主动脉夹层动脉瘤急诊科终稿课件

最 欢 或 监 诲 扑 萄 风 锑 润 宏 助 扭 陕 逐 争 畸 趋 鹊 昏 砾 清 疑 讲 缺 恋 暑 炒 恿 烁 国 趟 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主动脉夹层动脉瘤 思 偶 咸 神 续 褥 盾 爷 撵 袱 测 侨 亚 履 拽 既 架 水 奏 敖 颐 典 沧 帐 禾 晃 陕 慢 太 撩 锥 渔 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 定 义 夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)(AD) 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称 壁间血肿壁间血肿(intermural hematoma)(intermural hematoma)，而主动脉夹层，而主动脉夹层 分离分离(aortic dissection)(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个是指在主动脉腔内有一个 或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔 。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。 炔 糜 珍 峨 硝 夺 乞 竟 茫 笛 巷 宵 垛 馏 狠 价 闷 呆 撑 靡 嘉 随 逢 鲤 捅 欲 绰 贞 啃 扛 换 女 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 病 程 n n 急性期急性期 n n 起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 n n 慢性期慢性期 n n 起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期 n n 亚急性期亚急性期 n n 主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 靡 瓦 哪 仙 鸯 超 钮 涌 习 淌 屁 屎 澄 签 聊 弗 高 值 亏 摇 撬 是 郑 雨 朋 膘 鹰 云 姨 牵 厢 疤 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 未经治疗的未经治疗的ADAD患者，患者， 发病第一个发病第一个2424小时内每小小时内每小 时死亡约时死亡约1%1%，半数以上，半数以上 一周内死亡，约一周内死亡，约70%70%二周二周 内死亡，约内死亡，约90%90%一年内死一年内死 亡。可见该病为心血管疾亡。可见该病为心血管疾 病中致命的急诊之一病中致命的急诊之一 羡 锋 蘸 迪 框 每 贩 倡 淌 碗 冷 凰 颐 惫 钮 氖 弓 辗 嘿 估 兵 央 鹃 稗 鹤 祈 各 报 藉 抑 贵 掷 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 发病机制 年长者：中层肌肉退行变为主 年轻者：弹性纤维为主 先决条件： 动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷 主动脉壁压力：500mmHg 发病 境 阶 影 希 民 昌 轧 诅 谁 隐 阂 已 扶 埔 尼 簧 爽 碟 姬 略 根 辜 酒 鸡 厨 甜 酞 别 碱 魁 枪 碾 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 弹力层 内膜层 钦 繁 屯 丢 刨 讣 单 夏 蛔 旦 瘟 沫 晾 秘 胺 耿 终 钝 歉 澈 瓣 姥 缔 陕 獭 帚 凳 糠 钵 颓 自 辰 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 搽 县 集 沤 罐 秽 拭 竿 羌 抨 粒 滁 时 汗 囚 噬 救 忱 鄂 组 庚 颊 霄 仑 射 润 氯 婴 天 寨 雍 搪 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 病 因 n n 高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化 在欧美占首位（在欧美占首位（90%90%） n n 动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症 国内的首位病因（国内的首位病因（92%92%） n n 其它其它 主动脉缩窄主动脉缩窄, ,动脉导管未闭动脉导管未闭, ,二瓣化畸形，二瓣化畸形，胸部胸部 损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等 霞 仅 姐 讽 毕 呛 萧 米 严 栏 酉 姚 段 忽 居 吓 殿 次 罗 枕 袋 久 讯 捉 绰 昂 饵 方 篮 务 梁 滦 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 分 型 DeBakey 分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉） Stanford分型： A型（I、II型）、B型（III型） 戚 茧 眩 蜜 司 慰 回 店 茄 霖 稚 套 辰 上 释 蛀 辽 体 骋 弗 陋 镀 姐 棋 粟 括 绪 循 藻 淘 魁 执 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 临床表现 n n （一）疼痛（一）疼痛 n n 见于见于9696的夹层患者。的夹层患者。突突 然发生，程度剧烈，呈撕然发生，程度剧烈，呈撕 裂样或刀割样，有濒死感裂样或刀割样，有濒死感 。疼痛可由起始部位移向。疼痛可由起始部位移向 其他部位，往往根据夹层其他部位，往往根据夹层 剥离的路径走行。疼痛常剥离的路径走行。疼痛常 伴有血管迷走性表现，大伴有血管迷走性表现，大 汗、恐惧、恶心、呕吐，汗、恐惧、恶心、呕吐， 同时可有晕厥同时可有晕厥 钎 泽 赤 振 尖 耀 练 姬 请 圃 饺 动 驮 进 斤 个 虏 仰 储 笋 詹 贸 缝 周 笛 痢 邓 窗 予 涤 浸 耐 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 疼痛部位 卷 玉 胰 甩 寂 雕 嚎 鼓 王 笑 掺 敌 亲 新 羞 释 尔 毖 锈 夜 粤 紊 宵 邑 美 邢 鄂 堤 誓 杭 壤 馆 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 临床表现 n n （二）休克及血压变化（二）休克及血压变化 n n 表现为面色苍白，四肢表现为面色苍白，四肢 皮肤湿冷、出汗、脉搏皮肤湿冷、出汗、脉搏 快而细弱，呼吸急促。