《眼科门诊小窍门》word版.doc

眼科门诊小窍门作荧光素染色的小技巧荧光素染色时常常搞的自己手上，病人脸上都是，建议可将棉签头扯掉一部分，成丝状，注意手不要碰到丝状的尖端以保持无菌，将2FL点在尖端上，再将下睑拉开，将尖端蘸在睑结膜上即可，不必再用NS冲洗，对观察角膜FL着色情况很好用，但若是观察but就不推荐了，（but的FL量国内至今未见有标准化报道，但按上述方法显然会影响结果）多角膜表层的病变，较轻的都被漏诊。所以我对诊断为结膜炎的病人都进行角膜染色，排除角膜病变后再诊断。这是我从一个老医生那里学来的。方法确实不错，不过在制作棉棒的时候还是要特别注意，如然万一出现了感染，不一定是医生无菌操作的问题，那时候谁也说不清楚了。不过现在有一次性的荧光素试纸条，用之前滴一滴眼药水，然后放到病人的结膜囊就可以了，非常方便，也少了很多的麻烦和感染的机会。所以为了保护自己，还是使用一次性的试纸条好，而且价格也非常便宜。 不要给病人省钱！这很重要，因为要省钱，很多检查不能做，好的药物不能用，不漏诊才怪。给病人省钱没人会感激你的，漏诊会有人记你一辈子。不用贵药，很多时候效果也不好。省钱会害人害已的。 1, 出门诊做倒睫,睑内翻,眼睑血管瘤及眼睑囊肿等小手术时,如果用U型的Snellen睑内翻夹固定到眼睑上,可以减少出血,使术野清晰,操作起来非常舒服.2, 给患者检查三面镜时,点麻药的次数和量一定要少,我用的是倍诺喜,一般1-2次,如果次数多会使角膜上皮混浊,给检查带来不便.泪道加压冲洗:秋冬季节,泪道冲洗的多,有的冲洗不畅,加压冲几次,效果很好,方法: 泪点扩张器塞住上泪点,下泪点用合适直经的冲洗针头较大压力冲洗,对一些单纯下泪点冲洗不通者很有效,顽固性的不行.开始时手法要求高,熟练后很好. 在门诊做霰粒肿或麦粒肿手术,都是我们年轻医生去做,有时候明明给病人去除了,却偏偏几天后病人找来,说还是在原部位又长出来了,我在门诊碰到过几次了,有两次病人因此还把事情闹大.但是即使给病人重做了,也不会有什么东西发现.如果10天内重做的话,可能会发现紫色的积血.我终于有一次在手术台上看到了其中的缘由,那是一个上下眼睑都有霰粒肿的病人,我首先给病人做了上眼睑的霰粒肿刮除,然后做下眼睑的刮除,当我做完下眼睑的手术给病人包眼的时候,习惯的一摸上睑,在上睑原部位竟鼓起了一包,跟原来一样大小,这才想到是因为切口整齐的闭合后,积血不能排出而造成,放掉积血后,包块消失.在这儿关于这个门诊小手术有几点建议给我们年轻的医生.1.术毕要常规摸一下病人的眼睑,确认没有遗漏或可能原出血.2.术后立即以纱布按压,防止出血.3.一旦出现这种情况,告知病人,可先行热敷,过23周再来复查,一般多自行吸收,不必急于手术.检查上睑结膜时，嘱病人眼睛向下看，有些病人总是会不知所措的把整个头低下我们只需稍微将他的头固定一下，再告诉病人看着身体下方的某一固定物体，病人很轻松的就能领会，省时省力。1.上镜子：（三面镜、前房角镜、全网膜镜等接触性的镜子）用粘弹剂或者迪可罗眼膏涂到镜子上，操作方便。2.霰粒肿手术还是建议一次做一个，此手术出血还是满多的，手术后不急着让患者走，术者用手给患者摁5分钟，术后也让患者自己摁5分钟，检查没有出血才让患者走。（一般只要术者给予止血，就不会有形成血肿的情况。）3.第一楼说的荧光素染色问题，我没看明白，用玻璃棒简单、卫生不需要太多技巧的呀眼底荧光造影时,有的病人不合作,怕光. 有时可以把光关小,只凭两个光点照,效果不错,尤其是用数码照相机时. 人经常碰到溅入502胶水的患者，只需点的卡因一次，一分钟后用蘸盐水的棉签擦拭即可，角膜上，睑结膜上很容易清除，球结膜上要仔细辨别，容易和结膜皱褶混淆遗漏，争取一次清除干净。 眼睑黄色瘤的治疗经验既往的治疗多以手术切除为主，而本人在门诊工作中用甘素钠针皮内注射，1次/周，治疗大小黄色瘤取得良好的效果。轻中度眼球萎缩的矫形手术：以往手术多予以眼球摘除及义眼台植入术。对于轻中度眼球萎缩的患者施行单纯结膜遮盖角膜术（先刮除角膜上皮细胞，分离结膜，将结膜遮盖角膜并缝合固定于巩膜）并植入溥形假眼。该手术小，损伤小，费用低，术后效果好。做作荧光素染色时我们是用不带棉花的棉签棍包好消毒备用，用时抽一根即可达到一楼的所说的效果。与用玻璃棒相比有异曲同工之妙，好处就是不须清洗、回收，不足之处就是不如玻璃棒光滑，用时要稍为注意一点，只要翻开下睑，在结膜上靠一下即可，不要损伤结膜。不过，我们用了这么久还没出现过损伤结膜情况。用手持自动验光仪加快验光速度检查者单手持自动验光仪对准受检儿童的瞳孔。该验光仪具有自动对焦系统,可判定验光仪位置是否保持水平,与瞳孔距离是否适当。检查者根据验光仪的提示调整位置,同时通过验光仪的屏幕观察瞳孔。一旦验光仪的位置合适并保持12秒钟,检查结果即可显示在屏幕上,并可打印出来。每天使用手持自动验光仪前,都用模型眼对其进行校正。眼底照影是，注意病人的角膜和睁眼情况。及时合上眼皮，以形成一层泪膜。