呼吸系统疾病2支气管肺炎课件

PNEUMONIA 肺炎 肺炎Pneumonia是指不同病原体或其他因素(如吸入或过 敏等)所引起的肺部炎症 。 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固 定性中、细湿罗音。 为我国住院小儿死亡的第1位原因，被卫生部列为重点防 治的小儿“四病”之一 。 Bronchopneumonia 支气管肺炎 是小儿时期最常见的肺炎，又称小叶性肺炎lobular pneumonia 。 一年四季均可发病，冬、春季节多见。 3岁以下小儿多见。 气候骤变、居室拥挤、营养不良、免疫缺陷、先心病儿 等为诱发因素。 Summary概 述 常见病原体：细菌和病毒 病毒：合胞、腺、副流感等。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。 其他：肺炎支原体、衣原体等。 常由呼吸道直接入侵或炎症蔓延，少数经血行传播。 Etiology 病因 Pathology 主要病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润，肺泡内充满渗出物 ，呈点片状炎症灶。 细菌性肺炎以肺实质受累为主； 而病毒性肺炎则以间质受累为主， 也可累及肺泡。 当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气 管因粘膜炎症水肿致管腔变窄，可致管腔部分或 完全阻塞、引起肺不张或肺气肿；肺泡壁因充血 水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，从而影 响通气与换气功能。 病 原 体 毒素 肺泡壁 充血， 水肿肿肺 泡内充 满满炎性 渗出物 支气管 黏膜充 血， 水肿肿 肺气肿肿 肺不张张 管腔狭窄 甚至闭闭塞 通气功 能障碍 CO2潴留 缺O2 毒血症 换换气功 能障碍 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 The pathophysiology of bronchopneumonia 呼吸功能障碍 通气和换气障碍PaO2、PaCO2、SaO2 R 、HR, 呼吸深度 ，呼吸辅助肌参与活动 鼻翼扇动和三凹征。 呼吸衰竭： PaO2 50mmHg PaCO2 50mmHg SaO2 85% 循环系统功能障碍 病原体和毒素心肌中毒性心肌炎 缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压 重症肺炎心力衰竭 、微循环障碍、休克甚至DIC。 心力衰竭 中枢神经系统改变 缺氧和CO2潴留PaCO2。高碳酸血症使脑血管扩张、 血流减慢、血管通透性脑水肿颅内压； 严重缺氧脑供氧不足脑细胞无氧代射增加脑组织乳 酸堆积、ATP生成、Na+-K+泵转运功能障碍脑细胞内 钠、水潴留脑水肿； 病原体毒素脑水肿。 消化系统改变 低氧血症和毒血症胃肠粘膜受累粘膜糜烂、出血、 上皮细胞坏死脱落等粘膜屏障功能破坏胃肠功能紊 乱：厌食、呕吐及腹泻等； 严重者，可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。 水电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒/呼吸性酸中毒 混合型酸中毒； 低钠血症： 缺氧和CO2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留； 缺氧ADH、细胞膜通透性、钠泵失调Na+进入细 胞内稀释性低钠血症。 180次/min； 呼吸突然加快，60次/min； 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰； 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张； 肝脏在短期内迅速增大，超过2cm； 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具备前5项即可诊断为心力衰竭。 其他 血压下降，四肢凉，脉速而弱。 3. Severebronchopneumonia重症肺炎 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡。 脑水肿意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑 膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。 神经系统 消化系统 轻症纳差、吐泻、腹胀等 重症 中毒性肠麻痹：肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加 重。 消化道出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏 油样便。 皮肤、黏膜出血，全身凹陷性水肿、DIC等。 其 他 complications 并发症 早期合理治疗者少见并发症。若延误诊断或病原体致病力 强者可引起并发症。 若在治疗过程中，T持续不退或退而复升、中毒症状或呼 吸困难突然加重，要考虑存在并发症的可能，应及时采取相 应辅助检查以明确诊断。 1.脓胸empyema 常由金葡菌引起，G-杆菌次之。 表现高热不退、呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤 减弱，叩诊浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管 性呼吸音。 