糖尿病的药物治疗及围手术期处理课件_2

糖尿病的药物治疗及 围手术期处理 从1991年起,世界卫生组织和国际 糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世 界糖尿病日”,从2007年起,世界糖尿病 日正式更名为“联合国糖尿病日”,将专 家、学术行为上升为各国的政府行为。 2011年11月14日是第五个联合国糖 尿病日,主题是“应对糖尿病，立即行动 ”。 一、糖尿病的定义和描述一、糖尿病的定义和描述 l糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病 理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。 l糖尿病涉及许多病理过程，包括胰岛细胞的自身免 疫损伤和胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。 l胰岛素对靶组织作用的缺陷是糖尿病糖代谢、脂代谢 、蛋白质代谢紊乱的基础。 l胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现 在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的 原发诱因。 2型糖尿病:致病因素复杂的代谢性疾病 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 胰岛素分泌异胰岛素分泌异 常常 大血管病变大血管病变 向心性肥胖向心性肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 微血管并发症微血管并发症 高血压高血压 2型糖尿病 胰岛素抵抗 综合征 高胰岛素抵抗 2型糖尿病与CVD具有共同的“致病土壤 ” LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; CHD=congestive heart failiure; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease Adapted from Arch Intern Med. 2000; 160:1277-1283. 胰岛素抵抗 甘油三酯 LDL HDL 内脏脂肪 血管紧张素 II 交感神经兴奋性 + 高血压 糖尿病 冠心病 中风 心肌梗死 心衰 终末期肾病 死亡 代谢综合征 二、 糖尿病流行病学 全国糖尿病流行病学调查调查 (患病率%) 年糖尿病糖耐量受损损 19801.0 19892.022.95 19942.513.20 19963.214.81 Wenying Yang, et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*. N Engl J Med, 362;12 . march 25, 2010. 中国20岁成年人糖尿病的患病率（ 2007.6-2008.5） 年龄标化的总DM患病率达9.7% (男10.6%,女8.8%)。 据此推算，我国有9240万成年人患糖尿病。 中国20岁成年人糖尿病前期的患病率（ 2007.6-2008.5） Wenying Yang, et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*. N Engl J Med, 362;12 . march 25, 2010. 年龄标化的糖尿病前期患病率达15.5% 。 据此推算，我国有1.482亿成年人处于糖尿病前期。 0.67 2.28 3.21 4.5 9.7 2.12 4.76 14.7 00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 19801994199620022008 糖尿病 IGT 中国2型糖尿病及糖尿病前期 患病人数快速增长 % * 中华医学会糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a 谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5 * 包括IFG人群 中国糖尿病调查20072008：9240万成年人患有2型糖尿病 我国糖尿病的流行特点（1） 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点（2） 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点（3） 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点（4） 1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的 糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48% 我国糖尿病的流行特点（5） l亚洲2型糖尿病患者细胞功能减退严 重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出。 l亚洲2型糖尿病患者腹型肥胖明显低于 西方人群，我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2。 l中国2型糖尿病患者的血糖异常分布以 PPG 升高更为突出。 l我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无 法及早进行有效的治疗和教育。 糖尿病患病率急剧增加的原因 l遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病 率在 10%以上，明显高于当地的白种人 l环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 l社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁 p糖尿病的诊断由血糖水平确定，但其判定为 正常或异常的分割点则是人为的，主要是依据 血糖水平对人类健康的危害程度。 p随着血糖水平对人类健康影响研究的深化， 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断 进行修正。 p中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组 织（WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准 三、糖尿病诊断与分型 ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法 l 1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足） 免疫介导性 特发性 l 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主 要致病机制） l其他特殊类型糖尿病 l妊娠期糖尿病（GDM） 胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症） 细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变） 胰腺外分泌病变（如囊性纤维化） 内分泌疾病（如柯兴氏综合征） 药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂） 感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染） 罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性） 有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征） 阶段 类型 正常血糖 高血糖 正常糖耐 量 糖调节受损 （IGT及/或 IFG） 糖尿病 无需 胰岛素 需胰岛素 以控制 需胰岛素 以生存 1型 自身免疫性 特发性 2型* 胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* * 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 糖代谢的分类 WHO 1999 FBG2hPBG 正常血糖（NGR）120mol/l: 3% 心肌梗死: 1% 心电图异常: 18% UKPDS Group. Diabetes Research 1990;13:111. 