小儿静脉营养课件

小儿静脉高营养 宁夏儿童福利院医务部 李婷 小儿静脉高营养 l概述 l适应症 l使用方法 l注意事项 小儿静脉高营养 l概述： 静脉营养（intravenous feeding）又称肠外营（parenteral nutrilion，PN）是指患儿在不能进食情况下，每日所需蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物质全部由肠道外即经静脉途径给， 以达到正常的生长发育。 小儿静脉高营养 l适应证： 新生儿禁食3日以上，婴儿及儿童禁食35日以上都有静脉营养 应用指征，常用于以下几种情况。 1.先天性消化道畸形 ，如食道闭锁、肠闭锁、肠逆转不良和肠 扭转、胎粪性腹膜炎、腹裂、脐膨出、巨结肠伴肠炎、膈疝； 2.短肠综合征； 3.消化道瘘； 4.高代谢状态和严重创伤或烧伤； 5.低体重儿，极低体重儿，呼吸窘迫综合症。 小儿静脉高营养 l方法 1.每日需要量 （1）液体需要量 每天液体需要量包 括不显性失水（皮肤及呼吸水分丢失） 排尿量和大便的丢失。新组织合成所需 要的水分（每增加1g约需要0.85ml）量 少未计算在内新生儿、早产儿液体需 要量：新生儿、早产儿入量还需视其成 熟度、生后日龄、周围环境和疾病等因 素而定。新生儿总体液量相对比成人 多，胎龄越小体液的比例越高，液体需 要量亦越多。随着日龄的增长，液体需 要量增加。见表1。 小儿静脉高营养 婴儿每日需80120ml/kg； 儿童每日6080ml/kg； 其他情况增减见表2。 小儿静脉高营养 （2）热量需要：取决于日龄、体重、活动、环境温度、器官功 能成熟度和疾病等因素的影响。因PN小儿无需食物的特殊动力，且 大便无或很少，故采用早产儿120cal/kg/d，足月儿110cal/kg/d， 氮非蛋白热卡比1：150-200。葡萄糖和脂肪为PN非蛋白热卡的 来源。提供热量的三大营养的比例，一般葡萄糖供给热量的50%，脂 肪供给35%，蛋白质供给15%。 小儿静脉高营养 （3）蛋白质需要：新生儿蛋白质的需要取决于胎龄、疾病及营 养提供的方式。早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟 ，对蛋白质的质和量均有特定的需求。 氨基酸组成：静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢 过程有关。目前国内外已有专用的小儿配方氨基酸溶液，其组成见 表3。小儿专用氨基酸有其特点：A.除了维持体内蛋白质代谢平衡 外，还需满足生长和器官发育需要，故氨基酸需要量相对多些；B. 需要更多的氨基酸品种，小儿氨基酸由1820种氨基酸组成，因为 婴儿尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从 必需氨基酸转变，如胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，因此，必需提供足 量才能满足需要，这些非必需氨基酸对神经传导物质、胆酸盐及激 小儿静脉高营养 素合成有意义，适量供应可改善脑功 能，激素功能和脂肪吸收，供应失调 可致神经和胃肠功能低下；C.支链氨 基酸需要量多，因其主要在骨骼肌肉 代谢，不增加肝脏负担，对新生儿未 成熟的肝脏有一定的好处；D.精氨酸 需要量大，精氨酸有刺激生长激素分 泌，防止高氨血症和提高免疫作用。 经临床对照应用显示小儿氨基酸配方 在体重增加、减少肝脏损害和胆汁瘀 积发生方面均优于普通配方氨基酸。 小儿静脉高营养 用量：早产儿、新生儿及婴儿每日33.5g/kg；儿童每日1.5 2.0g/kg。静脉营养液中，氨基酸用量不得超过3.9g/（kgd） ， 否则可导致早期出现胆汁瘀积、氮质血症和氨基酸血症等，严重患 病和极低体重儿氨基酸用量过高，会出现体重不增，还有可能导致 智商（IQ）降低。 用法：从1.01.5g/（kgd）开始，超低体重儿则从0.5g/ （kgd）开始，以后每天增加0.5g/kg，至足量33.5g/（kgd） ， 同时供给非蛋白热卡（NPC），配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。输 注时应缓慢，过快会出现消化道症状，个别有过敏反应。 小儿静脉高营养 （4）糖的需要：婴儿在静脉营养经中心静脉途径时可给葡萄糖 2530g/（kgd），浓度不超过20%，经周围静脉途径时给10 15g/ （kgd）。浓度不超过12%14%，过高会引起周围静脉炎。