不至于太干燥，不利于照影图像的清晰度 治疗复发性前房出血的关键眼科钝伤性前房出血临床非常常见，大部分治疗效果明显，经过加压包扎患眼，应用止血药一般可以较快治愈，但一部分患者在一周左右可引起再次前房出血，以后易反复发作，特别容易引起角膜血染或继发青光眼，临床治疗特别棘手。预防和治疗复发性前房出血的关键我认为是应用足量的类固醇激素，可以全身及局部同时应用，效果良好。我科里应用有十年了，我们初诊的前房出血病例无一例再次复发出血，预防效果明显。治疗了十余例外院转来得严重复发的病例，经我们加用激素治疗，很快治愈。希望同行遇到这样的难治病例可以试一下。 我记得有文献上说前房积血者应用口服强的松片30-40mg/day，连用5天左右，有类似抗纤溶作用，再出血率降至7左右。至于其他激素治疗是否有类似作用，希望能在此与大家讨论。大家平时查眼底都散瞳吗 ?可能都是感觉有必要时-瞳孔太小.屈光间质不清时才散瞳.但我建议大家对每个需要检查眼底的病人有禁忌症除外都散查.因为根据我自己的经验,散查和小瞳孔看到的结果有时是不一样的.尤其是对于眼底比较细微的病变,不散瞳很容易误诊.有病的可能看不出来,没问题的可能看着有问题.疗复发性前房出血的体会：1 病人前房出血以后，引起前房复发出血的危险期在一周到10 天内，在这一危险期间，患者应绝对卧床休息。2 加压包扎患眼，应用止血药物。3 类固醇激素 地塞米松 2 mg 结膜下注射，注意一般不加散瞳剂，有炎症是可酌加散瞳剂以防瞳孔粘连。地塞米松滴眼液点眼。酌请加用全身用药，可静脉滴注或口服。以上对不对，请大家观察 欢迎指正。几种特殊情况的低眼压的处理方法：1 化脓性眼内炎化脓性眼内炎是眼科一种严重的致盲性疾病，但经有效的抗生素治疗或玻璃体切割手术后，相信有一部分患者患眼感染可以得到控制。但不知大家注意到没有，患者感染控制了，眼压却得不到有效纠正。一般传统理论认为，化脓性眼内炎时，由于细菌及其毒素对视网膜睫状体上皮的破坏，造成状体上皮的不可逆损害，房水分泌功能破坏，眼压降低难以纠正以至造成眼球萎缩。根据临床病例观察，我认为这一理论很可能是错误的。我认为患者化脓性眼内炎后低眼压有可能是严重的炎症反应，引起血管渗出增加，进一步引起脉络膜脱离所引起的低眼压，有点儿与青光眼手术后脉络膜脱离相似（有一例经B超检查发现有脉络膜脱离）。因此，临床可采用治疗脉络膜脱离的方法治疗化脓性眼内炎后的低眼压：a 加压包扎患眼。b 静脉应用高渗药物，20%甘露醇等。c 激素 结膜下注射地塞米松 。我已经用此办法治疗了四例化脓性眼内炎后的低眼压患者，均取得成功，患者不但眼压恢复正常，保全了眼球，而且保留了部分视力。因临床病例较少，没有较大样本的观测，但我觉得只要有效，那怕是治疗好一个病人，也是有一定价值的。治疗热碱性液体的体会：我们这里化工厂比较多,工人一般被很热的碱性液体灼伤眼部,除了有经验的人当时用水冲洗,化学伤和热烧伤都很重.眼睑皮肤烧伤一般很少二度以上,一般对症处理或暴露即可.除冲洗结膜囊外,12小时内就诊的病人有严重的结膜水肿或缺血的烧伤,在24810点的方位也就是各个象限各做一个长约2毫米的放射状切口,用冲洗针头在切口下生理盐水加维生素C冲洗,不缝合切口,迪可罗眼膏涂眼.效果比较好,睑球粘连的也比较少.针对角膜烧伤比较重有角膜溃疡发生的倾向除了给予抗生素眼药水还可根据病情角膜宁、枸橼酸眼液每1小时滴眼，或用软性接触镜等方法促进上皮生长减少溃疡形成。当然极其严重的结膜、角膜烧伤收入院手术治疗。 谈谈关于溪流试验溪流试验操作很简单，花费不高，对于诊断是检查有无角膜瘘非常重要，但是不是所有的医生都能对其很好的掌握，以至于延误了疾病的诊断和治疗。我这里举一个简单的例子。角膜移植术后8个月的患者，自述眼睛被木棍击伤一天来诊，接诊的医生不是角膜病科的，检查发现前房深度还正常，眼压只有4mmHg，于是那个医生就打电话请教角膜病科的医生，角膜病科的医生分析肯定是植片哚开了，不然不会眼压低，于是让她做一个溪流试验，她做了之后，没有发现样行的结果，就让病人做 b 超，昨晚b超之后发现病人的前房都是气体不过还好，她及时找了角膜病的医生看了之后，发现确实是植片哚开，于是当天就急症作了重缝手术。我分析了一下原因就是因为她溪流试验做的不过关，不然就不会出现这样的情况。溪流试验和荧光素染色差不多，前面好多人都已经讲过了，我就不多说了。溪流试验主要在于观察，除非是在角膜中央的瘘会有房水不断流出来，如果是位于周边，或者角膜的裂口已经闭合，就很难观察到阳性的结果。所以如果没有观察到阳性的结果，就要在观察的时候轻轻给眼球一个压力，这样就很容易看到阳性的结果，减少误诊。.溪流试验，也称作溪流征（国内都是这样称呼的）国外叫做seidel test主要是用于检查角膜瘘或者结膜瘘的，如果角膜溃疡穿孔，裂伤，角膜移植术后，抗青光眼术后结膜没有愈合等，如果存在渗漏，可能肉眼观察不出来，通过溪流试验很容易诊断出来。