发热的诊断课件

发热待查 和发热相关的几个概念 w发热: 在致热原的作用下由体温调节中枢调定 点上移所引起的调节性体温升高 生理性体温升高 体温升高（ 0.5 ） 发热 病理性体温升高 过热 w临床初步诊断：体温升高 0.5 正常体温调节 发热的机制 EP进入脑内的可能途径 w血脑屏障 w脉络丛部位 w终板血管器 w迷走神经 发热中枢调节介质 w正调节介质 前列腺素E Na+/Ca2+ cAMP CRH NO w负调节介质 AVP MSH 脂皮质蛋白-1 发热的分度 根据发热的高热稽留期腋下体温的高低分度 w低热 37.338 w中度发热 38.139 w高热 39.141 w超高热 41以上 发热的分期和体温调节变化 热型及代谢特点（一） 热型及代谢特点（二） 热型及代谢特点（三） 热型的优缺点 热型特征有助于发热的诊断和鉴别诊断 注意： 特征性热型不易见到，或转成不规则热型 w 抗生素 w 退热药物 w 肾上腺皮质激素 热型与个体反应的强弱有关 w老年人 w免疫缺陷者 发热病因分类 根据致热原的性质和来源： w感染性发热 w非感染性发热 感染性发热 非感染性发热 发热待查的定义沿革 年代年代 19611961 19631963 19961996 19991999 作作 者者 Petersdorf RG SheonSheon RP RP Bannister BABannister BA 河野河野 宏宏 定定 义义 发热超过3周，最高体温在38.3以上，住 院 1周以上仍未明确诊断者 发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未 明确诊断者 发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未 明确诊断者 门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以 上仍未明确诊断者 住院：发热超过1周，最高体温在37.5 以上 仍未明确诊断者 发热待查的分类及常见病因 分类类定义义常见见病因 经经典FUO发热发热 3周，体温持续续或间间歇性38，经经 门诊门诊 就诊诊2次或住院检查检查 3日仍未确诊诊者 感染、肿肿瘤、结缔组织结缔组织 病 、其他及病因未明者 医院内感 染FUO 已住院至少24h持续发热续发热 3日，体温38， 而入院时时不发热发热 或不处处在感染潜伏期 各种医院内感染如导导管相关 性感染、术术后并发发症、药药物 热热 免疫缺陷 者FUO 主要见见于中性粒细细胞减少（0.5109/L）和 细细胞免疫受损损者，发热发热 3日，体温 38 ，而血培养48h后仍为为阴性结结果 细细菌、真菌和疱疹病毒感染 与HIV相 关的FUO HIV阳性者，发热发热 3周，体温 38，或住 院期间间 3日， 感染性：结结核杆菌、非结结核 分枝杆菌、卡氏肺孢孢子虫、 沙门门菌、CMV、弓形虫、 新型隐隐球菌等，淋巴瘤 曼德尔-道格拉斯-贝内特感染病学。第5版，2000年。 发热待查病因组成 wFUO患者，最后确诊病因 - 感染(40%) - 肿瘤(30%) - 胶原血管疾病(20%) - 变态反应(5%) - 无法查找到原因(5%) 发热待查病因分析 发热待查诊断程序 w全面细致准确的病史采集 w仔细的体格检查 w实验室检查 w特殊检查 发热待查诊治流程 发热病例 详细问诊，细致体检 三大常规、便隐血、ESR、肝功能、病毒标志物、胸片 生化检查、酶、内镜、影像学检查 初步拟诊 病毒感染 一般细菌 结核 其他病原体 肿瘤 结缔组织病 血液病 其他 肿瘤标志物 病原体检查、免疫血清检查 自身抗体 骨髓检查 补体 及其他 确诊检查 细胞学、病理学检查、手术或腹腔镜 筛选病例、实验性治疗 误诊原因 w未正确利用现有发现 w未及时进行适当检查 w错误分析检查结果 详细采集病史的重要性 是否发热是否发热 热型热型 热程与热程与 热度热度 病史线病史线 索索 ？ 伴随症伴随症 状状 发热待查病人病史采集 w起病的急缓 w持续性还是周期性 w有无寒战 w有无伴随症状 w饮酒史 w传染病接触史 w医疗史(药物史、输血史及外科手术史) w职业暴露史 w动物接触史 w旅游史 w家族史 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热 神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 发热待查伴肝脾肿大的常见病因 分类常见病因 非感染性疾病白血病、淋巴瘤、恶性组织细 胞 增多症、结缔组织 病等 感染性疾病传染性单核细胞增多症、病毒性 肝炎、肝及胆道感染、肝脓肿、 败血症、伤寒、副伤寒、斑疹伤 寒、粟粒状结核、疟疾、播散性 组织胞浆菌病、布鲁菌病、恙虫 病、回归热、兔热病、鼠咬热、 黑热病，急性血吸虫感染等 发热待查伴淋巴结肿大的常见病因 w局部淋巴结肿大： 有压痛： 自身免疫反应：发展快，肿大显著，压痛有或无 炎症：发展快，有压痛，可有粘连 结核：发展较慢，粘连多见 无压痛： 转移瘤：发展慢，质地硬 w全身淋巴结肿大 有压痛：传染性单核细胞增多症 无压痛：急性淋巴细胞性白血病 无压痛伴周期性发热：霍奇金病 明显肿大伴或不伴压痛：血管性免疫母细胞性淋巴结病 发热待查伴神经系统症状的特点 w以细菌性脑膜炎最多见，重视神经系统症状及脑脊 液常规检查及病原菌检查 w病毒性感染： 脑膜炎者病情较轻，脑炎者病情较重，注意病毒抗 体的检测 w中枢性高热：体温多达40-42 ，无汗，昼夜改变 不大，对解热药无效 w醒状昏迷：突然高热，不久即热退，有意识障碍但 可睁眼 w先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行 性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢等 w先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒 发热待查伴皮疹的疾病 发热与皮疹出现有较固定的时间关系： w发疹性传染病：第1日，水痘；第2日，猩红热；第3日 ，天花；第四日，麻疹；第5日，斑疹伤寒；第6日， 伤寒。 