新生 特 别是早产儿因胰岛素产生量少，迟缓，以及在应激状态下内源性胰 岛素的分泌受抑制，周围组织又产生胰岛素阻抗，使糖的利用受限 制，血糖浓度升高，如注射葡萄糖速度超过0.5g/（kghr）可出 现 高血糖。因此，低体重儿开始输注葡萄糖的速度一般不超过6mg/（ kgmin），足月儿及较大婴儿可维持在810mg/（kgmin）。见 表4。 经周围静脉输液时，葡萄糖浓度不超过12.5%，中心静脉输液时可 用较高浓度葡萄糖，足月儿从10%15%开始，早产儿从5%开始，婴 儿可从20%开始，逐渐可增加至25%。 小儿静脉高营养 小儿静脉高营养 （5）脂肪需要：脂肪乳剂是重要的非蛋白热源。静脉营养的婴儿如 不给脂肪乳剂，则14周左右将出现必需脂肪酸缺乏的症状，表现为 中枢神经系统发育受损、鳞屑状皮炎、毛发稀疏、易感染、伤口愈合 不良及血小板减少等。 成分：脂肪乳剂有两类，一类为豆油乳剂，如intralipid，另一 类为红花油乳剂。脂肪乳剂含有棕榈酸（palmitic acid）硬脂酸 （stearic acid）、油酸（oleic acid）、亚油酸（linoleic acid） 、 亚麻酸（linolenic acid）、卵磷脂（lecithin）和甘油（glycerol) 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。10% 脂肪乳剂1ml4.6kJ，20%脂肪乳剂1ml8.4kJ。现应用较为广泛的含 有中链甘油三酯（MCT/LCT）脂肪乳及只含长链甘油三酯（LCT）的脂 肪乳。最近德国又推出一种含50%中链和50%长链脂肪酸的脂肪乳剂 （lipofundin）。 小儿静脉高营养 用法与用量：早产儿、新生儿及婴儿为每日13g/kg，儿童每日 12g/kg，开始剂量0.51.0g/（kgd），如能耐受，则每日加0.5 1.0g/kg直至3.0g/（kgd）。体重1000g则从0.5g/（kgd）开始， 每日 增加0.250.5g/kg。脂肪乳剂与氨基酸，葡萄糖液混合后24小时均匀输 入。极低体重儿输入速度应0.12g/（kgh），足月儿及婴儿0.25g/ （kgh）。应用脂肪乳时应注意： A.10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的 清除能力，因此早产儿尤其是极低体重儿用20%脂肪乳剂较10%溶液安全 ，而不至于出现持续的磷脂血症和胆固醇血症。 小儿静脉高营养 B.新生儿，早产儿或危重病儿，由于肝功能不成熟或受损，常 可致肉毒碱合成障碍，而长链脂肪酸进入线粒体进行-氧化，需要 肉毒碱作为载体，而中链脂肪酸不需要，故静脉营养时选用含中链 脂肪酸的脂肪乳可能更合理。 C.定期监测血脂、血小板，避免高脂血症的发生。有研究表明 ，新生儿PN中应用肝素有降低血脂作用，从而可保护机体避免因脂 质代谢不良引起的并发症如肝功能损害，胆汁瘀积，推荐1ml 10%脂 肪乳剂2u肝素，加入PN营养液中，24小时均匀滴注。 D.有黄疸，出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等时，脂肪乳 剂应减量使用或停用。 小儿静脉高营养 脂肪乳副作用：可有急性反应，发生率1%。首次应用时可 出现呼吸困难、青紫、恶心、呕吐、发热，注射局部有刺激现象或 全身皮疹，如有上述症状应停用；高血脂；临床出血现象，对早产 儿影响气体交换。 （6）电解质及微量元素：电解质包括钠、钾、氯、钙、磷、镁 。 推荐每日需要量：钠34mmol/kg，钾23mmol/kg，氯34mmol/kg ，镁0.1250.25mmol/kg，钙、磷的需要量见表5。根据测定值及疾 病状态还可作适当调整。钙磷一起使用会引起磷酸钙沉淀，与溶液 pH、温度及钙磷浓度有关，故钙磷应分开交替应用。 注：生后3天不加钾，除非血钾4mmol/l；肾损害时特别注意 。 小儿静脉高营养 小儿静脉高营养 由于体内微量元素贮存很少 ，早产儿更为显著，在长期应用 全肠道外营养的病人中已有缺锌 、 铜、镁、硒等报道。一般TPN1 周，应常规补充微量元素。需要 量见表6。 小儿静脉高营养 （7）维生素的需要：维生素是体内生理，生化过程中的重要辅 酶，在人体代谢过程中起着显著作用。PN时必须每日供给，PN2周不 补充维生素即可出现维生素缺乏的改变。目前国内外均有小儿专用 的水溶性和脂溶性维生素的复合制剂，使用时将水溶性维生素加人 葡萄糖或氨基酸中，由于VitB2对光敏感，在一般光源下丧失33%， 因此应用黑色纸包裹滴器，脂溶性维生素加入脂肪乳中使用。维生 素需要量见表7A、B。 小儿静脉高营养 小儿静脉高营养 2.