后给予适量抗生素预防感染。 第五节 子宫动脉栓塞术常规 1适应证： （1）子宫肌瘤 年龄50 岁，要求保留子宫者。 （2）子宫腺肌症 年龄50 岁，要求保留子宫者。 （3）宫颈妊娠 可耐受子宫动脉栓塞时。 7 （4）产后大出血，除软产道裂伤，并可耐受子宫动脉栓塞时。 （5）无其它手术禁忌证，如穿刺部位感染等。 （6）对于希望保留生育能力的患者，除非急诊止血需要，一般不宜首选动脉栓塞。 （7）自愿接受 UAE 治疗。 2子宫肌瘤选择标准： （1）单发肌瘤直径在 4cm 以上，或多发肌瘤，最大直径在 4cm 以上者。 （2）浆膜下肌瘤不在选择范围。 3禁忌证： （1）存在血管造影检查的禁忌证，包括心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常。 （2）妇科急、慢性炎症，未能得到控制者。 （3）经碘过敏试验阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。 （4）其他相对禁忌证，包括绝经后（存在出血症状者例外） ，严重动脉硬化及高龄患者。 一般情况，子宫肌瘤在绝经后肿块可自行缩小，部分症状可消失，严重动脉硬化及高龄患 者盆腔动脉迂曲明显，插管难度大，难以彻底栓塞肿瘤血管。 4术前准备： （1）化验、血常规、尿常规、血凝系列、肝炎分型、肝肾功能、梅毒及艾滋病初筛。 （2）心电图、胸片。 （3）碘过敏试验。 （4）记录月经周期、月经量、持续时间。 （5）妇科检查 除外妊娠及盆腔其它疾病，对以出血症状为主者，应在治疗前 3 个月内行 子宫内膜活检，除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。 （6）术前常规行超声波检查，测量子宫及肌瘤的大小（包括纵径、横径、前后径） ，便于 与术后比较。有条件者行 MRI 检查。 （7）除外各重要生命器官的严重疾病，评价能否耐受栓塞。 （8）栓