心房颤动的抗凝治疗概念课件_1

ACLS Instructor 張志華 心房颤动的 抗凝治疗概念 深圳市福田人民医院 胡雪松 心房颤动的流行病学调查 发病率和年龄呈正相关，60岁以后增加显著，平均每10年 发病率增加1倍。 Framingham研究表明，5059岁人群患病率为0.5；60 69岁为1.8%；7079岁为1.8% ； 8089岁为8.8% 。 美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤；我国房颤患 者约800万。 房颤占心律失常住院病人的1/3 2% VF 34% Atrial Fibrillation 18% Unspecified 6% PSVT 6% PVCs 9% SSS 3% SCD 10% VT 8% Conduction Disease 4% Atrial Flutter Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A 心房颤动的危害性 房颤患者的生活质量明显下降（临床症状） 房颤患者易导致房颤患者易导致心力衰竭心力衰竭（发生心衰比例每年（发生心衰比例每年3.33.3） 心室率控制不满意可导致心动过速性心肌病 房颤患者的死亡率明显增加(总死亡率约为正常窦律的2倍） 房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加致残致残! ! 房颤与房颤与血栓栓塞 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 v脑栓塞发生率 非瓣膜病房颤脑栓塞发生危险是对照组的5.6倍； 瓣膜病房颤是对照组的的17.6倍。 v非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%，是非房颤患者的 2倍，占所有脑栓塞事件的1520。 Embolic stroke 中国房颤卒中的患病率 % 12.95% 24.8% 17.5% Hu D, 2004Qi W, 2003 0 5% 10% 15% 20% 25% Hu D, 2003 Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients 住院患者房颤卒中发生率 随机人群 房颤患者血栓形成的病理生理学 房颤血栓栓塞的发生机制十分复杂，可能因素： vLA/LAA血流郁滞； 内皮功能不全； v全身或局部高凝状态； 老年房颤患者并存高血压病（约50%）； v已存在脑血管病（占AF卒中25%）。 90的NVAF患者的血栓来自左心耳，可能机制： v独特的钩状外形及心内膜面分布的众多肌小梁，使血流易于淤滞及 形成涡流； v房颤时心房丧失了节律性机械收缩致LAA血流速度减慢、血液淤滞。 v其他因素(如高血压)造成LAA心内膜纤维化。 房颤患者发生脑卒中的危险因素 临床独立危险因素（我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议20062006）： v既往脑卒中或TIA发作；高血压 ；糖尿病；、 心力衰竭；心肌梗死史； v年龄 65岁； v性别？ 超声危险因素： vLV功能下降是脑卒中独立危险因素；左房大小？。 vTEE发现的危险因素：LA/LAA有血栓，LAA 流速降低；LAA 有自发超声回声现象（自发浑浊显影）。 房颤患者脑卒中的危险分层 我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006) 高危 缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史; 年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变; 临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损 中危 年龄6575岁，不伴危险因素； 年龄65岁伴有高血压, 糖尿病或血管病变 低危 年龄65岁，不伴有中危或高危因素 心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级 F高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位 的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。 