点上荧光素之后，在兰光下观察，如果有渗漏，就会发现荧光素被源源流出的房水冲出一道痕迹，就如同山涧的小溪。如果溪流试验阳性，说明角膜有渗漏。同样道理，抗青光眼术后，如果溪流试验阳性，说明结膜瓣还没有愈合。所以说溪流试验虽然很简单，但是很实用，也非常重要。当然，如果作溪流试验的时候，一定要注意上面我所说的，不然作了溪流试验，也可能漏诊或者误诊。眼科拆线小窍门：在拆除角膜裂伤缝线时，常常会遇见线结与线头都埋在了角膜中，显微镊根本夹不住线头的情况，更无从下剪，此时如果一定要用镊子夹注再用剪刀剪势必会给角膜造成新的较大的创面，带来风险我的经验，如果能用镊子夹注，当然用剪子拆如果夹不住，可用号一次性注射器针头，将针尖掰成截囊针样子，体部不用掰，直的就成用该针在接近线结的部位轻轻钩住缝线，一钩就断，非常锋利的，然后顺便就把线结钩出来了这样给角膜造成的创面非常小，裂隙灯下就能完成，而无须再进手术室在手术显微镜下操作了这在门诊非常实用 对青光眼的患者在行前房角镜检查时：首先检查下方房角，观察房角的宽窄、有无色素陈着，炎症性粘连等改变，在检查上方，同时比较：原发性青光眼上窄下宽，继发性青光眼下窄上宽或差不多。我没什么好的窍门只是对角膜异物的处理较多，不晓得你们是怎样做的，我以前用5ml一次性空针的针头，感觉在刮去锈环时不方便，不容易刮干净，后来我改用手术尖刀片，方便多了，不信你们试试！自己在门诊的一点体验，与大家交流：1. 对于中、老年视力中度下降的患者，一定要详细检查眼底，千万不要看到有轻微白内障和玻璃体混浊而将视力下降归结于此。很多眼底出血、静脉阻塞、周边视网膜脱离的病人容易这样漏诊。2. 对于中、老年病人散瞳检查眼底时一定要慎重！一定注意观察周边前房，而且要用短效散瞳药物。以前认为测量眼压不高就可以放心的散瞳，其实不然，很多周边虹膜肥厚堆积的病人平时眼压也不高，但只要散瞳往往造成难以收场的结局。3. 对于结膜炎病史较长的患者，要记住测量眼压。因为很多患者长期滴用含激素的眼药水，往往造成眼压升高，此时如仅注意其角结膜情况，容易忽略眼压问题。4. 有些眼前段异物伤病人，裂隙灯检查看不到异物，触诊摸不到异物，只是CT显示前段有明显异物，此时难以确定异物在眼周组织内还是嵌顿在浅层巩膜中，此时可让病人转动眼球向不同的方位，重新拍摄CT，如果异物随眼球转动明显则有很大可能嵌顿于眼球。5. 对于502胶粘连眼睑的病人可以用眼科镊从眼睑一侧深入到眼睑内，顿性分离粘连，效果一般都较好，而不要轻易用刀剪等锐性分离，因为此类病人以小儿多见，配合差，容易造成误伤。很多人说医患关系紧张，行医如履薄冰，心惊胆战，凡事要慎之又慎；但我总在鼓励自己，医生本该这样严谨。如果自己在工作中由于自己的悉心分析诊断，侥幸有所收获，就会像在沙滩上玩耍的小孩子拾到一个漂亮的小贝壳一样高兴。两个月前我值班时会诊一个内科门诊病人，自诉视物不清一天。常规检查视力OU1.2，瑞士900裂隙灯检查眼前节、直接检眼镜查眼底，眼压测量均无异常。查视野（OCULUS自动视野计）示“双眼左侧视野同向偏盲（黄斑回避）”，追问病史，一天来有肢体活动欠灵活，患者出示新作的头颅CT，“头颅平扫未见异常”；因患者经济条件优越，故查头颅MRI（申请单中已提示枕叶梗塞），在对结果作弥散成像分析后报告“右枕叶及左小脑半球多发亚急性期脑梗塞”。遂急诊入院神经内科治疗。两周后复查视野大部视野缺损区域恢复。回想值班时如果病人多该病人的检查肯定草草了事（值班就一个人，所有眼科检查都要自己做）；如果不坚持进一步检查MRI（有时为了病人省钱）特别是弥散成像处理（西门子1.5T核磁共振比较先进），恐怕就难以早期发现脑梗塞。如果未早期发现虽然与自己关系并不大，但我的发现确实让同事刮目相看，自己体会收获很大，感悟成败往往在一念之间。记得实习时老师曾给我们讲，为什么有些人很平凡（穷或其他意思），要么手懒，要么脑子懒。说得真有哲理。一点小收获，愿与眼科同仁共勉！取角膜异物时,用异物针挑拨异物后,用蘸了盐水的棉签粘出异物,这样比用针刮出安全的多,蘸取盐水的目的一是为了方便粘出异物,二是不会有棉纤维留在眼内取角膜异物时,用异物针挑拨异物后,用蘸了盐水的棉签粘出异物,这样比用针刮出安全的多,蘸取盐水的目的一是为了方便粘出异物,二是不会有棉纤维留在眼内眼底激光小技巧：1、初学者一定要牢记，全反镜是反的，找到黄斑部再打激光才安全。我的一个师兄就是犯了一个这样的错误，虽然打激光前老师也作了交待，他也许未重视、也许术中就忘了，结果差点打到了中心凹，很长时间不让他打激光了。2、术中检查黄斑部时脚要离开踏板。我的一个师妹在检查黄斑部时，脚未离开踏板，因检查时过于专心，不小心踩了一下，结果差点打到了中心凹。3、应用三面镜时裂隙灯上光斑大小应与全反镜不同。因全反镜有一定的放大倍数，打出的光斑要大些，因此打周边部改用三面镜时应将光斑调大些，比如打后极部用200um，打周边部时用300um，这样光斑显得均匀些、漂亮些我也说说眼科拆线：我拆除角膜裂伤缝线都是裂隙灯下就能完成。