分娩期并发症_1课件

分娩期并发症 Pregnancy Complications 余丽辉 1 第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage 分娩期并发症分娩期并发症 2 产后出血 产后出血(postpartum hemorrhage)指 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高 产后出血产后出血 3 产后出血产后出血 病病 因因 子宫收缩子宫收缩 乏力乏力 凝血功能凝血功能 障碍障碍 胎盘胎盘 因素因素 软产道裂软产道裂 伤伤 产后出血产后出血 4 子宫收缩乏力（Uterine Atony） 是产后出血最常见的 原因 全身因素： 精神过过度紧张紧张 ，分娩恐惧，合并慢性全身 性疾病等 产科因素： 产产程延长长、前置胎盘盘、胎盘盘早剥、妊娠期 高血压压疾病 子宫因素： 多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产宫产 史、肌瘤剔 除术术后、子宫宫畸形 药物因素：镇镇静剂剂、麻醉剂剂或子宫宫收缩缩抑制剂剂 产后出血产后出血 5 完全前置胎盘完全前置胎盘 宫颈宫颈 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 宫颈宫颈 出血出血 产后出血产后出血 6 双胎单胎盘双胎单胎盘 胎儿胎儿胎儿胎儿 胎盘胎盘 宫颈宫颈 脐带脐带脐带 脐带 阴道阴道 子宫肌瘤子宫肌瘤 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 内膜下肌瘤内膜下肌瘤 带蒂带蒂 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 带蒂带蒂 内膜下肌瘤内膜下肌瘤 子宫畸形子宫畸形 产后出血产后出血 7 胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入 (placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫 壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 产后出血产后出血 8 胎盘因素 胎盘植入胎盘植入（完全型（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型）（不完全型） 产后出血产后出血 9 软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 产后出血产后出血 10 凝血功能障碍(coagulation defects) 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产 科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口 及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前 期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝 血(DIC)而导致子宫大量出血 产后出血产后出血 11 临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产 道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损 伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎 盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍 产后出血产后出血 12 临床表现 休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿 冷、脉搏细数、脉压缩 小时，产妇可能已处于 休克早期 产后出血产后出血 13 诊断（测量失血量） 称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前 敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量 。 面积法： 接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血 液(为粗略估计)。 产后出血产后出血 14 称重法测量失血量 产后出血产后出血 15 容积法测量失血量 产后出血产后出血 16 产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道 流血减少或停止 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量 流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 产后出血产后出血 17 产后出血原因的诊断 软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度 凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不 凝，止血困难，全身多部位 出血时：根据病史、血小板 计数、纤维蛋白原、凝血酶 原时间等凝血功能检测可作 出诊断 I I度度II II度度 IIIIII度度 IVIV度度 产后出血产后出血 18 处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染 产后出血产后出血 19 处理（子宫收缩乏力） 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动 脉栓塞 切除子宫 产后出血产后出血 20 按摩子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底 腹部腹部- -阴道阴道 双手按摩子宫双手按摩子宫 产后出血产后出血 21 应用宫缩剂 缩宫素(oxytocin) 麦角新碱： 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎 用。 前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇 产后出血产后出血 22 宫腔纱布填塞 产后出血产后出血 23 子宫动脉栓塞 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵注入明胶海绵 Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin 明胶海绵明胶海绵 导管导管 产后出血产后出血 24 处理（胎盘因素） 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 产后出血产后出血 25 手取胎盘 1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带 经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的 胎盘边缘胎盘边缘。 2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓 慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到 整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。 3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子 宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。 4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘 残留。残留。 5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units 产后出血产后出血 26 处理（软产道损伤） 应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流 产后出血产后出血 27 处理（凝血功能障碍） 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理 产后出血产后出血 28 处理（出血性休克处理） 估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染 产后出血产后出血 29 预 防 重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察 产后出血产后出血 30 第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism 分娩期并发症分娩期并发症 31 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism） 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体 血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性 血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩 并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少 见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏 反应综合征” 羊水栓塞羊水栓塞 32 病 因 污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损 伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生 的基本条件 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎 盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等 是诱发因素 羊水栓塞羊水栓塞 33 病理病理 生理生理 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统， 在血管内产生大量的微血栓，消在血管内产生大量的微血栓，消 耗大量凝血因子及纤维蛋白原，耗大量凝血因子及纤维蛋白原， 致使致使DICDIC发生发生 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF) 由于休克和由于休克和DICDIC，肾急性缺血导，肾急性缺血导 致肾功能障碍和衰竭致肾功能障碍和衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经羊水内有形物质直接形成栓子经 肺动脉进入肺循环阻塞小血管引肺动脉进入肺循环阻塞小血管引 起肺动脉高压起肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I型变型变 态反应，立即出现休克，心肺功态反应，立即出现休克，心肺功 能衰竭能衰竭 羊水栓塞羊水栓塞 34 羊水栓塞羊水栓塞 35 临床表现 呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐 ，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病 情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血 、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大 出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC 前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺 氧，导致肾脏器质性损害 羊水栓塞羊水栓塞 36 临床表现 羊水栓塞起病急骤、来势凶 险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流 血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可 仅表现为一过性呼吸急促、 胸闷后出现阴道大量流血 急性急性 肾功能肾功能 衰竭衰竭 DICDIC 引起的引起的 出血出血 呼吸循环呼吸循环 衰竭和休克衰竭和休克 羊水栓塞羊水栓塞 37 诊 断 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、 尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原 因休克,应考虑为羊水栓塞。 