急诊抢救程序课件_3

评估A.B.C.开放静脉通道吸氧 保持呼吸道通畅评估生命体征 诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在 血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查 心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症 肝性昏迷酮症酸中毒中毒 呼吸衰竭感染性休克各种危象 昏迷病人的抢救程序 尽快查找原因处 理监 护并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 医学新知论坛友情提供 糖尿病酮症酸中毒的抢救程序 急救措施处理诱发病和并发症监护与护理 酮症酸中毒诊断 l有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型 病人） l有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗 中断或不适当减量，饮食不当，创伤 手术，妊娠和分娩 l早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等 糖尿病症状加重或首次出现；进一步 发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极 度口渴、尿量显著增加，并常伴有头 痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含 有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮 肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低 ，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四 肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失， 昏迷 l血糖在300600mg/ dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL 以上 l尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸 碱平衡失调 l 补液： Na+正常，使用等渗液 Na+155mmol/L，用0.45% 氯化钠 溶液 2小时内输入10002000ml (注意心功 能) 第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可 达60008000ml。并根据Bp、Hb、 每小时尿量、末梢循环、CVP情况 作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至250mg/dL左右时，可开始输 入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰岛素 ） l 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 l 纠正酸碱、电解质平衡失调 l休克 l严重感染 l心力衰竭 l肾功能衰竭 l肺水肿 l急性胃扩张 l吸入性肺炎 lT、P、R、Bp监测 l注意瞳孔大小和反应 l注意神志的变化 l记录出入量 l清洗口腔、皮肤、预 防褥疮和继发感染 医学新知论坛友情提供 中毒急救程序 诊断 护理与监护 急 救 措 施 防治并发症 毒物接触 史（口服 、吸入、 皮肤及粘 膜接触） 发病突然 大蒜味、 乙醇味 昏迷 抽搐，惊 厥 通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗 中毒 有机磷 中毒 安眠药 碳中毒 一氧化 中毒 酒精 中毒 食物 保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv） 补液、利尿、能量合剂等对症治疗 细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析 亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等 立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之 如是硫酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃 用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和， 继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃 急性中毒 插胃管，洗胃，导 泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性 肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔、 气道、呼吸、循环 患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液 1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂 碱化尿液 中毒 强碱 中毒 强酸 中毒 有机氟 催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重 者首次10g 对症处理，抽搐、心衰、出血等 中毒性肺水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停 中毒性脑病 肾衰 肝衰 感染 胃肠道穿孔 医学新知论坛友情提供 急性呼衰抢救程序 呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mmHg l保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 l建立静脉通路，根据病情控制输液速度 l监测T、P、R、BP，行心电监护 l监测SPo2，动态检测血气分析 l做好气管插管及使用呼吸机的准备 l采集血、痰标本，送检培养和药敏 l记好重护记录，严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化 吸入、胸部物理疗法） l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 l纠正酸碱及水电解质紊乱 l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必 要时给予镇静剂 l控制感染，合理使用抗菌素 l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上 消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等 lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予 激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等 治疗，使用呼吸机，用PEEP模式 急性呼吸衰竭 医学新知论坛友情提供 过敏性休克的急救程序 诊断 评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路吸氧针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节 心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开 测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原,立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍,BP 急剧下降,意识淡漠或障碍,脉 搏细速,心率面色苍白,口干 ,少尿或无尿 肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv 监护 医学新知论坛友情提供 室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J 首三次除颤后的心律（T在36以上） 持续或重现室颤/室速 恢复自主心律电机械分离无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素25mg快速静推， 每3分钟重复 在3060秒内用360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、心率给 予适当的药物治疗 每次给药后3060秒钟用360J除颤 模式应是：药物-除颤，药物除颤 对持续的或反复的室颤/室速用药物 治疗也许很有效 见相关程序见相关程序 医学新知论坛友情提供 低血容量性休克的急救程 序 失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂出 血 创伤性骨折 创伤性血管及软组 织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为2:1或 1:1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血 