用1ML一次性注射器的针头，因为小不用特殊处理针头，将针头平插到线下，然后侧起针身轻巧上挑就可以断线，显微镊根本夹住线头拉出就OK了。另外，取比较难取的深层角膜异物特别是板栗刺之类有尖头的，我用10-0眼科铲针缝线的铲针，与异物垂直进针顶住异物底部或者中部稳住异物，然后再从异物入口将异物左右拨出，或者稍微用力就可将异物顶到浅处。 人工晶体植入术后虹膜后粘连处理一点体会：有些较复杂白内障如并发于葡萄膜炎后的白内障，人工晶体植入术后反应较重，易发生虹膜后粘连。有的患者自行停药，导致虹膜后粘连。遇到这种情况，如果经麻痹扩瞳剂及局部激素治疗未能拉开瞳孔，松解后粘连，可在门诊分离。方法：表麻，从角膜缘插入BD针头，将粘连瞳孔缘与晶体分离，分离后应用散瞳剂及激素，瞩患者复诊，必要时还可再次分离。优点：1、松解粘连，便于观察眼底。若患者发生网脱等疾患时，不影响手术操作。2、操作简单，在门诊便可实施。3、费用低廉，患者易接受。门诊上遇上眼压高的患者，怀疑青光眼，应坚决将其收入院，行24小时眼压检测，相应辅助检查可入院后再做，这样在门诊量较大的情况下，可以提高门诊质量，缓解大夫的压力。hhgtm说“眼睑黄色瘤的治疗经验既往的治疗多以手术切除为主，而本人在门诊工作中用甘素钠针皮内注射，1次/周，治疗大小黄色瘤取得良好的效果。”今天上午我（眼科研究生在读）出门诊时就遇到了一例，当时带我的老师就是用这种方法治疗的，我问为甚没可以用肝素钠，她说他们做过论证证明有效。 我遇到过许多学生或一般群众用的热得快来烧开水,在没有拔下插头时就将热得快从开水瓶中取出,然后热得快爆炸,引起双眼睫毛烧伤和角膜上皮的烧伤.角膜上留有一些灰白色的带卷的物质,或大或小,注意,不是异物,而是烧熟的角膜上皮,热得快爆炸的异物为灰黑色粉末状,处理上只要稍作结膜囊冲洗即可,无须将灰白色物质取出,这种上皮让它对下方的组织作一定的保护,第二天新的上皮长上,就自行全部脱落.但是!如果取下它,原则上没有错,但用眼膏来保护受伤的角膜,不如我所说的这种偷懒的办法.其实医生的功用是还原病人正常的生理,而不一定为他做点什么. 眼科门诊B超诊断网脱小技巧：白内障及玻璃体出血者常须行B超检查网膜情况，有无网脱对术式的抉择至关重要，故谈谈B超时判定网脱小技巧。1、当玻璃体腔内有光带呈倒八字形，且有视乳头插入征，也就是说八的顶点与视乳头影融合在一起，可判定为网脱。2、当玻璃体腔内有一弧形光带，光带未超过视乳头影，且其两端或一端与眼底融合，可判定为网脱，这种网脱可能范围较局限。3、当玻璃体腔内有一弧形光带，光带超过视乳头影，两端与眼底像无融合，该光带常较上述光带暗弱，这一影像常提示为玻璃体后脱离，而不是网脱。4、对于判定为网脱者还应嘱其转动眼球，若光带活动度好，考虑网膜脱离不久。若光带僵硬，活动差，说明网膜已脱离较久。 鼻腔泪囊吻合小技巧：1。术前鼻腔填塞纱条一定要足够深，不要怕病人疼，否则术中上方未压迫处鼻粘膜稍碰即会出血。这种出血从手术切口怎么压迫也不能止血，很麻烦，须重新填塞鼻腔纱条。2。咬骨窗时，咬骨钳的头端先伸入推开鼻粘膜，再后退紧扣在骨内壁上，确定没有鼻粘膜后再咬切。3。在分别吻合鼻粘膜和泪囊的前后唇时，前唇一定要较后唇大些，且前唇吻合后最好带一针缝合在其上方软组织上，以使其隆起不易塌陷。后唇可适当较小，但也要吻合，否则组织肉芽增生可能会堵塞骨窗，使手术失败。翼状胬肉手术个人小心得1、翼状胬肉手术方法很多，最基本的有单纯切除、球结膜转位和球结膜移植三种，还有人术中应用丝裂霉素等。单纯切除复发率较高，而球结膜移植方法繁杂，相比之下单纯切除+球结膜转位复发率低且方法简单，值得推荐。2、转位的方法也很多，推荐一种。可以从正常结膜开始沿角膜缘剪开约3-4mm(具体而定)，再垂直角膜缘纵向剪开，形成一长结膜条。将此长结膜条的头端固定在已切除异常球结膜的角膜缘处，其余球结膜依次缝合。可适当剪除球结膜下组织，以减少缝线张力。此种转位结膜距角膜缘的距离不必限定为教科书上所写的 3-4mm，可紧贴角膜缘，因为在临床上我们遇到过暴露的巩膜发生溶解的病例。实际上，暴露的巩膜太多也很容易导致肉芽种反应，使胬肉复发，再次切除更难。3、胬肉切除顺序也有至少两种，分别为：先切除角膜上胬肉，依次向结膜侧分离；或先分离好正常异常结膜、结膜及结膜下组织，再分离角膜上胬肉。个人体会为后种方法适合于无助手情况下操作，且结膜及结膜下组织分离较容易。4、术中尽量减少烧灼止血，以免刺激组织过度瘢痕增生，加重术后炎症反应。 霰粒肿手术：此手术为门诊小手术，但若处理不当，麻烦也相当多，下面谈几点个人体会.1、切除一定要干净，不可有遗漏。术前详细问清病人，共有几个，并仔细摸清每个霰粒肿位置、大小，以利于术中操作。否则若有遗漏则相当麻烦，尤其是全麻的孩子。医疗纠纷往往因此而起，不可不慎重。2、手术入路判断清楚，术中操作轻细。对于皮肤面红肿菲薄的病人，术前交待一定要到位，告诉病人有从皮肤面破溃的可能，可能会缝线遗留瘢痕，以防患于未然。