立即进行抢救 羊水栓塞羊水栓塞 38 为确诊做如下检查 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 羊水栓塞羊水栓塞 39 尸检 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 40 床旁胸部X线摄片 床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥 散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 羊水栓塞羊水栓塞 41 血涂片查找羊水有形物质 经肺动脉插管采集的血样离心后 涂片，用Papanicolaous法染 色。左A (病例1)显示粉红色楔 形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2) 为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上 皮；右A(病例1)，右B(病例2)显 示支气管洗漱液中炎性细胞背景 下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 羊水栓塞羊水栓塞 42 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 epithelial epithelial squamessquames in a in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮 胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉 羊水栓塞羊水栓塞 43 一旦出现羊水栓塞的临床表现应 立刻抢救 抗抗 过过 敏敏 改善低氧血症改善低氧血症 纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭 防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生 抗抗 休休 克克 羊水栓塞羊水栓塞 44 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善 低氧血症） 供氧保持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 羊水栓塞羊水栓塞 45 抢救（抗休克，防治DIC） 抗休克 补充血容量：低分子右 旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间 羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸 氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙 丙 防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或 血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸 、氨甲环酸 羊水栓塞羊水栓塞 46 抢救（其他） 预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml 快速静脉滴注 预防感染 广谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫 切除 羊水栓塞羊水栓塞 47 第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus 48 子宫破裂（Rupture of Uterus） 子宫破裂是指在分娩期或 妊娠晚期子宫体部或子宫 下段发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及 产妇死亡 是产科的严重并发症 国外报道其发生率为 0.08%0.005% ApiApi M & M & ApiApi O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Uterus BicornisBicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornisbicornis) Pak J Med ) Pak J Med SciSci 2005 21(2) 217-9 2005 21(2) 217-9 子宫破裂子宫破裂 49 病 因 梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂 子宫破裂子宫破裂 50 病 因 子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 子宫破裂子宫破裂 51 分 类 按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂 子宫破裂子宫破裂 52 临床表现（先兆子宫破裂） 先兆子宫破裂的四大主要表现： 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常 血尿 子宫破裂子宫破裂 53 病理缩复环 因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环 (pathologic retraction ring) 子宫破裂子宫破裂 54 临床表现（子宫破裂） 不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛 子宫破裂子宫破裂 55 临床表现（子宫破裂） 完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎 体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小 子宫破裂子宫破裂 56 诊 断 子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系 子宫破裂子宫破裂 57 鉴别诊断 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿 难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多 子宫破裂子宫破裂 58 处理（先兆子宫破裂） 立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术 子宫破裂子宫破裂 59 处理（子宫破裂） 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿 是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗 破口整齐无明显感染者可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包 扎腹部后方可转送 子宫破裂子宫破裂 60 预 防 做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂应用指征 掌握产科手术助产的指征及操作常规 正确掌握剖宫产指征 子宫破裂子宫破裂 61 第四节 脐带异常 Abnormal Umbilical Cord 62 脐带先露与脐带脱垂 胎膜未破时脐带位于胎先露 部前方或一侧，称为脐带先 露（presentation of umbilical cord）或隐性脐 带脱垂。 胎膜破裂脐带脱出于宫颈口 外，降至阴道内甚至露于外 阴部，称为脐带脱垂 (prolapse of umbilical cord) 脐带异常脐带异常 63 脐带脱垂 脐带异常脐带异常 64 病 因 容易发生在胎先露部尚未衔接时： 头盆不称、胎头入盆困难； 臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常； 胎儿过小； 羊水过多； 脐带过长； 脐带附着异常及低置胎盘等。 脐带异常脐带异常 65 母儿影响 对产妇影响 增加剖宫产率 对胎儿影响 胎心率异常 胎儿缺氧甚至胎心完全消失 脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内 脐带异常脐带异常 66 诊 断 胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上 推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可 能。 胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部 旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带 脱出于外阴者，即可确诊。 B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确 诊断。 脐带异常脐带异常 67 治疗（脐带先露） 经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低 臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好 者，可经阴道分娩。 初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫 产术。 脐带异常脐带异常 68 治疗（脐带脱垂） 发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争 取尽快娩出胎儿。 宫口开全： 胎头已入盆，行产钳术； 臀先露行臀牵引术。 宫颈未开全： 立即取头低臀高位，将胎先露部上推 应用抑制子宫收缩的药物 严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术 脐带异常脐带异常 69 预 防 妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现 脐带先露。 临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少 作肛查或阴道检查。 需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊 水流出脱出。 脐带异常脐带异常 70 脐带缠绕 脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带 缠绕。 90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩 总数的20%左右。 与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等 有关。 脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周 数及脐带长短有关。 脐带异常脐带异常 71