卒中危险因素筛查与脑血流动力学评估ppt课件

卒中危险因素筛查与 脑血流动力学评估 （超声部分） 1 前言 脑血管病超声筛查重点首先是建立在对脑血管 病的发病机制的分析，其次是对该发病机制的归因 分析，即危险因素分析；最终分析各种病因，可以 是单病因，也可以是多中病因的叠加。例如非瓣膜 性房颤脑卒中的病例，房颤是主要病因，脑动脉粥 样硬化也是重要的病因。 脑血管病的发病机制的分析，即重点分析脑动 脉结构与脑血流动力学在脑血管病发病机制中的权 重。 2 内容提要 o卒中筛查的三个靶向 p病因筛查与脑血流动力学评估 p危险因素筛查与脑血流动力学评估 p发病机制筛查与脑血流动力学评估 o 脑血流动力学评估的基础与方法 o 超声方法的脑血流动力学评估 3 o卒中筛查的三个靶向 4 卒中筛查的三个靶向 卒中病因筛查 卒中危险因素筛查 卒中发病机制筛查 5 p 卒中病因筛查 v缺血性卒中 脑梗死 动脉粥样硬化 大动脉、小动脉、微小动脉 心房纤颤（非瓣膜性房颤） 房间隔缺损（导致的反常性栓塞） 6 v 缺血性卒中 脑梗死的超声检 查 颅内外动脉粥样硬化 v颈动脉彩超 vTCD 心房纤颤 v心脏彩超、颈动脉彩超、 TCD PFO v心脏彩超、经食道超声、 TCD 7 动脉粥样硬化 p颅内外动脉粥样硬化的超声检测 v颈动脉彩超 CIMT、斑块、管腔大小 vTCD 一侧颈动脉狭窄的频谱分析 颅内动脉狭窄的程度评估 颈动脉传递指数的检测 侧支循环开放的检测 8 心房纤颤 p心脏彩超 vLVEF（快频段检测） p颈动脉彩超 v心房纤颤病人有 30%伴有颅内大动脉狭 窄 pTCD v心房纤颤病人有 30%伴有颅内大动脉狭 窄 v快频段监测 9 卵圆孔未闭 （ Patent foramen oval ,PFO） PFO 患者发生不明原因脑缺血事件的几 率显著高于无 PFO者。美国卒中统计每年缺血 性卒中为 70万人 ，病源不明的卒中占卒中的 10% 40%，已证明原因不明的卒中是 PFO 引起，美国每年 3万 10万 卒中患者是 PFO 引起，推算中国每年至少应有 15万 50万卒 中患者是 PFO引起。 p诊断方法： vTCD发泡试验 v经胸超声 (TTE) v经食道超声 (TEE) u 新的学说： 动脉血内 5-HT溶度异常升高 10 p 卒中危险因素筛查 高血压 糖尿病 胆固醇 吸烟 其他 年龄 性别 种族 v 不可控因素不可控因素 v 可控因素可控因素 其中筛查关注频数最高的是：年龄、 高血压、糖尿病、心房纤颤、胆固醇代 谢异常。 11 高血压病人超声筛查 v颈动脉彩超 65岁， CIMT、颈动脉斑块 65岁， CIMT、颈动脉斑块 vTCD 颅内动脉狭窄的筛查 颈动脉弹性传递指数（ CETI）的改变 脑血管灌注储备 （ Cerebral circulation reserve， CCR） 栓子检测 u血压升高的类型 与超声筛查的关联性 12 糖尿病病人的超声筛查 v颈动脉彩超 65岁， CIMT、颈动脉斑块 65岁， CIMT、颈动脉斑块 vTCD 颅内动脉狭窄的筛查 颈动脉弹性传递指数（ CETI）的改变 CCR 栓子检测 u血糖升高的类型 与超声筛查的关联性 13 心房纤颤病人的超声筛查 v心脏彩超 LVEF，快频段的 LVEF v颈动脉彩超 CIMT、颈动脉斑块 vTCD 血管充盈比值（血流灌注比值）检测 栓子检测 14 p 发病机制筛查 v发病机制主要有 2个学说： v栓子学说 v低灌注学说 v超声筛查无论对栓子或是低灌注学说都 是至关重要的 vTCD的栓子检测、血流动力学分析、 CCR 、 颈动脉弹性传递指数（ CETI） v颈动脉彩超、心脏彩超对低灌注的评估 15 1.栓子学说 动脉粥样硬化导致的血栓栓塞 v脉粥样硬化狭窄：动脉到动脉的栓塞 v栓子至低灌注区时的栓子清除障碍 心源性栓子 v心源性栓子到动脉的栓塞 vPFO 16 栓子的性质、位置和治疗靶点 栓子学说中应注意的问题 固醇类栓子 血栓与栓子 气体栓子 1.降 LDL-C的他汀治疗 2.抗血小板聚集治疗 3.抗凝治疗 4.