3、术后压迫止血一定要充分。我们一般告诉病人压迫止血至少10分钟。若时间太短，切除后的空腔会残存积血块，很容易被病人误以为未切除干净，造成不必要的麻烦。4、术后病理检查的选择。原则上40岁以上的人睑部肿物应做病理，以排除睑板腺癌的可能。实际上，只要术中所见肿块具有质韧、界不清、内无脓性分泌物等特点，就可以考虑做病理。我们在临床上遇到过20多岁的男性患睑板腺癌的病例。 门诊可行的气液交换法：眼内为气体充填的玻切术后患者，当气体部分吸收后，若裂孔仍未完全复位，或是出现了局限性网膜隆起，可在门诊行气液交换，保持适当体位，可使网膜平复、裂孔封闭。方法是，用5ml空针取20%C3F84ml，套上BD针头，患者反向坐在有靠背的椅子上，头靠在椅背上，术者*于地上，开睑器开睑，从平坦部进针入玻璃体腔，边推入气体边抽出液体，正好将液体抽完便可，注意不推入过多气体使眼压过高，术后取使裂孔处于最高位的体位，手术可多次进行。这样可不须住院就达到封闭裂孔的目的，减轻患者负担。 现在美容很流行，小姑娘、小伙子开双眼皮挺多的，我们要严格掌握手术指征，有些患者患有轻度的上睑下垂，需要你仔细观察，比如有无抬头纹、上睑缘遮盖角膜是否超过2mm等等，为了你和他人的幸福，请认真做好术前检查，避免讨厌的医疗纠纷。在门诊遇到麦粒肿的病人时，除非是病人痛得厉害或坚决要求，一般我不会去切开，因为麦粒肿的病人通常来医院时都在早期，炎症弥散，脓液不易排净，很容易留下问题。我会嘱咐他先点些含激素眼液，热敷，口服抗生素，部分完全消失，不行待炎症局限再来当霰粒肿切除，安全彻底。在青光眼手术后（以角膜为基底）术后拆线，通常线埋得很紧，不好拆。以我的经验，可以在裂隙灯下用显微无齿镊夹住线头，上下轻轻扯动，分离线和球结膜，再用1ml针头挑断线，轻轻夹出缝线即可.将此方法告诉过我带过的学生，普遍反映良好，很易上手，而且不会弄伤结膜导致漏水。门诊碰到眼睛痛的病人除了排除青光眼干眼等常见眼科病外需注意有一部分病人是鼻窦炎，需问眼痛的位置在何处，因为不会表达，就说是眼睛痛，我碰到一个病人就是如此，眼睛查了就是结膜炎，后来按压了眼眶周围有压痛，五官科会诊后确诊为鼻窦炎。、在门诊如果在裂隙灯下发现患者前段玻璃体有较多的色素性的混浊和漂浮物时应该高度怀疑网脱的可能，尤其对于有主诉视力下降或者遮挡的病人小瞳下眼底后极部正常的病人，需散瞳查眼底有周边网脱的可能。2、对于老年人结膜下出血是个很常见的病，很多医生可能看了就给予对症处理，建议最好要查一下眼底，最好是散瞳查没时间的话小瞳下也要看一下，因为有部分病人因为血管硬化容易出血眼底也可能伴有出血，但病人可能还没有主观症状。1、在门诊经常碰到小孩子老是眨眼睛，可能有些医生看了有点结膜充血就随便开点抗生素说结膜炎就把病人打发走了，我认为如果排除了较严重的结膜炎和屈光不正等因素外，需考虑抽动秽语综合征可能，这类小孩一般眨眼的时候会出现嘴角歪斜，好动并喜说脏话，需建议至儿童神经内科会诊治疗。连接：抽动秽语综合征又称进行性、多发性抽动障碍。主要以儿童的面部、手足以及身体不由自主地抽动，同时伴有喉头肌肉抽动异常发声及猥秽语言为特征的综合征候群。抽动部位常见于面部，如挤眉、眨眼、口角抽动、肩部和上下肢体抽动，干咳、吼叫、不自主地发声、骂人或骂脏话。多发于58岁的儿童，1416岁的青少年仍有发作。该病病程长、反复发作，少数至青春期自行缓解，大部分加重，影响正常的生活和学习。西医习惯于将该病归为“行为障碍”范畴。中医则认为，抽动秽语患儿多有性情固执、急躁易怒等特点，原因在于肝、脾、肾三脏功能失调所致。治疗上重在调整机体阴阳平衡。药物治疗之外，还要对患儿进行精神、心理治疗，双管齐下，直至最后攻克这一顽症。2、对于门诊主诉闪光感的病人建议最好要散瞳查眼底，散瞳后经常会发现病人有裂孔或周边浅脱离，不应该仅仅给个飞蚊症的诊断给点胺肽碘沃立汀什么的。也来说点平时处理角膜异物的体会：1、对于一般的角膜异物，特别是比较表浅和大小适中的异物，大家都会很好的处理，我的体会是先点一次表麻，裂隙灯下观察清楚，操作之前再点次表麻。操作时一手扒开眼睑，另手用1ml或5ml一次性注射针尖剔除异物。2、病人配合不佳的可试用钢丝开睑器。3、裂隙灯灯光避免直射瞳孔，一般我是用40-60度斜照。4、遇到较深的异物，或者时间较长表面已经有上皮修复的，针尖斜面向上从异物边缘适量刺入剔除。或者先刮去表面不健康组织再处理异物。5、最难处理的是稻收季节被脱粒机内飞出的稻粒击中后稻芒断在角膜内的病例。稻芒非常细小，加上病人往往就诊不及时，出现局部角膜有水肿，上皮粗糙或剥脱，有的病人有超过1根的稻芒，很容易漏诊。我的体会：首先问清楚病史，检查是先点表麻，采用多种裂隙灯照明法检查，特别是间接照明法、后部反光照明法和角膜缘弥散照明法，准确找到稻芒位置和数目。因为稻芒细小，剔除时很困难，我的检验：用注射器针尖在稻芒表面切开小口，使稻芒位于小切口中，然后剔除，往往不能一次成功，或者有稻芒断裂，需要小心操作，耐心最重要。