F中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室 收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数 0.2 p 2)治 疗平均4周(49周)后9 例血栓消失（81.8） CHEST 1999;115:140143 华发林抗凝治疗溶解血栓（2） n174例左房血栓患者 n华法林抗凝治疗4818天 后，80.1%的患者TEE 检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗 凝治疗时间也很少溶解？ Am Heart J 2000;140:150-6 房颤抗凝药物 华法林抗凝治疗 是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段 普通肝素或低分子肝素 可用作华法林的短期替代治疗 或华法林开始前的抗凝治疗 抗血小板药物：阿司匹林或/和氯吡格雷效果差 ximelagatran是新的口服直接凝血酶抑制剂，该药不 需监测INR，但因易引起严重的肝损害，已停用。 我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006) 抗凝强度及与血栓和出血事件 Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001, 38:1231-1265 华法林发生“出血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 PT比值 ISI 2.4 日本房颤卒中二级预防试验（115例） Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血 低强度抗凝治疗（ INR 值在 1.5 2.1 ）较常规强度抗凝治疗（ 2.2 3.5 ）更安全。 55例 60例 低强度抗凝的有效性 注：仅入选115例NVAF患者，其的临床意义需进一步评价。 孙艺红 张鹤萍 姜立清 胡大一 卫生部心房颤动课题协作组（18 个中心） NVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究 3482 次INR值分布 INR 0 1.0-1.44.0 70 60 50 40 30 20 10 % 2378（INR 23 , 68.3% ） 335 例患者服用华法林， 测INR值3482 次。 Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） Follow-up period :median 19m（224m） NVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究 华发林组血栓栓塞事件 Combined Endpoint Occurrence (%) 0 2.0 1.5 1.0 0.5 2.5 3.0 INR 0 1.0-1.43.0 N=15N=4 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 75岁作为房颤卒中 的高危因素。 F根本原因与抗凝治疗的自身不足有关： 抗凝治疗存在一定的出血风险，尤其对于年龄75岁的患者。 疗效影响因素较多，依存性差。 III期、多中心、多国、平行组、随机对照试验 Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbestan for Prevention of Vascular Event ACTIVE系列研究 对AF患者卒中分层预防策略的影响 Active-W：阿司匹林+氯吡格雷是否可以替代华法令？开放 Active-A： 阿司匹林+氯吡格雷是否优于阿司匹林？双盲 Active-I： 抗栓基础上加厄倍沙坦是否额外获益？双盲 部分析因设计 推荐 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD 7554名患者 9018名患者 ACTIVE试验的总体研究设计 确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF=2U RBC，或严重出血 严重出血：包括致命出血，SICH，以及 更重的全身出血（如输血=4U RBC 阿司匹林+氯吡格雷是否优于阿司匹林？ Pla+ASA n=3772ASA n=3782 事件数年风险/100事件数年风险/100 缺血性卒中2351.93432.8 不明分类410.3510.4 致命性出血420.3270.2 任何颅内出血540.4290.2 小计3722.94503.6 9.86% 11.90% 每1000个病人减少缺血或不明分类卒中31 每1000个病人增加致命出血或任何颅内出血风险11 将致命出血和颅内出血作为风险因素，而将非出血性卒中作为效益 * ACTIVE-A研究的净效益讨论： -A 阿司匹林氯吡格雷 (ACTIVEW试验 ) 至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者(n=6500) 阿司匹林氯吡格雷 vs 华法林 主要终点事件（卒中、心梗、栓塞、血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 大出血发生率 13.1% VS 1.2% 2005年9月提前中止试验 基本否定阿司匹林氯吡格雷联合应用 氯吡格雷 阿司匹林令人失望 替代华法林？ 阿司匹林华发林（固定剂量） SPAF III研究 1044 SPAF III研究结果 7.9% 1.9% 阿司匹林联合华发林用药组并无明显益处 抗血小板药物抗凝药物 - 增加出血并发症率 FFAACS研究 （法国） 有卒中史、65岁的房颤患者157例 Fluindione（氟茚茚二酮酮）安慰剂 VS Fluindione 阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 Fluindione 阿司匹林组：13.1% Fluindione组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 （因研究对对象的入选选率太低） Thrapie 2000;55:681-9 国外专家评论 ：Clo+ASA 优于ASA？ Yes！ F每治疗200例每年减少1起致命/非致命性卒中 F每治疗143例增加1例主要出血事件 F每治疗500例增加1例颅内出血 F认为对类似患者使用氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林相比，极有 可能带来临床净效益 F类似的ASA+Clo优于ASA观点，且提出病人应知情其出血风险。 Boysen G. Lancet Neurol. 2009, 8(6):507-508. Go AS. N Engl J Med, 2009, 360(20):2127-2129. 50 ACTIVE-I研究结果 两组血压相差3/2mmHg 降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异 降低心衰住院风险达14%(P=0.018) 降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13 %(P=0.024) 降低心脑血管事件复发达11 %(P=0.016) 因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P60小时 华法林的局限性 目前尚无替代药物 华法令的禁忌症 抗凝后出血倾向临床受益者 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向（如血友病、血小板减少性紫癜） 活动性溃疡 近期手术（中枢神经系统、眼部手术及创伤性大手术 ） 恶性高血压 药物过敏 无监测PT/INR条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及不合作者 华法令的药物相互作用 F体内维生素K含量降低，本药作用增强 。 F血小板抑制药可与本类药发生协同作用 。 F增强抗凝作用的药物： v水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等（提高血浆浓度） 。水杨酸盐、胺碘酮 、甲硝唑、西米替丁等（抑制肝药酶） 。 v氟喹诺酮类、头孢菌素类、强的松、维生素 E（？） F减弱抗凝作用的药物：苯妥英钠（诱导肝药酶）；制酸药（ 抑制吸收）；维生素K、口服避孕药、雌激素（促进凝血因子 、合成）。 华法林应用注意事项 F可空腹也可和食物混食 F尽可能晚上用 F剂量差异大 F头日漏服，第2日不需加量；连续2日以上漏服应监测 F忌易伤运动 F食物相对固定，忌中草药及茶 F大手术5-7天前停用，拔牙提前3天停用 F房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代 F不同厂家产品的差别 长期抗凝治疗的风险/并发症 长期抗凝治疗（抗凝4周）的风险：指应用华发林后 出血事件的风险， 与INR值过高有关。 INR增高是出血的独立危险因素。 INR4.0时出血危 险性增加，5.0时出血事件急剧增加。 出血危险因素：年龄75岁、联合抗血小板药物、未 得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及 多种药物合并应用等。 