积脓多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。 X-ray示患侧肋膈角变钝。 胸腔穿刺有脓汁。 2.脓气胸pyopneumothorax 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小气管相通所致。 突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀 。 积液上方叩诊呈鼓音，下方为浊音，呼吸音减弱或消失。 若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出张力性气胸。 X-ray液气面 3.肺大疱pneumatocele 由于细支气管形成活瓣性阻塞，气体进的多、出的少或 只进不出，肺泡扩大、破裂肺大疱。 最常见于金葡菌感染。 数目不定，可多发。体积小者无症状，体积大者呼吸 困难。 X-ray可见薄壁空洞。 Assistant examinations实验室检查 1.WBC：细菌性肺炎WBC总数和中性粒细胞多，甚至 可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎WBC，有 时可见异型淋巴细胞。 2.硝基四唑氮蓝试验（NBT）：细菌性肺炎时中性粒细 胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正 常值10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加 。 3.CRP（C反应蛋白） ：细菌感染时，血清CRP；非细细 菌感染时时，则则上升不明显显。 一、外周血检查 二、Etiological examinations病原学检查 1.细菌培养：血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等作 细菌培养，可明确病原菌。可同时加药敏试验。 2.病毒分离和鉴定：起病7d内取鼻咽或气管分泌物作病 毒分离，阳性率高，为病毒性肺炎的金标准回顾性诊断。 3.病原特异性抗原、抗体检测：简单、快速。常用免疫荧 光技术、免疫酶标法或放射免疫法等检测特异性抗原IgM和 IgG。有早期诊断价值。 4. 肺炎支原体检测： 冷凝集试验：其滴度164有很 大参考价值。该试验为非特异性。 5070的肺炎支原体肺 炎患儿可呈阳性。 特异性诊断：补体结合试验、基因探针、 PCR等。 5.鲎珠溶解物实验：可检测G菌内毒素，有助于诊断。 三、X-ray examinations 早期见肺纹理增强，透 过度减低。 以后双肺下野、中内带 出现大小不等点状或小 片絮状影，或融合成片 状阴影。有肺不张或肺 气肿。 并发脓胸 、脓气胸、肺 大疱时则出现相应体征 。 男性，2yrs，发热2w，咳嗽、痰 鸣1w.体检：双肺中量湿罗音，右 肺为甚。诊断：支气管肺炎 broncho- pneumonia Diagnosis and differential diagnosis诊断与鉴别诊断 诊断应包括： 典型支气管肺炎的特点发热、咳嗽、气促、呼吸困难， 肺部有较固定的中、细湿啰音或X线有肺炎的改变。据此可诊 断。 明确原发疾病或诱因 尽量明确病原体：作病原学检查 判断病情轻重（轻型、重型）及有无并发症 指导治疗 毛细支气管炎特殊类型肺炎 由多种病原感染引起的急性毛细支气管炎症，几乎所 有的毛细支气管炎均同时累及肺泡及其间质，故认为 是一种特殊类型的肺炎，有人称为喘憋性肺炎。 仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。 临床特点为喘憋、三凹征和喘鸣。喘憋和肺部哮鸣音 为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现 阵发性呼气性呼吸困难，呼气时相延长伴喘鸣。严重 发作者，面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀。全 身中毒症状较轻。病程1-2W。 X线表现可见不同程度肺气肿或肺不张，也可见支气 管周围炎及肺纹理增粗。 1.支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺 部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。如症状较重不易与 肺炎区分者，可按肺炎处理。 2.肺结核：多有结核接触史，肺部啰音不明显，结核菌 素试验及胸部X线检查，可资鉴别。 3. 支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全阻塞 而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。有 异物吸入史、突然呛咳、胸部X线检查、支气管纤维镜检查 可明确诊断。 4.支气管哮喘：具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验 有助于鉴别。 鉴别诊断differential diagnosis 1.护理nursing care：保持室 内空气流通，室温（18- 20 ），相对湿度60%。 保持呼吸道通畅，及时清 除呼吸道分泌物，变换体 位，以利痰液排出。不 同病原体肺炎患儿宜分室居 住，以免交叉感染。 