三、糖尿病的管理的基本原则 l近期目标标 控制糖尿病症状，防止出现现急性代谢谢并发发症 l远远期目标标 预预防慢性并发发症，提高糖尿病患者的生活质质量 l建立较较完善的糖尿病教育管理体系，为为患者 提供生活方式干预预和药药物治疗疗的个体化指导导 血糖监测 l糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 l血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 l尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿 糖测定 血糖监测 l餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是 首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控 制较好者）也应测定餐前血糖。 l餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但 仍不能达到治疗目标者。 l睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注 射中长效胰岛素的患者。 l夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而 空腹血糖仍高者。 l出现低血糖症状时应及时监测血糖。 l剧烈运动前后宜监测血糖 糖化血红蛋白(HbA1c) l治疗之初至少每三个月检测一次 l一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 l患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检 测结果不可靠 lHbA1c 测定应采用可溯源到糖尿病控制和并发 症临床实验 （DCCT）曾使用的方法 HbA1c与平均血糖水平的相关关系 HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平 mg/dlmmol/l 61267.0 71548.6 818310.2 921211.8 1024013.4 1126914.9 1229816.5 血糖自我监测的频率 l血糖控制差的病人或病情较危重者应每天监测4-7次 ，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达 血糖控制目标时可每周监测1-2天 l使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5 次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次，使用口 服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次 血糖监测时间 l餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖 水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年 人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。 l餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好 控制但仍不能达到治疗目标者。 l睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特 别是注射中长效胰岛素的患者。 l夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗 目标而空腹血糖仍高者。 l出现低血糖症状时应及时监测血糖。 血糖监测方案 l使用基础胰岛素者在血糖达标前每周监测3天FPG，每 两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱; 在血糖达标后 每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊 1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 l使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖 和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点 血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚 餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱 。 l未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每 天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 l未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每 天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌 握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症 状低血糖则应重点监测餐前血糖。 血糖控制状态分类 良好一般差 血糖（ mmol/L） 空腹 非空腹 4.4-6.1 4.4-8.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)6.56.5-7.57.5 四、糖尿病的治疗 2型糖尿病治疗路径图 中国2型糖尿病防治指南 （2010） T2DM的治疗:为什么需要治疗达标? l强化血糖控制可显著降低糖尿病相关并发 症发病和死亡的危险 DCCT, Kumamoto, UKPDS l糖尿病多重危险因素干预可显著降低心血 管死亡率 STENO-2 study 糖尿病并发症DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4 (9% 7%) (9% 7%) (8% 7%) 视网膜病变 63% 69% 21% 糖尿病肾病 54% 70% 34% 神经病变 60% 大血管病变 41%* 16%* 与HbA1c 降低相关的危险降低 血糖控制良好可显著降低并发症发病率 1DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 97786. 2DCCT Research Group. Diabetes 1995; 44: 96883. 3Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 10317. 4UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 83753. *未达到统计学意义 血糖控制与大血管并发症危险的关系不如微血管并发症显著 导致这一现象的原因如何? 可能存在其它因素，如血压等 DCCT: 微血管病变与血糖水平的关系 Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. Relative Risk (%) 视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 微量白蛋白尿 HbA1C (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 678910 11 12 HbA1C 和微血管并发症的关系 DCCT研究提示： HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的 显著下降，HbA1c如果降至接近正常水平， 可以预测其心 血管疾病危险性会进一步降低。 HbA1c6% 与7% 的患者，以及HbA1c7% 与8%及以上的 患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别. 对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c 的阈值 。如果HbA1c 在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病 变的危险性。 