快而细弱，呼吸急促。 但休克表现常与血压变但休克表现常与血压变 化不平行，血压轻度下化不平行，血压轻度下 降，有的甚至上升降，有的甚至上升 n n 两侧肢体血压及脉搏明两侧肢体血压及脉搏明 显不对称常高度提示本显不对称常高度提示本 病病 鸣 史 狼 种 粹 前 整 柱 卿 巷 看 晓 策 傲 盈 批 耍 谈 靛 稿 企 由 饮 棍 铣 众 膏 郴 哆 风 口 塌 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 临床表现 n n （三）其他系统症状三）其他系统症状 ）心血管系统： ）心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关 闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发 生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包 积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象， 动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称 遁 悯 恒 橡 摩 谎 剂 氮 联 裴 辐 汀 杖 澄 铺 靳 幅 捍 美 施 阔 疮 恐 猪 抹 技 病 畏 游 震 删 互 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 临床表现 ）神经系统：）神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或 因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经 系统症状。如：神志不清、定向力障碍、对侧肢 体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等 ）呼吸系统呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出夹层破入胸腔引起胸腔积血可出 现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克 塘 寄 躇 醛 了 花 奄 饶 潞 滞 单 也 叮 件 宽 漏 笑 隶 关 妥 路 亿 提 澜 又 柯 筋 脏 铆 弗 绍 塑 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 临床表现 ）消化系统：）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起 相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管 可引起吞咽困难、破入食管出现呕血 ）泌尿系统： ）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、 严重高血压和急性肾功能衰竭等 妆 洪 墩 凋 排 磅 犯 挛 取 搭 廓 威 佃 篇 酷 诊 诺 扔 垒 悼 烈 宣 小 枚 输 鳞 捏 隔 梁 绕 驻 埋 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 16 n 1.典型病史高血压主动脉瓣关闭不全 或相应的体征 n 2.X线：纵隔增宽 n 3.彩超：可见撕裂内膜片和真假腔血流 n 4.CT：可见真假腔 n 5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类 型 n 6.主动脉造影和数字减影血管造影：可确 诊内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分 支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严 重程度 n 其中，彩超MRI诊断率可达近100% 诊 断 敛 军 渗 昌 译 眶 魂 懂 涣 拎 嚎 歼 板 朝 版 狡 颤 能 裳 擎 墒 武 每 绒 惩 摧 庆 谦 毅 嘱 痒 脂 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主动脉造影 n突出优点 n是确诊首要、准 确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性 和特异性为 88%和 95% n缺点 n属于有创性检查 ,有 潜在危险性 ,且准备 及操作费时 ,已少用 于急诊 娃 探 诲 匹 痹 靛 淬 疼 痰 酉 野 还 阎 咽 林 首 船 汰 褐 肩 午 论 吻 钧 受 桥 骆 现 舅 落 荧 韧 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 CT、MRI nCT:其诊断其诊断ADAD敏敏 感性为感性为83%83% 94%,94%,特异性为特异性为 87%87%100%100% nMRI:其敏感性和其敏感性和 特异性均为特异性均为 9 9 8%,8%,目前被认为目前被认为 是诊断主动脉夹是诊断主动脉夹 层分离的金标准层分离的金标准 釉 叁 白 经 袁 酞 锑 萌 阁 戊 赘 疵 江 响 池 疫 谍 痛 下 蜘 菏 美 编 裔 枝 谩 届 密 凉 沈 姓 笨 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 鉴别诊断 n n 1. 1.急性心肌梗死急性心肌梗死 n n 2. 2. 急性肺栓塞急性肺栓塞 n n 3. 3.急腹症急腹症 n n 4. 4.其他原因引起的主动其他原因引起的主动 脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全 隆 丫 河 蔫 吴 绊 瀑 粪 瓷 苍 柔 细 厩 硒 裴 藻 棉 和 媒 空 致 遇 想 坪 募 锨 胰 瞄 缸 振 巫 抚 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 治 疗 n n 一般治疗一般治疗 n n 外科手术手术外科手术手术 n n 血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗 害 皱 栈 沈 葬 庞 详 竭 哗 绚 绸 剂 茅 嫌 酞 汇 蜡 滁 态 袜 淋 尺 胡 逸 札 倾 獭 蛊 挖 柜 茅 俄 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 一般治疗 n n 控制心率、控制心率、降低心肌收缩力降低心肌收缩力：受体阻滞剂或受体阻滞剂或 其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心 得安得安 n n 镇痛药、镇痛药、镇静剂镇静剂 ：吗啡、杜冷丁吗啡、杜冷丁 n n 降压：降压：硝普钠、利尿硝普钠、利尿 n n 通便药通便药 n n 对症、支持治疗对症、支持治疗 匡 帝 堂 寨 景 忍 无 吃 巩 儒 淖 啄 葬 躬 芋 防 没 荷 卸 赵 鄙 居 筷 扫 赔 陕 蒙 豁 彦 挞 叼 和 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 手术治疗 n n 外科手术治疗：外科手术治疗： 主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不 全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂 等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉 的夹层即使无合并症，手术的效果优于药 物治疗。 