有时候将稻芒部分剔出后，为减小损伤，可用显微镊子夹住后拔出。6、对于锈环，尽量刮除。但对于较深、范围较大的，不必勉强，以免损伤太大。一般一段时间后上皮修复，锈环会逐渐被推向浅表并变淡。7、异物剔除后用药：一般用抗生素眼药水、眼药膏，损伤较重的需结膜下注射抗生素，常用庆大霉素2万单位。对于植物性外伤和异物的，为预防可能的真菌感染，可局部选用抗真菌药物。患眼包封，第2天复诊，根据情况处理。对于某些毒性异物，影响上皮恢复，数日后可酌情试用贝复舒等营养因子类药物。作眼底造影时，注射完荧光素钠后，遇到患者恶心呕吐等消化道反应时，可以让其马上呼吸酒精（气味），大多数可以迅速减轻症状。可能酒精可以抑制呕吐中枢。荧光素试纸条进行染色是非常方便，但是需要注意避免感染的问题。我们的荧光素试纸条是装在玻璃瓶内的，每次取的时候用无菌干棉签沾一个取出来，然后滴上生理盐水或眼药水使用。玻璃瓶口的无菌非常重要，否则容易引起感染。对于怀疑中浆的患者，采取后像残留时间作筛选，决定进一步检查是很有用的。在相对暗室环境下，嘱患者注视眼底镜光源约20-30秒，放开后注视白墙，大部分中浆患者后像残留时间超过30秒，有些甚至超过3分钟。如果后像残留时间延长且矫正视力尚可，诊断中浆，FFA的意义就不会太大；如果后像时间延长，且矫正视力不佳，对于除外其他视网膜病变，FFA就显得非常重要；如果后像时间不长但矫正视力不佳，可考虑屈光间质的问题或其他眼病，则可考虑其他检查。在眼底检查的同时多留个神，让患者注意一下后像的存在时间，是一件很简单的事。既避免了大撒网式的检查，又做到了心中有数，一机会试试看。1.荧光造影后要告知患者短时间内尿液是黄色的,是正常现象,不要有恐惧心理,多喝水,以促进荧光素钠排出,过一段时间就好了.2.眼底检查视盘部位时,患者尤其是小孩子老是盯着眼底镜的灯光看,致使检查困难,此时我们可以在正前方找到一个标记物或者让他们注视自己的手指,这样我们就可以顺利检查了3.荧光素试纸条进行角膜染色非常方便,如果没有荧光素试纸条的话,我们也可以用消毒过的玻璃棒蘸上荧光素,将下睑拉开，将尖端蘸在睑结膜上,用过以后再消毒就行了.很方便的,而且不会造成感染.1取角膜异物后，一定要让病人看一下异物，否则会有麻烦。2对于中浆的病人我常规散瞳查眼底，排除其他的疾病。记得有一个病人是省法院的一名高官，在一家大医院看病，一名老教授诊为中浆并行FFA检查，治疗几个月加重，来我院诊治，诊为孔源性网脱，行手术治疗，但因为时间长视力不好。3不要随便行荧光素染色。1取角膜异物后，一定要让病人看一下异物，否则会有麻烦。2对于中浆的病人我常规散瞳查眼底，排除其他的疾病。记得有一个病人是省法院的一名高官，在一家大医院看病，一名老教授诊为中浆并行FFA检查，治疗几个月加重，来我院诊治，诊为孔源性网脱，行手术治疗，但因为时间长视力不好。3不要随便行荧光素染色。有一个在别院取了异物的人来时说有异物，翻结膜检查无，用拉钩拉开时发现结膜囊结膜有一小黑点，用镊子取出一121mm大小的已穿入筋摸的异物。建议：类似情况用拉钩仔细检查。可防漏诊。本人曾遇到的情况，说出来看看有没有意义。不当之处，请指正。谢先！男性，60岁，摄影师。自诉视物疲劳半月就诊。上级医生诊断为“老年性黄斑变性”口服中药一周后无明显疗效复诊。查眼部未见明显异常，视力：OD 5.0/J5 OS 4.9/J5。小瞳孔检影验光：OD +0.5x160度=5.2，OS +0.75x180度=5.2。视近时经检影及试镜确定为：OD +3.0+0.5x160度=j1 OS +3.0+0.75x180度=j1按此配戴阅读半小时以上无任何不适给出配镜处方。一月后电话随访，视物疲劳消失。讨论：1.诉视物疲劳的老年患者未发现眼部器质性病变时应常规检影验光，以期尽早发现屈光改变。2.本人临床中发现很多老花眼并散光，即使配戴老花镜（未矫正散光）仍有视物疲劳症。3.本人还遇到有些白内障患者裸眼视力很差（/=0.1），但能矫正（近视镜片）到0.4、0.5甚至0.6的。这样的患者配镜也能暂时解决问题。其实很多时候就是“不怕做不到，只怕想不到”自从我到眼科，我们科检查室里一直有一个表面皿，里面放着定期消毒的荧光素小试纸条，旁边有一把小镊子插在消毒液里，用的时候只要用镊子夹1条试纸，把另一头放到下睑内，稍闭眼1、2秒，扔掉试纸就可以了。查角膜染色或BUT都可以，很方便，我还以为所有的医院都这么做呢。另外要是每个结膜炎都染色怎么来得及呢，我上午最少也要看30号个以上，反正就那么几种药，拣他用的起的好的开就是了。一般裂隙灯看不出来，角膜应该没太大问题，就是并发角膜轻微的病变的结膜炎和没有角膜病变的结膜炎治疗方法不也差不多吗，也许多个贝复舒？一个最搞不清到底有多少疗效的药。所以我一般只看一下，只有观察角膜病变的愈合情况或诊断干眼症时才染色。 