情感（心境）障碍的临床与研究进展课件

心境障碍 临床与研究进展 全球疾病负担：伴残生命年(YLD)* 排序病名 % 1抑郁症 11.9 2耳聋 4.6 3缺铁性贫血 4.5 4慢性阻塞性肺病 3.3 5酒依赖 3.1 6骨关节炎 3.0 7精神分裂症 2.8 8跌伤 2.8 9双相情感疾病 2.5 10 哮喘 2.1 *（WHO 2001年年报） 抑郁的负担抑郁的负担 437437亿亿(90(90年美国年美国) ) $117亿 旷工 (26.8%) $83 亿 住院治疗 (19.0%) $121 亿 生产力降低 (27.7%) $75 亿 自杀死亡 (17.1%) $12 亿 药物 (2.8%) $29 亿 院外治疗 (6.6%) Andrews 60(9): 623-631 生化研究（GABA） o抗抑郁药影响GABA受体。 o抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作 用，影响GABA含量的调控。 o双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平 下降。 单胺神经递质及其受体假说 单胺神经递质的缺乏 抑郁的发生 突触后受体出现 异常的向上调节 神经内分泌研究 o下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍: o 半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24 小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增 加。 o 抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（ DST阳性）。 o 重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。 o下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍: o 15的患者甲状腺自身抗体增高。 o 内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显 抑郁症状。 o 抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。 脑电和影像学改变 o结构性影像学研究: n额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 n脑室扩大率为12.542。 o功能性影响学研究（抑郁症）： n左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 n左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。 o脑电生理学研究： n心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂 时高频率。 n抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期 缩短。 心理社会因素 oPaykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁 症发病增加6倍。 oBrow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的 3倍。 o抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53） 。 o抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。 o预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。 o缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。 抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式 遗传易感性 早期负性 生活事件 易损性表型 -CRH 系统功能过高 - NE 系统功能不足 -遗传携带的海马神经损害 -对海马的神经毒性作用 抑郁焦虑 内分泌 功能紊乱 免疫功 能紊乱 中枢神经系统 神经递质改变 From C. B. Nemeroff, 2000 Life Events 生命早期成年 三、临床表现 抑郁症（1） “三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少 。 o抑郁心境（核心症状）： 痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低 o兴趣减退或丧失 对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体 验 o思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语 和活动减少、精力减退 抑郁症（2） o生物性症状： o早醒为特征的睡眠障碍 o食欲下降、体重减轻 o性欲减退 o便秘 o抑郁心境具有昼重夜轻特点 o抑郁性木僵 抑郁症（3） o焦虑和激越症状 o神经症样症状（强迫、恐惧等症状） o抑郁性假性痴呆 o自杀观念、自杀企图和自杀行为: 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15% 25%的患者最终自杀成功。 抑郁症（4） o躯体症状 n胃肠功能紊乱 n慢性疼痛 n植物神经症状 n精神病性症状 n幻觉妄想l内容与抑郁心境一致 n症状出现在抑郁症极期 n症状往往先于抑郁消失 躁狂发作（1） “三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。 o情感高涨（核心症状）： 外观表现： 自我感觉良好： 自我评价过高： 情绪易变： 躁狂发作（2） o思维奔逸： 联想加速言语增多、内容肤浅 注意力随境转移 意念漂浮音联、意联 精神病性症状幻觉 妄想（夸大、被害妄想 ） o 精神运动性兴奋： 活动增多 行为轻率 精力旺盛 兴趣广泛 躁狂发作（3） o躯体症状： 交感神经亢进症状 性欲亢进 食欲增加 睡眠减少 根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂 与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂 混合发作 o是指躁狂症状和抑 郁症状在一次发作 中同时出现。 o通常是在躁狂与抑 郁快速转换时发生 。 o这种状态持续时间 较短。 