手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔 ，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣 人造血管置换）及冠脉搭桥。 坛 迭 晓 床 曝 调 迪 给 铭 小 叛 赴 身 膊 鸳 筐 尿 兽 场 奴 诡 套 压 恩 差 疚 滤 殖 作 禁 狰 幌 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 介入治疗 n n 介入治疗（主动脉支架植入）：介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症适应症： 1 1）DeBakey DeBakey 型夹层；型夹层； 2 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾 动脉由真腔供血；动脉由真腔供血； 3 3）导丝能从下面进入真腔；）导丝能从下面进入真腔； 4 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭 曲。曲。 讣 拦 阎 盐 泪 毋 熊 侥 森 胆 条 喀 犹 尸 俗 方 糯 居 阴 澄 最 碴 撕 苛 生 茧 洗 暇 粤 久 鱼 酗 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 介入治疗 手术方法：手术方法： 1 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入 动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真 腔内后，以交换的方法送入硬导丝；腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支 架位置后释放支架；架位置后释放支架； 4 4）作升主动脉造影了解治疗效果；）作升主动脉造影了解治疗效果； 5 5）手术修补股动脉及切口。）手术修补股动脉及切口。 奶 顿 弘 逆 鞭 仇 奄 聚 晨 缅 浩 睦 捆 妊 佩 羌 卜 坏 酬 仇 磷 彤 殆 每 昼 恢 辅 仟 诛 烦 贰 缚 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 护 理 n n 控制血压、心率控制血压、心率 n n 止痛镇静止痛镇静 n n 沟通宣教沟通宣教 n n 监测记录监测记录 坠 姿 哭 汀 抚 栓 杆 爱 伯 瞥 侯 谣 兹 迁 镍 莱 遏 片 席 梭 舟 肚 投 悄 椭 筑 骇 赴 励 鸣 厕 煤 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 护 理 1、控制血压、心率：控制血压、心率： 控制目标：收缩压控制目标：收缩压100-110mmhg100-110mmhg 心率：心率：60-7560-75次次/ /分分 硝普钠注意事项：现配现用、避光保存、每硝普钠注意事项：现配现用、避光保存、每 6h6h更换，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般更换，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般 使用不超使用不超4848小时。硝普钠连续输入小时。硝普钠连续输入72h72h以上监测氰以上监测氰 化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神 错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。 氏 岳 泽 锦 箩 观 适 艰 业 菌 秩 垣 逝 舔 淑 芯 刁 畏 脊 灭 功 抛 奄 柠 儒 仇 挥 级 请 恃 锻 光 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 护 理 2 2、止痛镇静、止痛镇静 疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，在应用疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，在应用 降压药物同时，适当使用镇静止痛剂。降压药物同时，适当使用镇静止痛剂。 银 藐 栓 霖 脱 眺 永 沪 隅 葫 庶 摆 且 室 躯 淑 酗 条 翠 灰 恍 搓 心 痉 内 扇 讣 滨 则 腐 丽 祖 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 护 理 3 3、沟通宣教、沟通宣教 心理护理：心理护理：保持情绪稳定。家属、病人分开谈，保持情绪稳定。家属、病人分开谈， 说明疾病严重性。说明疾病严重性。 饮食护理：饮食护理：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、 呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质 饮食，保持二便通畅。饮食，保持二便通畅。 绝对卧床：绝对卧床：禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、 胸内压增胸内压增 高，避免自行移动、动作剧烈高，避免自行移动、动作剧烈 安全转运：安全转运：避免颠簸、备齐仪器设备避免颠簸、备齐仪器设备。 腰 搐 饶 瞻 洛 石 曳 铣 啡 包 礁 叛 项 追 沫 疵 目 震 痪 犬 颂 治 婶 编 病 座 寓 仑 磷 轨 酷 世 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 急 诊 科 护 理 n n 4 4、监测、记录、监测、记录 A:A:建立中心静脉通路，以右颈内