静脉营养的方法及途径选择 （1）方法：用输液泵24小时匀速输入配制好的营养液。“三合一 ” 营养液较传统的以多个玻璃瓶为容器，经一条或数条输液管同时相继 输入有其特点：一次性无菌条件下完成配制，减少营养液的污染机 会。提高营养支持效果，因氨基酸与非蛋白热量同时输入可提高氮 的利用。减少并发症的发生，如高血糖。简化护士操作，便于管 理。 （2）输液途径 小儿静脉高营养 中心静脉PN：用硅胶管经颈内、锁骨下及股静脉等穿刺置管 进入上腔或下腔静脉。此法优点是可输入高浓度营养液，可供足量 热卡，且置管时间可长达1个月以上。导管插入部敷料每48小时更换 一次，输注瓶和管每日更换1次。导管不得用于非静脉营养的其他目 的如输血、取血作生化检查，及推注抗生素，否则可引起败血症、 大出血、血栓、心律紊乱等。 周围静脉PN：经四肢或头皮等浅表静脉输入的方式。一般适 合短期应用（指1个月内）或开始应用PN的患儿。采用2224号静脉 套管针或1次性穿刺针，静脉一般能保留35日。周围静脉穿刺操作 简单，已广泛应用，与中心静脉一样，所有输液容器和溶液每日更 换一次。其缺点是不能用高渗液体和维持长期静脉营养较困难。 小儿静脉高营养 l注意事项：在应用过程中应严格掌握其指征，定期监测各项指标，了解 可能发生的并发症。 1.静脉营养的监测：在PN治疗过程中应定期进行有关生长、发育、代 谢变化、感染等方面的检查，防止和及时发现并发症，随时了解PN液成分 是否适当和充分评价临床效果，具体监测项目见表8。早产儿反复取血会造 成贫血，必要时给予输血。 小儿静脉高营养 2.防治并发症 可分为机械性、感染性及代谢性三类引起。 （1）机械性：主要见于中心静脉营养，如导管异位、气胸、血胸 、 血管损伤、血肿形成等。组织、血管和神经损伤，与导管材料和操 作技术熟练程度有关。近年来随着插管技术提高和导管材料改进， 气胸、血胸、血管和神经损伤等明显减少。其他并发症有静脉血栓 形形形成或阻塞，周围静脉用钙剂或葡萄糖（浓度10%）可发生静 脉炎或局部外渗造成血管周围渗透性坏死。目前常用肝素来防止静 脉血栓形形形成，剂量为PN液中肝素IU/ml。 （2）感染性：是最常见和最危险的并发症。引起感染的原因： 营养液本身即为极好的细菌和霉菌培养剂。插入的导管和输液 装置是感染的途径。新生儿、早产儿免疫功能差，容易并发感染 。 小儿静脉高营养 常见的病原菌多为皮肤上存在的毒力不强的条件致病菌如表皮 葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、变形杆菌及霉菌。 若发热持续不退超过2448小时，且找不到明确的原因，或病 人有中毒症状，应重复从导管和周围静脉取血送血培养，同时抗生 素治疗，出现感染性休克、栓塞、DIC或导管感染，则需拔管，拔去 中心静脉输液管的同时立即开始周围静脉营养。以防止发生低血糖 和维持营养。抗生素治疗至少2周，一般先用万古霉素，待血培养及 药物敏感试验结果报告后再调整。 为尽可能减少感染，应用中心静脉营养时，一定要有专人护理， 严格无菌操作规程，静脉营养液配制后输注时间不得超过24小时。 小儿静脉高营养 （3）代谢性 高血糖、低血糖：高血糖主要发生于早产儿、新生儿PN时， 因葡萄糖开始剂量偏大，小儿不能耐受所致。高血糖症一般不用胰 岛素而是用调节输注速度来控制。研究表明，血糖升高不单是由葡 萄糖引起，脂肪乳剂的应用可升高血糖24%。 低血糖主要发生于突然中断静脉内营养，高浓度葡萄糖输注产 生高水平的内源性胰岛素所致。营养液的葡萄糖浓度大于10%时，在 停用前应逐渐减慢滴注速度，可在停用前30分钟内，每15分钟减速 50%。 小儿静脉高营养 高脂血症：主要是脂肪乳剂用量过大（每日4g/kg）或1日 量短时间输入（4小时）造成单位时间内脂肪超载所致。患儿可出 现发热、白细胞增高、头痛、呕吐、心律不齐、贫血、血小板下降 、 自发性出血、凝血酶原时原时间延长，代谢性酸中毒等。因此，小 儿脂肪乳剂应用剂量每日3g/kg，连续滴注16小时以上； 电解质紊乱：最常见的电解质紊乱发生在蛋白质合成的旺盛 期。钾、磷需要增加，忽视钾、磷的供应可出现低钾血症、低磷血 症； 代谢性酸中毒：小儿PN时氨基酸选用含氯离子高的品种（如 11-氨基酸912，18-氨基酸500等），引起高氯性酸中毒，选用不含 氯离子的小儿专用的氨基酸注剂，可避免高氯性酸中毒； 小儿静脉高营养 肝功能异常、胆汁瘀积：发生原因至今不明，目前认为是由 包括禁食、早产、高热卡摄入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、