癌痛剂量个体化和充分镇痛.ppt

1 1 充分镇痛 优化癌痛治疗 2 2 Summary 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 奥施康定充分镇痛的优势 3 3 疼痛是肿瘤患者最常见的问题 不同疾病阶段癌痛的发生率 晚期肿瘤患者：62%-86% 抗肿瘤治疗患者：24%-60% 癌症生存者：26%-35% 不同肿瘤类型癌痛发生率 4 4 入组3123名患者，包括乳腺癌、肠癌、肺癌、前列腺癌等 观察指标：疼痛评分、功能改善、相关症状缓解程度 常见肿瘤患者癌痛治疗研究 5 癌症患者疼痛控制现状 在3023例肿瘤患者中 ，67%的患者有疼痛 或使用过镇痛药物 在2026例肿瘤患者中， 33%的患者镇痛不充分 在中重度癌 痛患者中， 41%的患者 未使用过阿 片类药物 20%的重度 癌痛患者未 使用过任何 镇痛药物 Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980- 8. 6 研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳 1. Annals of Oncology 19: 19851991, 2. 2008解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27. 2008年系统综述1：26项研究显示， 43%的癌症患者的疼痛控制不好； 亚洲人群这一比例更高达59.1% 采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院 746位癌症患者进行调查2 在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全 缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的 患者疼痛没有缓解 癌痛未控制的患者比例 (%) 52.9% 缓解程度在5分以下的患者比例 (%) 7 2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita) 排名国家人均吗啡消耗量 1澳大利亚222.7856mg 2加拿大87.4741mg 3丹麦73.7832mg 79中国0.7421mg 2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国 家中，有126个国家处平均水平以下 Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain World Health Organization population data By: Pain Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report . 中国羟考酮年消耗 量占全球比重 中国麻醉药品年消 耗量占全球比重 年份 百分比 (%) 10 疼痛治疗不足的后果 生理方面 行动力下降 肌力下降 免疫力降低 注意力下降 影响吃饭、睡眠 降低治疗依从性 改变疾病病程 心理方面 患者抑郁或焦虑机率明显增高 社会方面 交流能力下降 增加经济负担和住院费用 工作能力下降 1.Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205- 21. 2.Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8. 1111 癌痛的影响 研究显示： 51%的患者认为，疼痛会导致患者注意力不集中或无法思考 69%的癌痛患者日常生活存在障碍 43%的癌痛患者给他人带来负担 30%的癌痛患者如此疼痛以至于不能够自我照顾和照顾他人 52%的癌痛患者表述疼痛影响了他们的工作表现 67%的癌痛患者认为疼痛使得他们痛苦不堪 36%的癌痛患者认为疼痛是他们肿瘤患病的不可忍受的一个方面 32%的癌痛患者觉得疼痛如此严重以至他们想死亡 1212 Summary 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 奥施康定充分镇痛的优势 13 镇痛药剂量不足 是癌痛控制不佳的重要原因之一 对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果 许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392. 对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛 未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。 *疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743 位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。 14 癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大 14 38.841.7mg/d （5mg499.3mg/d） 30.934.4mg/d 43.344.8mg/d 2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究 个体差异大 Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究 15 原发肿瘤部位不同吗啡使用剂量差异 需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为： 乳腺癌（23.63%） 胃肠道肿瘤（23.36%） 肺癌（20.0%） 泌尿生殖系统肿瘤（16.36%） 头颈部肿瘤（3.6%） Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society 16 Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society 吗啡剂量mg 460198 683424 789489 883818 12621005 14691546 泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，与骨盆底部 神经分布丰富有关 不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同 17 不同转移部位所需阿片类药物剂量不同 17 脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日） ；肺转移患者所用吗啡日剂量最低 吗 啡 剂 量 mg 52584 57756 825106 1051828 12891536 1519971 * * * */* *P=0.02 *P=0.03 Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society 18 18 疼痛性质对吗啡剂量的影响 需要大剂量吗啡治疗的患者中 52.7%骨痛 43.6%内脏痛 23.6%神经病理性疼痛 21.8%患者同时有两种疼痛 19 NCCN指南中关于“适当的镇痛剂量”的原则 阿片类药物用药的一般原则： “适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的 不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇 痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南中文版 20 WHO三阶梯镇痛指导原则:强调个体化治疗 按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用 药方案 使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无 理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足 够剂量药物，使疼痛得到缓解 卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 21 部分病人需要口服大剂量吗啡来充分镇痛 47.5% 40.4% 12.0% 8% 4% n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。 Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7. 2222 Summary 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 奥施康定充分镇痛的优势 23 奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期 10mg、20mg、40mg、奥施康定的血浆药物浓度图 奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期 1 10 100 024.579.512 奥施康定片10mg 奥施康定片20mg 奥施康定片40mg 小时 平均血药浓度(ng/ml) 24 Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9. 应用奥施康定，患者平均NRS降低60%以上 平均NRS评分 疼痛得到缓解的患者比例 (%) 应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%， 平均NRS评分降低4.96 意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓 解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d， 疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。 NRS：数字评分法 转换为足量 奥施康定片前 转换为足量 奥施康定片后 转换为足量 奥施康定片前 转换为足量 奥施康定片后 50 100 5 10 25 NSAIDs治疗不佳的患者，足量奥施康定 能有效缓解疼痛 意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患 者（NRS=4-10），接受奥施康定 （口服，一天2次）治疗至少28天。 Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121. 9 8 7 6 0 5 1 2 3 4 0 137142128 平均NRS评分 治疗天数 7.84 3.35 2.17 30 0 25 20 15 10 5 平均奥施康定剂量(mg/d) 25.91 mg/d 21.21 mg/d 11.36 mg/d 26 卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度 ，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。 为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者 中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善 许德凤. 中国肿瘤. 2001;10(7):389-92. 足量应用奥施康定，患者的生活质量更高 27 Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9. 足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应 其他患者在一周内即可耐受 意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼 痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为 221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。 足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反应 此研究的不良反应包括便秘、恶心、呕吐等。 28 奥施康定的用法用量 用法用量： 必须整片吞服； 每12小时服用一次，用药剂量取决于 患者疼痛严重程度和既往镇痛药用药 史； 疼痛程度增加，需要增大