发热与皮疹无固定时间关系： w风湿热：环形红斑并游走性关节痛 w药物热：多形性，对称分布，痒；多用药后一周出现 ，嗜酸性粒细胞增高。 w系统性红斑狼疮：年轻女性多见，多系统损害，特征 性皮疹 w败血症：丘疹顶端有小脓疮，有关节痛及迁移病灶 w变应性亚败血症：多形性，伴关节痛，激素治疗有效 体格检查 w体格检查常是诊断的关键，约60%的体检异常可得出 正确诊断！应全面、细致，重视新出现的尤其是一过 性的症状和体征！ w体温的高低与脉搏呼吸次数的上升是否一致 w热型 w咽部，扁桃体情况 w胸部情况，特别注意有无肺部体征 w腹部检查（压痛、肌紧张，肝脾） w全身淋巴结 w有无皮疹，黄疸 w颈部抵抗感，甲状腺是否肿大 w外阴、肛门 w妇科检查 体 查 与 疾 病 的 关 系 颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 脾肿大 疟疾 SBE SLE CMV/EB 肝脏疾病 血液系统疾病，如淋巴瘤等 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB、Ca HIV 系统性血管炎 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝占位 寄生虫 血液系统疾病 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 实验室检查 w三大常规，嗜酸性粒细胞，便隐血 w高热寒战时床边血培养，血涂片找疟原虫 w肝功能，凝血功能 w肥达反应，外斐反应，布氏杆菌凝集实验，抗“O” w抗核抗体等自身抗体及CD4/CD8，补体等免疫功能检测 wPPD实验，血沉，痰及体液的PCR检测 w蛋白电泳，免疫球蛋白，甲状腺功能测定 w肿瘤标志物如CEA，AFP，Ca125等 w炎症标志物如C反应蛋白，铁蛋白，乳铁蛋白等 w中段尿培养及其他病原微生物的检测如霉菌等 w梅毒及HIV抗体等。 特殊检查 w胸部三位片 w腹部B超 w心脏彩超（经皮或经食道） wCT或增强 wMRI wPET wSPECT等 侵入性检查 w床旁皮肤、淋巴结、肝、脾活检 wB超、超声内镜或CT引导下的活检 w胸腹腔积液的常规或培养检查，流式细胞术检 查 w骨穿检查（血细胞检测及骨髓培养） w腹腔镜检查 手术下或CT引导下活检阳性率高于床旁活检 CT无局部发现时，多无必要行腹腔镜检查 辅助检查的作用 辅助检查在诊断中具有重要意义 多次送检，排除干扰因素提高阳性率 密切联系临床资料，结合病理生理动态观察 新技术、新设备的应用 重视创伤性检查的价值 结合临床分析判断，既重视又不盲从 诊治过程的方法学 临床医生的勤勉和智慧 w勤勉：病史采集、体格检查，及时完善检查 w智慧：推理和逻辑思维 遵循循证医学的原则 提出临床问题提出临床问题 发热？发热？ 寻找临床证据寻找临床证据 查找文献、专查找文献、专 家意见家意见 评价证据评价证据 应用研究结果应用研究结果 发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析 结核病 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中 上升至首位。 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肠 、肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 发热可能是最初唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验 病原菌培养及PCR检测 诊断性治疗（46周） 注意原发或继发耐药的问题 伤寒和副伤寒 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 肥达反应的诊断价值 血液、大便、尿液及骨髓培养 提高人群免疫力：口服减毒活菌苗Ty21a株 伤寒的病理及病程 肥达反应 w“O”抗体： 1:80; “H”抗体：1:160 w“O”抗体单独上升：发病早期 w“H”抗体单独上升：患过伤寒；预防接种；非特异性 回忆反应 w假阳性：其他感染；沙门菌A群可产生抗体交叉反应 w假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物 w肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势 w“Vi”抗体：用于慢性带菌者的调查 w新的免疫学方法：ELISA法等 感染性心内膜炎 血培养阴性的IE成为FUO的重要病因 w欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂 音 w经皮或食道心脏超声检测心瓣膜赘生物 w注意静脉药瘾、瓣膜置换术及长期应用抗菌药物的 病例，有真菌性IE可能 Oslers 结节Jane-way 损害 感染性心内膜炎典型皮疹 血培养阴性的策略 w高度怀疑心内膜炎而培养为阴性 w应延长培养时间至周 w定期以吖啶橙染色 w盲目转种至琼脂平板培养 w转种至巴通体属专用内皮细胞培养 w军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养 w伯纳特立克次体：血清学检查 w经食道超声心动图检查 感染性疾病 w w 败血症败血症 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩 盖原发病造成诊断上的困难。 