溶栓治疗（急性期） 发病机制发病机制 : 狭窄远端低灌注区血栓形成狭窄远端低灌注区血栓形成 动脉狭窄处的栓子形成与危害 17 2.低灌注学说 动脉粥样硬化导致的低灌注 v颅内外大动脉粥样硬化弹性势能减低 v颅内外大动脉粥样硬化狭窄 心源性低灌注 v心房纤颤 v心肌病等 p注意低灌注的原位血栓（灌注区内血栓 形成） 心肌收缩力不足 18 o 脑血流动力学评估 基础与方法 19 v血流动力学基础 脑血管的减压系统 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 II.脑血流动力学评估 20 脑动脉血液流动的力学基础 p 脑血流的动能与势能的来源与匹配 p 支动脉和微小动脉内的血液流动 p 脑动脉的解剖学基础相适应的脑血流动力 学 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110621 脑血管的大体标本 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110622 脑血流动能与势能的来源与匹配 动脉系统内的血液流动 动力源 ： 心脏血流搏出 心脏的收缩力转化为血流动 能 主动脉内储存并转化为弹性势能 在动脉系统内弹性势能和血流动能相互转化 推动血流流动。 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110623 p 支动脉和微小动脉内的血液流动 弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配 脑血流动力学与流变学的匹配 v支动脉内的血流动力学特征：弹性势能 、血管内皮细胞和剪力的匹配。 v微动脉 -微静脉系统内的血液流动 ：靠 静脉负压和良好的 血液流变学 环境维持 血管内血液流动。 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110624 从各级血管中压力的变化 看脑血流动力学与血液流变学的关系 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 引自陶祖莱著： 生物流体动力学 25 脑动脉的解剖学基础与脑减压装 置 p脑动脉系统的减压装置 ： n颈内动脉系统的减压装置 . n椎基底动脉系统的减压装置 . n大动脉到微小动脉内的脉动递减装置 . 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110626 1. 颈内动脉系统的减压装置 颈内动脉系统颅外与颅内的减压装置 其减压特点是动脉管径是树状分支、从大到小： （ 1）颈外动脉的分流，减少颈内动脉压力。 （ 2）颈内动脉虹吸部的生理曲度的曲曲减压。 （ 3）颈内动脉的树状分支的分流减压 颈内动脉系统颅外与颅内 脉冲递减 的机制所致的 系统减压 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110627 v颈内动脉系统的颅内动脉减压装置 脑穿支动脉管径脑穿支动脉管径 =200um左右左右 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110628 2.基底动脉系统的颅外至颅内的减压 装置 基底动脉从颅外到颅内的减压装置 其特点动脉管径是从小到大，即动脉内血流 从管径 小的椎动脉流向动脉管径粗的基底动脉。 （ 1）椎动脉被六节横突孔截为六段，减少了 动脉的 脉动性，使得进入基底动脉的流速减慢。 （ 2）大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉 为主要 的分流动脉。 （ 3）基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉小 脑前下 动脉发出的穿支动脉与发出动脉成直角关系。 