肠易激综合征的诊课件

肠易激综合征的诊治进展 无锡市中医医院 肛肠科 王敏英 2 0 0 7 年10月 肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是 一种以腹部不适或腹痛伴排便习惯改变为特征的 功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学和生化异 常。世界各地研究的报道显示IBS是一种世界范 围内的多发病,西方国家人群患病率5-24，其 中25以上的患者为此而就诊，每年花费高额的 医疗费用，并且这类患者的生存质量受到不同程 度的影响。 我国1996年北京的一份调查显示人群 患病率按Manning标准和罗马标准分 别为7.26和0.82，其中有20患 者频繁就诊。2001年广州的一份调查 显示人群按罗马标准患病率为5.6% 就诊率为22.4。可见，IBS在我国也 是值得重视的医疗保健问题。 发 病 机 理 IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。一般认为 IBS属多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理 学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成 这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因 素与IBS发病有密切关系。心理应激对胃肠道运 动有显著影响。IBS 患者中有中度症状者常有间 歇性的社会和职业能力的障碍。几乎所有重度患 者都有精神紊乱且长期伴有生活能力的减退。 心理因素障碍在IBS发病学中的 解释如下： 一是可能IBS是机体对各种应激的超 常反应所致； 二是心理因素并非直接病因，但可诱 发或/和加重症状，促使病人就医。 饮食本身虽不是IBS的致病因素， 但是吃生冷饮 食或某些食物（如奶制品、高蛋白）时，可使不 少患者临床症状复发或加重，其原因可能是患者 的肠道对各种刺激的耐受性差，容易被激惹而导 致肠道运动功能异常。近年来已注意到肠道急性 感染后在易感者可引起IBS。脑-肠轴神经内分泌 调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系 统的异常，近年已受到重视。 饮 食 因 素 胃 肠 动 力 学 异 常 表 现 胃食管功能检查可见下食管括约肌压力（ LESP）降低，食管下段扩张耐受性差，胃食 管返流增加，胃排空延迟。对小肠动力学研究发 现腹泻型IBS患者小肠消化间期移行性复合运动 （MMC）出现次数增多，餐后运动状态持续时 间缩短；空肠出现较多的丛集状收缩波，回肠段 推进性收缩增多，二者与腹痛时间吻合。 此外，腹泻型IBS患者的小肠运转加快， 而便秘型者减慢。对结肠动力学研究显示 腹泻型IBS患者结肠腔内压力降低，而便 秘型则增高。腹泻型者结肠高幅推进收缩 波增加，而便秘型者则减少。腹泻型者近 端结肠通过时间缩短，而便秘型者延长. 同时还发现IBS患者直肠对气囊扩张的耐 受性亦差，易引起过强收缩和腹痛。便秘 患者的肛管内压升高，肛门括约肌对直肠 扩张的反应性松驰迟钝，排便时外括约肌 异常收缩。 内脏感觉异常敏感表现 IBS 患者对置于其食管和胃肠腔内各处的气囊扩 张及随之引起的肠管收缩极为敏感，较易感到腹 痛，即痛阈降低，甚至对正常状态下的肠蠕动亦 较正常人更易感觉到。发生机理可能是由于粘膜 及粘膜下的传入神经末梢兴奋阈值降低，或中枢 神经对外周传入信息的感知异常。 近年的研究还发现，部分IBS患者血清PGE1、 PGE2、P物质增高，而抑制性递质、肠血管活 性肽（VIP）等降低，推测上述物质的变化可能 与胃肠动力异常有关。然而，上述的胃肠动力紊 乱的现象及血清学的一些异常改变并未得到普遍 证实，有些研究甚至得出相反的结果。因此，有 关IBS的发病原因、病理生理还有待进一步研究 诊 断 标 准 IBS罗马诊断标准如下： 过去12个月至少累计有12周（不必是连续的） 腹部不适或腹痛，并伴有如下3项症状的2项： (1) 腹部不适或腹痛在排便后缓解 (2) 腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变 (3) 腹部不适或腹痛发生伴有粪便性状的改变 诊 断 标 准 IBS罗马诊断标准 在最近的6个月内发病，并在最近的3个月持 续存在，每个月至少有3天出现反复发作的腹 痛或不适症状。并具有下列中的2项或2项以 上： (1) 排便后症状改善。 (2) 伴随排便频率的改变。 (3) 伴随粪便性状的改变。 下列症状可支持IBS的诊断： 异常的排便频率： a每周3次排便 b. 每天3次排便。 异常的粪便性状： a块状便硬便 b. 松散便稀水便。 排便费力。 排便急迫感或排便不尽感。 排出黏液。 腹胀。 鉴 别 诊 断 在临床上，肠易激综合征与许多器质性肠 病有类似的症状，应予鉴别。与具有明显 特征的器质性疾病鉴别一般无困难，重点 是一些表现隐匿的疾病。 (1) 消化道肿瘤 对于发病年龄在40岁以上、有肠道肿瘤家 族史、新近发病的腹痛、腹泻、腹胀及便 秘患者，尤其有体重减轻、有消化道肿瘤 家族史的肿瘤高危人群，在下的诊 断之前，应格外小心，务必行结肠镜检查 排除大肠肿瘤。 (2) 以腹泻为主者 其主诉常为便次增加，稀便或水样便及排 便急迫感，主要应与炎性肠病、显微镜下 结肠炎、肠道感染、结肠憩室、乳糖不耐 受、慢性胰腺炎、吸收不良综合症相鉴别 ，这些疾病病程的某一阶段，其临床表现 与有相似之处， 粪便白细胞计数、潜血、粪便重量、渗透 压(渗透压125/，分泌性腹 泻3次； 块状或硬便； 稀烂便或水样便； 排便费力； 排便急迫感。 1 腹泻主导型 符合上列症状、项之1项或以 上，而无、项； 或有、项之2项或以上，可伴 、项之中1项，但无项。 便秘主导型 符合上列症状、项之1项或以 上，而无、项； 或有、项之2项或以上，可伴 、之中1项。 腹泻便秘交替型 上列症状交替出现。 诊 断 步 骤 IBS症状无特异性，因此诊断建立在 排除器质性疾病的基础上。检查方法 的选择，要求既不漏诊器质性疾病， 又尽可能减少不必要的检查，以免增 加患者的经济及精神负担。 详细的病史询问和细致的系统体格检查至关 重要，当发现：伴有“报警症状和体征”，包 括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹 部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症 状和体征者，应作相关检查以彻底查明病因 ；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改 变或以往发作形式发生改变或症状逐步加重 者、有大肠癌家族史者、年龄大于40岁者应 将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规 。 无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良 好、具有典型IBS症状者，粪便常规(红细胞 、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查 。此外，可视情况选择下列检查；也可先予 治疗，视治疗反应，有必要时再选择下列检 查。 实验室和器械检查 为了排除器质性疾病， 临床上可考虑选择下列检查；科研病例选择 下列检查为必备。 (1) 血、尿、粪 (红细胞、白细胞、隐血试 验、寄生虫) 常规，粪便细菌培养。 (2) 血生化 (糖、肌酐)、肝功能检查、血 沉。 (3) 结肠镜或钡剂灌肠X线检查。 (4) 腹部B超检查 随诊 有助发现隐匿的器质性疾病。 治 疗 原 则 治疗目的是消除患者顾虑，改善症状， 提高生活质量。治疗原则是在建立良好 医患关系基础上，根据主要症状类型进 行对症治疗和根据症状严重程度进行分 级治疗。注意治疗措施的个体化和综合 运用。 一 般 治 疗 IBS患者具有消化道动力学和内脏感知的异常， 临床症状可能与胃肠对生理性和非生理性刺激呈 高反应性有关。患者临床症状可涉及消化道各部 分，可有肠外表现，但均与腹泻、便秘等症状相 关。IBS患者的临床表现具有多变性和反复性， 且有较大的个体差异，各亚型患者有着不同的消 化生理和病理生理机制，尚不能以单一的病理生 理机制来解释复杂的IBS症状。因此，目前仍然 没有一种药物对IBS治疗完全有效，还未形成有 效的、理想的IBS治疗方案。 在治疗时应依据患者症状的严重程度、症 状类型和发作频率，遵循个体化的原则， 采取综合性的治疗措施。所谓的综合治疗 应包括精神心理行为干预治疗、饮食调整 和药物治疗，患者的治疗方法和对药物的 选择应因人而异对症处理。 心理治疗： 心理因素可能影响患者的临床症状、类型和严 重程度，大多数患者对心理支持、稳固的医患关 系是有反应的，临床试验亦显示心理治疗可以使 直肠感觉趋于正常化。医师应该对有心理障碍的 患者给予充分的理解，保持与患者的联系防止 过度的检查和有害的治疗。 认知一行为治疗：认知治疗是一种短期心 理学治疗模式，是以建立个人的正确认知 为目的，通过认知教育和行为，纠正患者 对疾病曲解的知识，达到正确认知的重建 ，缓解或消除心理障碍和躯体症状。 患者的认知行为因素是联系躯体症状与心理 症状的桥梁，通过富有同情心的个体化健康 教育，与患者交流，分析与IBS发病有关的 心理机制，引导患者认识并放弃曲解的认知 ，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环 ，以合理的认知替代不合理的认知，正确认 识所患疾病的良性本质，树立对治疗的信心 ，帮助患者调整情绪和行为，缓解临床症状 ，改善生活质量。 饮食调整： 个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在差 异，IBS患者大脑皮层对食物的色、香、 味等可诱发胃肠道反应。因此，应建议与 食物不耐受关系明显的患者，对饮食中的 食物种类进行认真的评估，尽量避免易引 起胃肠不适的食物。避免营养缺乏的饮食 ，培养合理规律的饮食习惯。 