用剪刀剪除粘有502胶的睫毛时,可以在剪刀上面涂上四环素眼膏(可多涂些). 这样一方面可以粘住剪掉的睫毛,不致睫毛散落,甚至落至结膜囊内.另一方面也可以某种程度上保护睑缘.在裂隙灯下检查病人时,需要病人的眼球向不同方向转动,以配合检查.要病人看上下左右,左上左下右上右下,通常会把病人搞晕 .我的个人经验是这样告诉病人:看头顶,看脚,看左肩膀(左下的意思),看右肩膀(右下的意思).502胶水溅如眼内,表麻后必须用棉签冲洗,否则穹隆部及球结膜表面难以清除干净. 单纯泪道阻塞行泪道激光治疗术后，泪道再次冲洗不通的病例，可以行泪道插管术，即用一麻醉导管从下泪点插入鼻泪管，泪点外保留4cm长麻醉导管，建议固定到皮肤上，保留一月在拔除，效果还可以。对于需行门诊小处理的病人如结膜结石、角膜异物等如果你觉得处理没什么问题（也不应该会有问题吧），就主动让病人的家属在裂隙灯下看一下处理前的情况，这样会让病人配合且佩服你。病人和医生对疾病的认识差异很大，你认为不关痛痒的，在他看来可能有就是天大的事情了。 眼压是一个重要体征,在门诊诊疗中很多医生并没有重视这一问题，使许多患者漏诊，对需要散瞳检查眼底病人如不了解眼压情况可能诱发青光眼，出现医疗事故。长期应用皮质激素患者要监测眼压如眼压升高应及时停药。所以在门诊诊疗中应监测眼压，重视眼压情况。有些眼科门诊病人，主诉：视物模糊，容易疲劳。 检查视力：OD :1.0 ,OS :1.0. 双眼无屈光不正；眼科一套检查下来都正常。这时一般的医生就将病人诊断为：“双眼视疲劳” 吩咐其回去休息，注意用眼健康，开点营养的药物打发走人。其实这时容易漏诊病人。1）年纪教轻的可能会存在双眼视功能上的问题或调节功能上的异常问题，如：调节储备或辐辏储备不足的病人。2）年纪教大的如40岁以上，则要考虑老视问题，应给病人配近用老视眼睛.举报 我想讲一个小问题，当看裂隙灯时候，应从最弱且从周边斜射入角膜，这样病人也许更合作。 个小细节，我在门诊处理角膜异物患者，检查完毕，通常先要洗眼再剔异物。因为发现有部分患者在洗眼后异物已经冲洗掉了，不用用针剔了。可能的话，就算给病人减少一点痛苦吧！强调一下间接眼底镜在某些眼底疾病诊断上的重要性！对于某些直接眼底镜观察眼底无明显发现，但矫正视力又不好的病人，一定要记得看一下间接眼底镜。因为间接检眼镜更直观，更有立体感，能全面的观察眼底的全貌。我跟一眼底病专家看门诊时，曾有一年资很高的老眼科大夫领一病号请会诊，结果当年轻大夫带上间接检眼镜时，连我在助教镜里也看明白，是视网膜中央动脉阻塞。另外如早产儿视网膜病变之类的周边网膜病变，直接检眼镜很容易漏诊的！对新鲜的前房积血，用50%的高渗糖点眼，5分钟一次，过半小时看前房，积血基本消失，前房Tyn（+），成功率80%，然后瞩患者安静卧床，止血+激素+甘露醇（PRN）。关于眼垫的使用，如果没有明显外伤或是角膜刺激症状，我觉得尽量不要使用眼垫包盖，可能是一朝被蛇咬十年怕井绳，有一次竟然诱发了一个人急闭发作，急诊看的，前房也不浅，当时没查房角，真郁闷而且开放点眼可以有充分的氧气营养角膜，防止局部过高的温度造成微生物生长。门诊经常遇到捂着眼，畏光流泪，眼睑红肿张不开眼的病人看急诊，这类病人来的时候特别急，也很痛苦，无法正常体检，问病史大多都是说异物入眼，或是用手擦了眼，这种情况下首先给病人点上表麻药，比如倍诺喜，病人很快就能打开眼睛，然后非常配合的让你进行检查，病人不知道你给他用了什么药，还会觉得很神奇。另外说说一个小技巧，门诊裂隙灯下拆角膜显微缝线，左手撑开患者眼睑，右手先用显微有齿镊抽出线头，使缝线活动松弛，然后右手换用显微线剪尖部紧贴角膜面插入缝线下剪断，左手始终固定患者上下眼睑，非常方便偶潜在水下看帖好久了哈，看着战友们的精彩表演心里很不是个味，再不跟帖要点分还真没面哈，再说有些帖还加了蜜糖也来说说角膜异物吧，异物取出后有没有并发感染而形成角膜翳斑或角膜白斑呢，大家对此也发表发表看法，我个人经验是在角膜异物取出后再结膜下注射眼宁0.5ML或自血0.5ML，主要是针对异物深及基层的患者我也来说说眼科小窍门吧,一般在泪道高频治疗以后有出现第二天仍然溢泪的现象,大多是因为组织炭化后阻塞泪道,此时可以用7号泪道探通针直接顶住骨壁加压冲洗就可以解决这个问题了,另外可以注入少许素篙捷疗眼膏效果很好(已经经过我老师临床观察,有论文发表)!看清眼底-我们一直在努力!很多情况下我们看到的眼底是较为模糊的,看不清怎么能诊断或排除眼底病?不要总是指望B超或电生理什么的，眼科医生首先要利用最直观的视觉。就此我总结了一下几年眼科门诊临床经验如下:1.细心保养自己的和公用的眼科设备.一个不细心爱护自己枪支的士兵怎么能成为一个好士兵呢?定期对直接间接眼底镜、裂隙灯、前置镜等设备进行检查和擦试，除去光路反光镜、镜头和前置镜上的灰尘才能有更为清楚的视野。2.外伤性白内障的病人，一定要抢在第一时间内看眼底，否则也许只有短短几个小时，等晶体混浊了就很难看到了。3.