一、一般治疗及护理general treatment and nursing care 治疗Treatment 原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防治并发症。 2.营养nutrition 加强营养 ，饮食应富含蛋白质和维 生素、少量多餐，重症不 能进食者，可给予静脉营 养。 1.抗生素治疗treatment of antibiotics 原则principle：依病原菌选 用敏感药物；选用在肺组织中浓 度较高的药物；重症患者宜静脉 给药；早期、联合、足量、足疗 程。 二、病原治疗 etiological treatment 用药时间 duration of antibiotics using： 一般应持续至体温正常后57d，症状、体症消失后3d停 药。支原体肺炎至少用药23w。葡萄球菌肺炎在体温正常后 23w内可停药，一般总疗程6w。 根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌： 首选青霉素或羟氨苄青霉素，过敏者选用红霉素。 金黄色葡萄球菌： 首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或 联用利福平。 流感嗜血杆菌： 首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。 大肠杆菌和肺炎杆菌： 首选头孢曲松或头孢噻肟。 绿脓杆菌：首选替卡西林加克拉维酸。 支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素 。 2.抗病毒治疗Ribavirin： 可滴鼻、雾化吸入，肌注、静脉点滴病毒唑针 1015mg/(kgd)；肌注a干扰素interferon- a。57d/疗程。 三、对症治疗symptomatic treatment 采取以下措施： 1.退热和镇静 2.氧疗oxygen inhalation 3.气道管理 4.心力衰竭的治疗treatment of heart failure 5.腹胀的治疗 6.中毒性脑病的治疗 7.维持水、电解质与酸碱平衡 8.感染性休克infection shock 、呼吸衰竭respiration failure 氧疗oxygen inhalation 适应症：有缺氧表现 ，如烦躁、口唇发绀、喘 憋、呼吸困难者。 一般采用鼻前庭导 管给氧，氧流量为0.5 1L/min，氧浓度40% ，氧气应湿化。缺氧明 显者可用面罩给氧，氧 流量为24L/min，氧浓 度为50%60% 。 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物； 酌情选用祛痰剂，必要时吸痰 ；注意气道的湿化，可行雾化 吸入；喘憋严重者可选用支气 管扩张剂。 保持呼吸道通畅keep the gas exchange function normally 心力衰竭的治疗treatment of heart failure 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管药物应用。 腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠 减压，亦可使用酚妥拉明0.30.5mg/(kg次)加入5%葡萄糖 20ml静脉滴注。 中毒性脑病的治疗 纠正缺氧+治疗脑水肿。可用20%甘露醇与呋塞米交替使用 ，必要时使用地塞米松。 作用：可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透 性和微循环，降低颅内压。 适应症: 中毒症状明显； 严重喘憋； 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰 竭等。 胸膜有渗出。 常用地塞米松，0.10.3mg/(kgd)静脉滴注，疗程3- 5d。 四、糖皮质激素的应用 Application of adrenal cortical hormone 治疗佝偻病、营养不良 并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜 考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重； 脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； 张力性气胸。 肺大疱一般可随炎症的控制而消失。 五、并发症与并存症的治疗 treatment of complications and accompanying disease 六、其他治疗 1.肺部理疗physiological treatment：每天一至两次， 有助于肺部炎症消散，适于迁延性肺炎或急性肺炎恢 复期。 2.生物制剂： 转移因子、胸腺肽有一定疗效。IVIG和特异性抗体 ，可用于重症儿。 特定电磁波治疗器（简称 TDP ，俗称“神灯”） 呼吸道合胞病毒性肺炎 多见于2yrs以内，尤以2-6个月婴儿多见。 常于上呼吸道感染后2-3d出现干咳、低-中度发热，呼吸困 难。 喘憋为突出表现，2-3d后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、 三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音 减弱，肺基底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。 几种不同病原体