胰岛素分泌不足; 胰岛素抵抗 (54%) 胰岛素抵抗; 胰岛素分泌尚可 (28.7%) 胰岛素敏感; 胰岛素分泌尚可 (1.5%) 胰岛素分泌不足; 胰岛素敏感 (15.9%) (n = 195) Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980. 进展为2型糖尿病人群的代谢特征分析 2型糖尿病 联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制 Adapted from Sonnenberg and Kotchen Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551-555. 肠道吸收增加 肌肉 胰腺 脂肪组织 肝脏 肠道 HYPERGLYCEMIA 周围组织吸收葡萄糖下降 葡萄糖生成增加 胰岛素分泌不足 磺脲类 格列奈类 胰岛素 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 口服降糖药物 l饮食和生活方式治疗往往很难使血糖控制 达标，应及时采用药物治疗 l临床上常常需要不同作用机制的口服药联 合治疗 l生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措 施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。 口服降糖药适应症 l用于治疗2型糖尿病 l饮食控制及运动治疗，血糖控制不佳者 l2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗 酮症酸中毒 高渗性非酮症酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意（ HbA1c7.0%） 口 服 降 糖 药 分 类 一、磺脲类 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮 第三代：格列美脲 二、双胍类：二甲双胍 三、 - 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 四、噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮 五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈 六、胰高糖素样多肽（GLP-1） 、 DPP-抑制剂 口服降糖药物的分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格 列喹酮、格列美脲 餐时血糖调节剂：那格列奈、瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类：格华止、二甲双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮 -葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖 双胍类药物 l主要药物：盐酸二甲双胍 l作用机制：减少肝脏葡萄糖的输 出 l降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% l其他作用： 减少肥胖 T2DM心血管事件 和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的 进展 l剂量: 500-2000 mg/d ， Tid，进餐时 或餐后服 l不良反应: 胃肠道反应 罕见的严重副作用是诱发乳 酸酸中毒 l注意事项： 禁用于肾功能不全*、肝功 能不全、严重感染、缺氧 、消耗性疾病或接受大手 术的患者 在作造影检查使用碘化造 影剂时，应暂时停用二甲 双胍 肾功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL， 女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率 15-16.7mmol/L时，采用胰岛素治疗，高血糖 控制后，改用口服降糖药； 血糖11mmol/l -（每500ml10GS 加20单位速效胰岛素） 2. 血糖30kg/m2）、肝硬化、败血症和糖皮质激 素治疗等情况时，胰岛素的用量则需要酌情增 减。 糖尿病人紧急手术的处理 l有DKA者，按DKA处理，血糖稳定在 14mmol/L以下、酸中毒和低血容量矫正、 血压良好情况下手术。 l无DKA者，可给予G-I-K或N-I-K液静脉滴 注，使血糖稳定在14mmol/L以下时手术。 （血糖大于17mmol/L者用NS+RI输注） 手术后禁食期的处理 l继续用G-I-K液，提供葡萄糖150-200克/ 日，并使血糖不超过11.1mmol/L。 l禁食期超过48小时者，要补充维生素、 钠盐、蛋白质或氨基酸，乳化脂肪慎用。 l恢复进食后停用G-I-K液，使用短效胰岛 素餐前皮下注射，直至切口愈合。 术中处理 小手术 既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血 糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素 大中型手术 术中均需静脉应用胰岛素 血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L 术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖 术后处理 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可 予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄 糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血 糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。 较为保守的目标6.0- 10.0mmol/L在某些情况下更为合适 中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖 2010指南关于特殊人群的血糖控制 2.危重病人 p对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的 NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更 广泛的前瞻性临床试验。 p证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在 4.5-6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在 10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和 死亡风险。 p建议危重病人血糖控制7.8-10mmol/L） 3.妊娠糖尿病GDM 巳知糖尿病者应使用胰岛素使血糖达理想控 制3 6个月再妊娠。 对患有1型、2型糖尿病或GDM的怀孕妇女代谢 控制应当更严格。 GDM的血糖控制目标： 空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小时7.8mmol/L 餐后2小时6.7mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下 六、低 血 糖 p糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L p临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 ) 中枢神经症状 ( 如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 ) 老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定 血糖水平，以明确诊断 ；无法测定血糖时暂按 低血糖处理 意识清楚者意识障碍者 口服15-20g糖类 食品(葡萄糖为 佳) 给予50%葡萄糖 液20ml静推,或胰 高血糖素0.5mg- 1mg,肌注 每15分钟监测血糖一次 血糖3.9 mmol/L, 再给予15g葡萄糖 口服 血糖在3.9mmol/L以上 ，