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 限速 分流 成角 29 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 基底动脉系统的颅外至颅底的减压装置基底动脉系统的颅外至颅底的减压装置 限速 30 基底动脉系统的颅内减压装置 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 分流 成角 31 n颅外动脉到颅内动脉管壁结构的改变： v胶原纤维含量逐渐下降 弹力纤维 含量逐渐 下降 平滑肌细胞比例增加。 n血管周围组织的增加所起到的框架作用 限 制搏动。 限制搏动 顺应性下降， 搏动性下降 大动脉到微小动脉内血流 的 脉动递减 的减压装置 32 p 大动脉到微小动脉内 的 血流脉动递减 的减压装置（图解 ） 颈动脉 支动脉 穿支 皮层支 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 限制搏动限制搏动 33 脑动脉内各种减压调节装置的分类 结构调节减压 v主干动脉与支动脉的分岔成角 v主干动脉与穿支动脉的近垂直关系 v皮层支动脉与其穿支动脉的近垂直关系 v颈动脉、支动脉内的 博动指数 的下降与穿支动脉内 的稳流形成。 理化调节减压 v阻力动脉的阻力调节 v血液流变学的调节 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110634 v主干动脉与支动脉的成角 以及主干动脉、皮层支动 脉、穿支动脉的近直角关系，可导致 成角处因剪力 的增大 所致的内皮细胞受损，进而脂质沉着引起动 脉粥样硬化。 v阻力动脉的阻力调节 可以防止脑血流过度灌注，但 也可能造成 调节过度、调解疲劳 等调节损伤，其中 如高血压的小动脉玻璃样变性，高血压脑病的调解 疲劳。 v脉动指数递减的调节 可能导致因血流动力减低所致 的血液易凝固现象。 v血液流变学中的阻力增加 可能导致血液凝固性增加 。 脑动脉内各种减压调节装置的 利弊 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 20110635 福建医科大学附属第一医院神经内科 吴钢 201106 p 脑血流动力学评估 1. 动脉粥样硬化程度评估： 1.1 年龄： 75岁 1.2 血压病史 7年余，血压最高 170/90mmHg， 4年前有冠心病 急 性心梗。 1.3 血脂血糖： CHOL： 3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL： 1.73mmol/L, HDL:1.48mmol/L; 空腹血糖： 5.22mmol/L。 1.4 影像学： 颈动脉彩超： CIMT分别 0.11cm（左）， 0.11cm （右）， 未见斑块。 MRA:右 MCA狭窄， MRI皮 质 下前型分水岭 脑 梗死。 2. 发病状态： 2.1 入院前 3小时余于乘电梯从 1楼上到 10楼时突发左侧肢体无 力。 2.2 血压： 120/70mmHg ；脉搏： 57次 /分 3. 发病时的脑血流动力学基础 ： 3.1 动脉粥样硬化； RMCA狭窄； 3.2 血压： 120/70mmHg ；脉搏： 57次 /分； 3.3 长期 ACEI和单硝酸异山梨酯缓释片 3.4 LVEF值正常范围、 BNP正常。 4. 诱因：乘电梯从 1楼上到 10楼 。 典型病例 1. 动脉粥样硬化程度评估 2. 发病状态评估 3. 发病时的脑血流动力学基础 4.诱因 36 o超声方法的脑血流动力学评估 （结束语） 37 颈动脉彩超 颈动脉内中膜厚度（ CIMT） 颈动脉内的斑块 颈动脉狭窄程度 椎动脉内膜、狭窄 锁骨下动脉狭窄或闭塞，是否有盗血。 1.动脉粥样硬化程度 2.导致卒中的机制 3.风险评估 4.治疗靶点 38 心脏彩超 心房纤颤 v快频段的 LVEF与频率 v左心室的充盈与收缩 左房和左心耳的血栓探测 39 经颅多普勒超声（ TCD） p动脉粥样硬化程度的评估 v颈动脉狭窄的脑血流动力学评估 v大脑中动脉狭窄的脑血流动力学评估 v椎基底动脉狭