胸膜炎课件_4

案例4 胸膜炎 v患者，男，40岁。病史：因发热，时有畏寒 及出汗，虚弱，全身不适，脉搏中度增速， 气急，端坐呼吸，并具有发绀象，干咳而入 院。体格检查：叩诊是实音；听诊呼吸音减 弱；X先检查：肺叶下部密度增加，肺影被遮 ，阴影上缘由腋部向下呈弧形。 v诊断：为结核性渗出性肺膜炎 胸膜炎 v胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 胸膜 炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸 膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（ 渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎 ）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发 生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如 感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。 症状 v胸膜炎最常见的症状为胸痛。胸痛常突然出现，程度差异较 大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或 咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛 为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。 亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。 v由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较 对侧为弱。如果发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则 胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受 限，发生呼吸困难。 v 根据胸痛的特征，常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听 诊器可闻及一种吱吱的摩擦音，称为胸膜摩擦音。尽管胸部 X线检查不能显示胸膜炎，但可发现肋骨骨折、肺部病灶或 少量胸腔积液。 v 突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺 痛，在呼吸和咳嗽时加重,程度可有差异。可仅为隐隐不适， 或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感；疼痛因 壁层胸膜疼痛引起。 壁胸膜？ v壁胸膜： v位置： v壁胸膜是胸膜的一部分。壁胸膜被覆于胸壁内侧、纵隔两侧和膈上面， 也突至颈根部等处。 v部分划分： v因贴附部位不同可分为四部分：胸膜顶，突出于胸廓上口，覆盖在肺 尖上方，高出锁骨内侧1/3上方23 cm；纵隔胸膜，贴附于纵隔的两 侧；膈胸膜，贴附于膈的上面；肋胸膜，贴附于肋骨与肋间肌内表 面。 v肋胸膜与膈胸膜转折移行处形成半环形较深的间隙，即使深吸气时，肺 的下缘也不能深入其内，该间隙称肋膈隐窝(或肋膈窦)，是胸膜腔最低 的部位，胸膜炎如产生渗出液时，其液体多积聚于此处。 脏胸膜？ v脏胸膜 (visceral pleura) 又称肺胸膜，在个 体发生中来源于内脏间充质，由于肺的生长 ，包绕并贴附肺表面的间充质演变为肺表面 的浆膜层。 v胸膜（壁胸膜+脏胸膜）： v胸膜 pleura 是衬覆于胸壁内面、膈上面和肺表面的 一层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。覆盖于肺 表面的称脏胸膜（visceral pleura)，不仅附于肺表 面，而且伸入肺叶间 v裂内。壁胸膜（parietal pleura）贴附于胸壁内面、 膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互 移行，移行处两层胸膜重叠形成的三角形皱襞称肺 韧带（pulmonary ligamen-t），脏胸膜与壁胸膜之 间是一个封闭、狭窄、呈负压的腔隙，即胸膜腔 pleural cavity，实际上是潜在的腔隙，间隙内仅 有少量浆液，可减少摩擦。由于左右二浆膜囊是独 立的，故左右胸膜腔互不相通。 胸膜腔？ v胸膜腔：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折 移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右 各一，互不相通，腔内有少量浆液，可减少 呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩 张,有利于静脉血与淋巴液回流. v位于肺的周围，是脏胸膜羽壁胸膜在肺根处 相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙 ，内有少量浆液，呈负压。 肺和胸膜下界的体表投影 v肺（即脏胸膜）的体表投影前界与壁胸膜大致相同，仅左肺 前界在第4胸肋关节处，沿第4肋软骨转向外侧，至左胸骨旁 线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界，与壁胸膜 前界间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高 约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋 相交，最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸 膜下界间形成半环形的肋膈隐窝 v 胸膜顶的体表投影 同肺尖的体表投影。 v 胸膜下界的体表投影 两侧胸膜下界的体表投影比两 肺下缘的体表投影约低两个肋，但在肩胛线上与第十一肋相 交。在接近脊柱时平第十二胸椎棘突。 胸膜腔积液穿刺时，临床常选用穿刺 点在何处 v穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一 般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选 腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点 。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。 穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记 。 预防 v1按摩胸部：坐、立、卧均可，脱去外衣，将两手互相搓热，用两手轻轻按摩 两侧胸部和腋下，直到局部发热为止，每天23次，每次510分钟。按摩后及 时穿上衣物，防止着凉引起感冒及其他疾病。 v 2抱头转身：站在空气新鲜的地方，两手抱住后脑勺，左右转身，幅度由 小到大，每侧转动2030次，这样能使胸部扩大，运动加强。 v 3扩胸运动：站在地上，抬头挺胸，两臂侧平举，尽量向后振臂，然后复 原，每次扩胸2030下，每日两次。 v 4仰卧挺胸：仰卧在床上，两手放在体侧，头和脚不动，胸部尽量向上挺 ，挺起来后停几秒钟再落下，如此反复进行，每日两次，每次2030下。这样 能使胸部和腰背部的力量增强，防止胸膜粘连。 v 5站吸蹲呼：站在地上，两臂侧上举，同时深吸气，然后两臂向胸前交叉 ，身体下蹲，同时深呼气。每日两次，每次2030下。这样站吸蹲呼，能增强 膈肌的力量，使胸膜腔的炎症分泌物早日吸收。 v 6屈体运动：站在空气新鲜的地方，身体先向左侧尽量屈曲，深吸气，然 后再向右侧屈曲，深呼气，反复2030次，能牵