提供膳食和生活方式调整的指导建议可 能有助缓解症状。对失眠、焦虑者适当 予以镇静剂。在整个诊治过程中建立良 好的医患关系，取得患者信任是IBS治 疗的基础，轻症患者可能因此而不需要 更多的进一步治疗。 针对主要症状的药物治疗 对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常 用药物包括： 解痉剂 腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品 、普鲁苯辛、东莨菪碱等，但应注意不良反应较 多。相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如 匹维溴胺、奥替溴胺（斯巴敏）也可选用，其优 点是不良反应少。 胃肠动力调节药 曲美布汀通过三种途径调节胃肠动力紊乱： u 作用于外周的阿片受体； u 直接作用于胃肠道平滑肌； u 影响胃肠肽类的释放。 止泻药 腹泻 可选用思密达，但注意便秘、腹胀的副反应。轻 症者可选用吸附剂。 （4）. 导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用作 用温和的轻泻药以减少副反应和药物依赖 性。常用的有容积形成药如欧车前制剂（ 含纯天然水溶性纤维）或小麦纤维素，渗 透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果 糖或山梨醇。 （5）. 促动力药 新近有报道5-HT4受体部分激动剂替 加色罗（泽马可）对改善便秘、腹痛、 腹胀有效，适用于便秘型IBS患者。但 目前有报导对心血管有影响，已停用。 （6）. 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效特别是伴有较明 显精神症状者可试用。三环类抗抑郁药如阿米 替林经对照研究证明对腹痛有效，但副反应大 。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如盐酸 氟西汀等不良反应相对较少，但起效慢(约2周 以上)，疗程长(34个月)。抗抑郁药治疗IBS时剂 量比抗抑郁症治疗量小。 ( (四四) ) 心理行为治疗心理行为治疗 症状严重而顽固，经一般治疗和药物治 疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗 法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、 生物反馈等。 近年有使用益生菌治疗IBS的报道， 对其疗效及作用机制尚待进一步研究 。 (五) 中医中药 根据肠易激综合症的临床表现，可以归于 祖国医学的“泄泻”、腹痛”、便秘”“腹胀” 等范畴。其发病主要与肝、脾、胃、肾有 关，并与湿、瘀等有关。 1 肝脾不调型 主症：腹胀、腹痛反复发作，腹泻，泻后痛减， 或便秘，或者两者交替进行，伴胸胁胀满，口苦 ，心烦，舌红苔薄，脉弦。 治疗： 疏肝理脾 方剂：四逆散、痛泻要方、消遥散 药物：柴胡、枳实、枳壳、白芍、甘草、炒白术 、陈皮、防风。 加减：腹胀加木香、佛手、香附，腹痛加川楝子 、玄胡，便秘加槟榔、制军等。胁胀甚者加香附 ；便溏者加用苡仁、白扁豆、党参；心悸失眠加 柏子仁、夜交藤。 2 脾胃气虚型 主症：腹胀、腹痛反复发作，腹泻，食油腻之物 则加重，或者长期便溏，伴食少，心悸，失眠， 舌淡胖，苔白，脉细、弱。 治疗：健脾益气 方剂：四君子汤、六君子汤、参苓白术丸、补脾 益肠丸 药物：太子参、茯苓、炒白术、木香、砂仁、陈 皮、山药、薏仁 加减：若久泻不止，中气下陷者，则可与补中益 气汤加减。兼见心悸、失眠、烦躁加柏子仁、酸 枣仁。 3 脾肾阳虚型 主症：腹胀、腹痛反复发作，腹泻或便秘，或 者两者交替进行，伴畏寒喜暖，喜温喜按，腰膝 酸软，舌淡，苔白，脉沉细。 治疗：温阳健脾补肾 方剂：理中汤、四神丸 药物：补骨脂、肉豆蔻、乌药、益智仁、党 参、山药、白芍药、炒白术 加减：年老体衰，可加入益气升阳之品，黄芪等 ；腹胀加枳壳、砂仁；便秘去补骨脂、肉豆蔻， 加肉苁蓉、菟丝子；腹泻加车前子、泽泻等；久 泻不止者，亦可选用乌梅丸加减。腹痛明显者倍 芍药，并加用行气止痛之品如香附。 4 气滞湿阻型 主症：腹胀、腹痛反复发作，腹泻或便秘，或 者两者交替进行，伴肠鸣，脘闷食少，苔白腻， 脉濡缓；或者伴心烦口渴，泻下不爽，小便短黄 ，苔黄腻，脉滑数或濡数。 湿热偏盛型 治疗：理气健脾，清热化湿 方剂：柴胡疏肝散、葛根芩连汤 药物：柴胡、当归、白芍、茯苓、木香、槟榔、 马齿苋、黄芩、黄柏、薏苡仁 寒湿偏盛型 治疗：理气健脾，温化湿浊 方剂：柴胡疏肝散合平胃散、胃苓汤 药物：苍术、柴胡、陈皮、香附、枳壳、白芍、 茯苓、木香、 甘草 加减：腹痛明显者，加用玄胡、川楝子行气活血 止痛。腹泻甚者加用泽泻、车前子、猪苓等。 5 气滞血瘀型 主症：腹胀、腹痛反复发作，腹泻或便秘，或者两者 交替进行，伴胸胁苦满，嗳气时作，或伴形寒肢冷， 腰膝酸软；或者伴乏力，纳差，舌质紫暗，有瘀斑、 瘀点，脉涩。 治法：