平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液、输血浆 动态监测生命体征及 血气指标 根据输液公式精确估 计输液量及输液种 类 急性腹泻大面积烧伤 补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气指标， 并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养，根据药敏使用抗 生素 医学新知论坛友情提供 急性心肌梗死抢救程序 急救医疗服务系统 首先呼叫120 按国家心脏病警报程序 社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理： 吸氧4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规） 流酸镁IV 冠状血管造影/成形 急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员） 急诊室 应熟练处理： 吸氧IV心电监护生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在 3060分钟内 评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊 医学新知论坛友情提供 心动过速处理程序 如心率150次/分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律150次/分，常不予立即电复律 不稳定，有 严重的症状 和体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动 血压监测 床边胸部X线摄片检查 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死 可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂 房颤，房扑陈发性室上性心动过速 刺激迷走神经反射 腺苷6mg13秒钟内静推 不规则QRS波群的心动过速 利多卡因 11.5mg/Kg静推 利多卡因0.50.75mg/Kg静推， 总极量3mg/Kg 室速 利多卡因11.5mg/Kg静推 无或临界 腺苷12mg13秒内静推， 12分钟后可重复一次 QRS波群宽度 异搏定2.55mg静推 血 压 普鲁卡因酰胺2030mg/min,最 大总量为17mg/kg 可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮 异搏定510mg静推 利多卡因11.5mg/kg静推 腺苷6mg13秒内静推 利多卡因 0.50.75mg/Kg静 推，总极量 3mg/Kg 腺苷12mg13秒内静推(12分钟 后可重复一次) 苯苄胺510 mg/Kg,静推810 分钟，总极量 30mg/Kg24小时 同步复律 普鲁卡因酰胺 2030mg/分钟,总 极量17mg/Kg 1530min 有 正常或升高低或不稳定 窄 宽 医学新知论坛友情提供 心动过缓处理程序 评估ABCs评估生命体征 保证气道通畅询问病史 给氧体检 开放静脉通道12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查 心动过缓，绝对（60次/分）或相对的 有无严重的症状和体征 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、充 血性心衰、急性心肌梗死 度型房室传导阻滞 或 度房室传导阻滞 措 施 秩 序 阿托品0.51.0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺510g/kg/分钟 肾上腺素210g/分钟 异丙肾上腺素 观 察 准备经静脉心脏起搏 用经皮起搏作为过渡 有无 医学新知论坛友情提供 心脏起搏的程序 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 在不止一个导联上证实无心肌收缩 寻 找 可 能 的 原 因 低氧血症 高血钾 低血钾 预先存在的酸中毒 药物过量 体温过低 立即考虑经皮起搏 考虑终止抢救 阿托品1mg静推，每35分钟一次，直到总量达 0.030.04mg/kg 肾上腺素1mg静推，每35分钟一次 医学新知论坛友情提供 电机械分离处理程序 电机械分离 室性逸搏心律 假性电机械分离 缓慢仃搏心律 室性自主心律除颤后室性自主心律 继续心肺复苏 用超声多普勒，呼气末CO2监测， 立即气管插管 心超或动脉导管评估血流 开放静脉通道 寻找可能的原因（括号内代表可能的治疗和处理） 低血容量（补充血容量） 广泛肺栓塞（手术溶栓） 低氧血症（机械通气） 用药过量：三环类，洋地黄，-阻滞剂， 心包填塞（心包穿刺引流） 钙通道阻滞剂等 张力性气胸（针头穿刺放气减压） 高血钾（补钙，补碱，补胰岛素等） 体温过低（见低温处理） 酸中毒（补碱） 广泛急性心肌梗死（见心肌梗死抢救程序） 肾上腺素1mg静推，每35分钟一次 绝对(HR60次/分)或相对心动过缓给阿托品1mg静推，每35分钟重 复至总量达0.030.04mg/Kg 医学新知论坛友情提供 紧急心脏急救程序 无反应 启动EMS系统 提供除颤仪 评估呼吸（开放气道） 有反应 观察 根据需要处理 有呼吸 如无严重胸外伤，置 以复苏体位 评估意识 检查病人反应 无呼吸 给二次人工呼吸 评估循环 辅助呼吸 气管插管 给氧 病史 开放静脉通道 体检 注意生命体征 心电监护，12导联心电图 开始心肺复苏 低血压/休克/ 急性肺水肿 诊断病因，给予相应处理 急性心肌梗死心律失常 心动过缓 心动过速 室颤或室速 气管插管 有效通气 监测心律和确定病因 除颤 心电活动 肌电分离 心脏仃搏 见相关 程序 有脉搏无脉搏 有无 相关 程序 医学新知论坛友情提供 电复律的程序 心 动 过 速 与心动过速有关的严重症状和体征 检 查： 血氧饱和度吸引装置 静脉通路气管插管设备 同 步 复 律： 每次复律后，需重新调整同步 如同步复律延迟，且病情危急，立即行非同步除颤 如心室律150次/分，常需给予电复律； 如出现一些特殊的心律失常，也可用药物短暂的尝试性 治疗； 如心律150次/分，常不需要立即电复律。 预先的药物治疗，包括没使用麻醉剂的镇静止痛治疗 室速 房扑房颤 100J，200J，300J，360J 处理非规则形态和 快速率的室速，如 室颤可用200、 200300、360J除 颤 室上速和房速常 对低能量有效 (50J) 室上速 医学新知论坛友情提供 急性肺水肿、低血压、休克的处理程序 低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征 评估ABCs评估生命体征保证气道通畅 病史给氧体检 开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测 过速 收缩压70mmHg，有休克症状 体征 处理：输液、输血、病因处理、 必要时应用升压药 心泵问题 血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因 硝酸甘油，开始 1020g/kg/min静推（如 持续缺血和血压升高时 使用，根据效果调整剂 量），和/或硝普钠 0.15.0g/kg/min静推 多巴酚酊胺 220g/kg/min静推 收缩压70100mmHg ，无休克症状体征 血压或有创血流动力学监测估计灌注情况 多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺 20g/kg/min加去甲肾上腺素) 收缩压70100mmHg，有休克症状体征 过缓 收缩压100mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min静推 或多巴胺520g/kg/min静注 首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管 其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP 最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后 515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡） 外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植） 考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时 速率问题 见相关程序 医学新知论坛友情提供 上消化道大出血处理程序 上消化道大出血 诊断 l呕血与黑便 l失血性周围循环衰竭 l贫血 l氮质血症 l发热 临床表现 l上胃肠道疾病 l门静脉高压引起食管 下段、胃底静脉曲张破 裂 l上消化道邻近器官或 组织的疾病 l全身性疾病 l常见病有：消化性溃 疡，急性胃粘膜损害， 食管胃底静脉曲张和胃 癌 l上消化道在数小时内失 血量超过1000ml或循环 血量的20%，临床上以呕 血或（和）黑便为主要 表现，往往伴有血容量 减少引起的急性周围循 环衰竭。 定义 l积极补充血容量：生理盐 水、林格氏液、中分子右 旋糖酐或血浆代用品。 右旋糖酐24小时内不宜 超过1000ml l应及早输入足量全血，使 血红蛋白最好不低于 90100g/L l止血措施 药物： 去甲肾上腺素16 mg+NS 200 ml分次口服或胃管滴 入 垂体加压素20U+5%GS 200ml，20分钟内静滴， 必要时可重复。每日不超 过3次为宜 制酸剂的使用 抗菌素的应用 三腔二囊管压迫止血 纤维胃镜直视下止血： 硬化