w w 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝 脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病 因。 感染性疾病 w w 胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊 积脓。 w w 慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。 w w 艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长 期发热已明显增加。 w w 其他各种其他各种感染：感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克 次体、衣原体、真菌感染等 淋巴瘤淋巴瘤 以发热为主要症状或首发症状者占1630 周期热最具特征，PelEbstein型热 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显 诊断有赖于淋巴结和肠、肝、脾、骨髓的病理检查 肿 瘤 w w 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 w w 白血病白血病 w w 肝肿瘤和其他实体性肿瘤肝肿瘤和其他实体性肿瘤 假性肿瘤淋巴结 w可见于各种年龄 w无男女差异 w1/3病例无症状 w47%有发热且符合FUO标 准 w偶有腹部症状 w症状多为间歇性 w少有肝脾肿大 可有全身淋巴结肿大， 常局限在12处 血液学检查示炎症表现 镓扫描可示炎症损害 诊断基于典型组织病理 学特征 手术切除，自愈，非类 固醇炎抗炎药物 预后良好 系统性红斑狼疮 90以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病 8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体 皮肤等活检 参照系统性红斑狼疮诊治指南 SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮 其他结缔组织疾病 w w 类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6 w w 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 w w 混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD) 成人Still病 w类似于血管-结缔组织病的临床综合征 w无血液学检验、无致病菌感染依据和自身免疫化验指标 w主要临床特征： 高热 一过性皮疹（斑丘疹） 关节痛和肌痛 外周血白细胞明显升高 可同时合并：淋巴结肿大 肝肿大 脾肿大 浆膜炎 咽喉痛 NSAIDs及激素治疗有效 药物热 w典型药物热通常出现在用药后的10日内 w由免疫介导可发生在用药的任何时候 w停药后2448h热退，和药物半衰期有关 w临床特点： 热型为无规律 可伴有寒战（43%） 肌痛（25%） 皮疹（18%） 头痛（18%） 相对缓脉 可出现白细胞增多，嗜酸性粒细胞增多、蛋白尿和肝损 播散性肉芽肿性疾病播散性肉芽肿性疾病 引起发热待查的播散性肉芽肿性疾病主要有结核病、组织胞浆 菌病、球孢子菌病、芽生菌病、结节病等。 特点： w多有血沉增快和贫血 w定期影像学检查有助于动态观察和辅助诊断 w在结核病例中，PPD半数阴性 w肺泡灌洗液、肺、肝、骨髓活检可提高阳性率 w重视微小或不典型病灶的活检，如黏膜淤斑、附睾结节等 颞动脉炎 颞动脉炎为主要累及大中动脉的系统性全动 脉炎 主要诊断依据： w发病年龄在50岁以上 wESR50mm/h，白细胞正常，轻中度贫血 w颞动脉压痛、头痛、视力障碍或同时合并有 风湿性肌痛 w激素治疗有效 w确诊有赖于对病变部位颞动脉的活检 功能性发热 w原发性低热 w感染性低热 在判断感染后低热时，必须注意与因抗体 抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃（如结 核病）或其它新的感染鉴别 w夏季热 w生理性低热 发热待查的处理原则 明确病因，治疗原发病 w寻找发热的原因，针对病因治疗，中断激活 物的作用 w如考虑是传染性疾病 控制隔离 加强易感人群的防护 合理解热 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 退热剂应审慎应用，体温骤降伴大量出汗时， 可导致虚脱或休克 物理降温也可作为紧急降温措施 中枢性高热可用亚冬眠疗法 w高热或持