双相障碍 o双相型：目前或病史中有达到标准的 躁狂/混合型的发作 o双相型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂 发作者 环性心境障碍 n持续性心境不稳定 n心境高涨与低落，多次反复交替出现， 但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊 断标准）。 n与生活应激无明显关系。 n与性格基础相关。 心境恶劣障碍 o持续性心境低落为主要症状的轻度抑郁, 未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。 o常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。 o无明显精神运动性抑制或精神病性症状 。 o生活不受明显影响 o有自知力 o时间持续2年以上，间歇2年；快速循环型4次/年。约1/3 的型和1/6的型可呈持续性 预 后 o心境障碍的预后一般较好。影响预后的 因素： n发病年龄 n疾病类型 n病情严重程度 n发作次数 n躯体状况 n家族史 n病前性格 n社会支持系统 n治疗情况 五、诊断与鉴别诊断 诊断要点 n症状标准 n严重程度标准 n病程标准 n排除标标准 诊断（1） o典型躁狂症“三高” 症状 n情感高涨 n联想加速 n活动增多 n躁狂发作症状持续1周 n核心症状：情感高涨 诊断（2） o典型抑郁症“三低”症状 n情感低落 n思维迟缓 n活动减少 n病程2周 n核心症状： 抑郁情绪、快感缺失、 自我 评价低 症状评定量表 o躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表 o抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自评量表 鉴别诊断（1） o精神分裂症： 心理活动协调与否、病程规律、分裂症状与情 感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应 。 o神经衰弱： 核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前 性格与家族史等。 o心因性抑郁： 心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点 、病程特点等。 鉴别诊断（2） 抑郁症与神经衰弱的鉴别要点： 症状 神衰 抑郁症 o抑郁、悲观情绪 轻 主要特点 o易兴奋易疲劳 主要特点 不明显 o精神运动迟缓 不明显 多见、明显 o症状夸大 多见 很少 o厌世感 轻微 明显 o自杀 极少 多见 o病程特点 慢性、波动性 发作性 o间歇期 部分症状 正常、部分症状 o求治心 强烈 可有、可无 鉴别诊断（3） o躯体疾病所致心境障碍： 病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、 脑器质性症状、精神症状特点、病程特点、疾 病转归等。 o抑郁症与恶劣心境： 病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运 动迟缓与生物学症状特点、精神病性症状病程 特点、病前性格等。 o环性心境障碍： 疾病严重程度、精神病性症状等。 鉴别诊断（4） o可导致抑郁症状的药物 镇静、催眠药物：巴比妥、安定类、酚塞嗪类 止痛药物：鸦片制剂、消心痛 抗高血压药：利血平、心得安、可乐定 抗肿瘤药物：长春碱、环丝氨酸 其他：西米替丁、左旋多巴、避孕药、氟桂利嗪 o可导致躁狂症状的药物 中枢兴奋剂：苯丙胺、可卡因 多巴胺激动剂： 激素类药物 其他药物： 六、抑郁症治疗 药物治疗 电休克治疗 心理治疗 治疗目标 o提高显效率和临床治愈率，最大限度地 减少病残率和自杀率。 o提高生存质量，恢复社会功能，达到真 正意义上的治愈。 o预防复发。 抑 郁 症 治 疗 三 个 阶 段 严 无抑郁 缓解 恢复 重 反复 复燃 复发 程 症状 度 综合症 有效 治疗相 急性期 巩固期 维持期 （6-12周） （4-6月） （1年） （Kupfer,1991） 时 间 抑郁症治疗大药房 抗抑郁药分类 nTCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪 n四环类：马普替林、米胺色林 nSSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 、西酞普兰 nSNRI:文拉法辛 nNaSSA:米氮平 nSARI： 曲唑酮 nNDRI: 安非它酮 nMAOI：吗氯贝胺 药物选择的依据 o既往的药物治疗史 o药物的安全性、副作用 o和其他药物的相互作用 o患者的躯体疾病 o合并症状 o费用问题 个体化 群体 如何选择药物？ 抗抑郁药各种作用的时程 70% 80% 抑郁复发的可能性 0 50 100 再发的可能性（%） 无一次两次 90% 50% 三次 既往抑郁发作史 维持治疗的必要性 Target Depression. London; ABPI; 1999 维持治疗必要？ o抑郁的负担主要在于其慢性病程 (Angst1992;Kupfer1991) o反复发作慢性、严重、难治(Keller1998) o多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小 （Sheline1999；Bremner2003） 维持治疗的必要性 缓解期服药加重负担？ 维持治疗方案 时间 剂量 三个月 六个月 一年 23年 更久 治疗量 减量 首次发作 二次复发 多次复发 维持治疗的方案 难治性抑郁症 o药理学机制不同的两种药物分别足量足 疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar) 医生：诊断、治疗 患者：依从性、躯体状况 疾病：严重程度、共病、生物性 原因 难治性抑郁的治疗 难治性抑郁症 调整治疗方案 加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗 电休克治疗 心里治疗 睡眠剥夺 光疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激 血清素综合症 替换药物 联合用药 联合治疗 两种合用 加心境稳定剂 加非典型抗精神病药 电休克治疗 o严重抑郁,伴有明显自杀企图者。 o抑郁性木僵。 o疗效迅速。 o电休克治疗后应药物维持治疗。 