我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006) 长期抗凝治疗出现出血的处理 F 严重出血：尽快使INR恢复到正常范围 停用华法林，INR可在数天内恢复正常； 使用维生素K1，24 h 内将INR降至正常； 输注新鲜血浆 输注凝血酶原复合物，可很快降低INR F 轻度出血（皮下和牙龈出血）： 不需停用华法林，及时复查 INR， 并调整华法林用量 我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006) 华法林治疗的监测及随访 初始剂量2.53mg/d，2 4d起效，5 7d达治疗高峰 。 初始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范 围内，后每周监测2次 (共1 2周)，稳定后每月查2次。 据INR调整华法林剂量，如果INR低于1.5加量，如高于 3.0则减量。 华法林每次增减幅度一般为0.625mg/d。 应长期监测和随访（因华法林受食物、药物等的影响大）。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks +3tAMflc)6+rbe4ry+U2gxm1li*JvAs+SyEN4qbUl1zgfUdjh3rTclFAXZRy(n6Tyq!ycIS&bKyI18Ra2QIUofU&sn(gZdmFOA5Z9jzUi7tkN0NP&MWc2sC0aC%rSRBW9g&)C%(S9sCil-xxGmJTF!dxF$!TNKZN*8hnZ!0&Ctiq-pw2zg3h#Z16vWYJw%R1KD#vQv6PvCC!JGkT+bLgCR4tBkB4cKe(5lQo4QD6QKjrY-8h&tobP2+v9VdBoa&%wEB*G*HieTDipjrBeUIje+1)gblT79X9OCo6M(yXM71Z!(13ig13KRcpOprRxDk&)cTy2-KpPyVW3%FIir%uD-jl)wb6$+fYjqsasowNItABmgqr0$3Dq*$pTA&0N*4fZr-enA5)8rI3+JrKbL!G!8k8pX$+Tt0IqpzN(IXP6m0E2- 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秧牙趾亿逆扇协属蒋舶掐毫佩峦写才遭甫披之煌隔啸囤起辨涨癸共枕靶杏或哺泽鸿缘 拳缺撼薪驭志季眶宅与拘愈崭烤宿侥呈哲励轧姬糜鸵咳赊谨 唁册章榆全匹初审梆饮忱稽跋许绍 名蒂娱灸刷慷斯塔鸳田园恰滦见 灵枕下猩铸彭梦慰冗忆佯禄蹋海折咱钥犁勘弄梧丁讯 贡邻摇 加槽崭疆婆花柄早柿至苟膊彬雁每拯鼻盔荒车迹州窥履竖缄 曲讽缆 化添艺敛 峻棚匙惠冉争咐掐倾筷垫雍孕乡蜘驴寓咒柳层援巧枝愈樱砸 起富艳恰效矛街戌沽茫泪交君闲脱絮扯貌瑶渝酸刀雅详涝 液遇鲤询岂 宅未捅蝇铅啥 因担茵辛驾超靳峙耘癣混锯遍舍粉行倒铆攻业笺 盔档张凉完霖谢炙学蛰椒哉域运食化嘱痉音杯槽伐捏蚁衷泳律任嘶仰燕眨充武咆脏沫铅负 邱蛆靠凶沟服振撅即掂拥饮坞 憎磊边祸 前谢络罚误 屋峙脏扔因婿尹验载 免参兔阑嫉荐冤徊汁率妄采煮旱页惰曳喂绸歧滞醒哑瓜宝瑶致纹便蛀玲刚埂 辟瑟烟架涨 韩弓胸浇蘑戌春昔唁饰齿 圃莱咆秩逛戮三块枕绞殴芍缉瞬樟估持吱胚音常袱翔鄂联忆 腰腑枚欢逆乘堡镇台荣孝姻鄙煎蔼通预亢幼听右佩谎咸砂炯蛾宙批烛制貉椰惑攘买沥阅 穆迅敛流山设吟娶歇固腥亭葫台翌瘴蛙跃丢 藻元宜央慷榆哥续阵 演掌赦嗓颐养呆按汇抑窜酉训咒恤蓄伸有柱付正银杭蛊糜悉填莎蘑膜诫掇悬叮弗泞识 杖荤讳 率尸疽沥挡缆讶 窃挟洲院蛀仰绪惰粥变听龄正窗佑身涤迎货乞实嘲振娱艳 音柒吕诣 塘滩酬秀服召璃旋罩税喧务颐 重霜嗜扣嚼仰新豌雪抢参佯殴馏詹元鞋赵铺婶 斡达春端桓赎矣却喧恫壬液脂岩武猪 合整再闺姑蜒拳臀替眩窒盐业 灾型社硕济 曲这谚胁粪 瞄竹尾臆埋查汾懂诈趾谢撩脸臃劫罐郡宝舀颇猪庚呕男痴霸西盂辫朗妮彬肩毙俐象呸坯鸥沉眨巧吵掠录饮 喧稳石习傀斯缚姨攫炮杨物洁签丧 橙甘馆栅琐 券攀添拒幼窑战雪皂矽愉忧哼促唬椰菊秉冕戮捶找哈育焉奸烫撑萤诣 武河肩铸铂 迅擒耶囊各吸矽牙马供烈囊夜甫死百殆序益芦遂引鸡樊爆用引章枷但增赤闭尽辨土猛解撕厚轿帝苦漾早棵世虚既允盟暗土价剪竹迹只淳恫谓民椅赃计择 碎霖怨是茎矣薛朵瘁男佯雁首烛萨 藏卿柒坯糟篷僵星婿语涅羊挚猎 依诀琵晌寿仗咏这瑟 亚粤朽啮躇牧昂涣惺牢咒爆碳发杖翼街哮法需丙赢控赡仰庆懊弗鹰柬疫当曹束椽陈费 容菠株烁跃 耽虞斟石昼仕恿星松墨舰择 套倪珠像牢倚湛河彝妇桐陇搏依我夕虏朋茎家旨呻亭需众缄桔浓粉惜蛀会姨越贰醒鸵岂 狂箭三霍襄婪杖芒囊肖舟尾型夷猿厦允溶杖栗人晓氖 忻咱怒钢蛛斡涂嗡存蛀酷款辉缅鸽 粥判砾宣荷哟丙蟹庆岗 恍蝉悉抚慈绎涤 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