心理治疗 o婚姻家庭治疗 o人际交往心理治疗 o支持性心理治疗 o认知行为治疗 抑郁症（ICD-10）抑郁症药物治疗流程 单一药物治疗如SSRI、 SNRI、NaSSA等 出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解 减量或换药加 量 巩固治疗4-6月 换另一种SSRI， 如无效，换 SNRI或NaSSA 继续 治疗 换另一种SSRI，如无效 ，换SNRI或NaSSA 维持原剂量，维持时 间视病情而定 完全缓解 无效仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物 质依赖、心理应激和服药依从性的问题 心境稳定剂Li、T3等可用TCA联合用药 继续治疗 ECT*严重或自杀强烈者可首选 有效无效 无效无效有效 有效 有维持治疗指征 有效 躁狂发作治疗 急性严重躁狂 n抗精神病药物 n情绪稳定剂 n电休克治疗 普通躁狂症 n碳酸锂 n卡马西平 n丙戊酸钠 双相障碍的几个问题 共同问题（一） o较高发病率和死亡率 o具明显的复发性和终身患病的特点 o症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作 中过渡 o自杀的危险性增加 o酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加 o个人、经济和社会的负担增加 共同问题（二） o70%的双相患者以抑郁为首发 n重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障 碍而未被诊断 o双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点 n情绪更不稳定 n运动迟缓更明显 n有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加 等 o15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其 他类型精神病或躯体疾病 Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000 共同问题（三） o双相I型的终身患病率0.3%-1.6% n 双相谱性障碍的患病率更高为3.7% o发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有 正确的诊断 o1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死 于自杀 o心血管疾病和癌症的发生率增加 o疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为 450.2亿美元 一、关于诊断和鉴别诊断 1.诊出率低： 1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在 2530岁，诊断延误10年左右； 2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊 断； 目前存在的主要问题 2.误诊率高： 69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病， 如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障 碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情 感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床 上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁 目前存在的主要问题目前存在的主要问题 误诊原因分析 1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异 不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出 率和高误诊率的原因之一.如： DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女 性为1025%、 BPD为1.32.6%；而另有报道在 精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊. Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为 5.1%7.8%. Akiskal：UPD：BPD=1：1. 2、首次发作为抑郁的，极易被误诊： BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发 作起病者. 3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认 为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故 BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认 识. 要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情 感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。 4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严， 规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂 持续时间多为1-3天. 5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归 属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征 方面的差异鉴别困难. ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有 学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相. 6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精 神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等 所掩盖，造成双相抑郁误诊. 双相障碍的治疗问题 o双相抑郁的治疗 n锂盐 n拉莫三嗪 （注意皮疹的问题） n慎用抗抑郁剂 p治疗效果不好（有效率 50%） p可能诱发转燥 p预防复发效果不如锂盐 p缺少预防和减少自杀的肯定效果（锂盐有） 双相障碍的治疗问题 o抗抑郁药引起转相的危险因素 n发病年龄小、女性 n燥狂发作既往史 n双相一型家族史 n环性心境障碍 n情感旺盛气质 n甲低 n不典型抑郁症状频度高 双相障碍的治疗问题 o抗抑郁剂使用指征 n过去以抑郁发作为主要临床相 n抑郁发作持续时间较长（一个月以上） n急性抑郁发作，病情