散瞳：角膜斑翳、白内障、玻璃体混浊都影响看眼底，但只要条件允许无禁忌就应该散瞳，变换一下角度从角膜斑翳或白内障相对较轻的角度看眼底，就可能大有收获；玻璃体混浊的病人因此而确诊，不用B超了。4.散瞳就象大开一扇门，视光学检查便可充分利用。直接检眼镜看不清时可以使用间接检眼镜，裂隙灯联合Hruby前置镜、90D、56D可以看得更细致入微甚至可以穿透玻璃体混浊清楚看到直接检眼镜下看不到的病变。5.也许这些都称不上什么小窍门，但我想强调的是一种细致入微的诊疗心态，不要妄下断言，在作其他检查之前一定要仔细看，在下诊断之前要仔细看，就象大宋提刑官之宋提刑一样。1、胬肉手术：以往都是用刀片切角膜表面的胬肉组织，比较担心穿通或不干净，现在我采用显微镊，先找到一个附着比较疏松的地方，轻轻即可提起，从这一点起向其他方位提，即可很轻松的把角膜表面的胬肉组织剔除干净，不用再担心深浅问题，一般也比较干净，必要时可再用显微镊夹一下残余组织。对于初做胬肉者很好用。2、眼台打孔术：好多眼科大夫做眼台植入手术，但对于术后打孔很头痛，以前在读研究生时，有些医生用电钻，力量往往不好控制，一旦打下，孔位置不正后，很难矫正，现在我们采用的方法比较好用，麻醉前眼球各方向转动，确定打孔的位置，标记，双球后及筛前麻醉，先用5ml 注射器的针头打孔，再改为20ml注射器的针头扩大，后改为60ml注射器的针头扩大，再把60ml注射器针头头部夹扁后扩大，螺丝的直径基本同夹扁后的直径相同，这时再旋上螺丝就很容易了，不信可以试验一下，轻松有好用。给小儿滴眼水一定得正确，最好示范一次给患儿家属，因为本人试过好多例因为患儿不合作，家长又心痛孩子，就直接把眼水滴在患儿紧闭的眼睛上，结果大部分眼水都浪费了，病情没有缓解。告诉家长必要时用武力解决。春卡时冰敷症状可明显好转 门诊许多小朋友以频繁眨眼而就诊，首先考虑有无慢性结膜炎如沙眼，干燥性结膜炎，如果正常还须验光检查视力，有少数患儿因无法表述仅表现频繁眨眼而导致误诊。所以以我院经验像上述患者一般有结膜炎，少数是因视力异常引起，因此须耐心细致，考虑全面。门诊许多小朋友以频繁眨眼而就诊，首先考虑有无慢性结膜炎如沙眼，干燥性结膜炎，如果正常还须验光检查视力，有少数患儿因无法表述仅表现频繁眨眼而导致误诊。所以以我院经验像上述患者一般有结膜炎，少数是因视力异常引起，因此须耐心细致，考虑全面。流行性结角膜炎后角膜上遗留的白色小点状云翳,可应用激素类眼液点眼。使云翳退去。生理性大杯与青光眼大杯的比较,一直是自己(新手)困惑的问题.总结了几小点,请大家指教.生理性大杯一般杯不偏心,血管无移位,杯较深(0.5-1),两眼比较对称,此外生理性大杯横径相对大于垂直径.我在门诊实习，基本上天天都是给病人测视力和眼压什么的，有点体会想请各位老师给评议一下1。视力表检查视力。有的老年病人不会用视力表，没有办法理解“开口”的意思，讲了半天也不行，特别是那些一口方言不会普通话的患者。这个时候我就直接问他们看见了几条？他们会说3条，一直到看不出来。因为我理解的视力表的字符比划间都是1角，所以我觉得可以看出这个间隙应该可以算是合格。2。眼压。一般患者测量非接触式眼压计测量的时候当气流突然喷射出来是回向后躲，接下来侧另外一个眼睛的时候就会特别紧张，有的都不敢睁眼了！我就在检查前先向他们解释测量的时候会感觉有人向你吹口气一样(虽然比这个强）病人多有了心理准备反应会好一些。3。复视试验。有的时候让患者描述远近位置什么的，总是说不清楚！后来索性拿个参照物，让他们说两个火光分别离这个参照物有多远，效果好很多！还有就是我觉得在门诊教会病人如何正确的点眼药水是非常非常重要的！用一次性针头代替刀片作霰粒肿.麦粒肿切开.挑结石时,片状者用虹膜恢复器于破口处按摩使之出来.动物油灼伤角膜时,用冷生理盐水冲洗,既可将表面白膜去掉.用一次性针头代替刀片作霰粒肿.麦粒肿切开.挑结石时,片状者用虹膜恢复器于破口处按摩使之出来.动物油灼伤角膜时,用冷生理盐水冲洗,既可将表面白膜去掉.在治疗室常能遇到有的皮肤拆线的病人线头粘在一起，或与血痂黏黏在一起给拆线增加难度，这往往是由于前边换药时擦拭不干净，或给伤口涂了药膏，所以建议手术大夫或换药大夫给病人清洁干净，而且除非特别需要，缝合后没必要糊一层药膏，保持伤口干净，再说也不利于伤口透角膜异物的去除我的经验是1、奥布卡因眼用局麻药点眼2次2、使用1ml一次性注射器的针头（韧，硬）去除角膜上的异物。如果患者很敏感，不能控制眼球。可用开睑器开患睑。切勿刺穿角膜。3、绣环很深不易去除干净，可以暂时不处理。告知患者57天后再复诊，再做锈环的刮除。（强行深刮，角膜斑翳大，更甚者可导致角膜穿孔）。待角膜创面愈合，角膜基质生长几日后，锈环可向外自排，更容易刮除。小霰粒肿无不适症状也不影响外观时可不予手术，如果患者出现异物感等症状时需要手术，往往打完局麻药后就找不到霰粒肿在哪里了，我的经验是在未局麻前先用美兰做个标记，这样就不至于找不到的尴尬 了角膜异物取出时，用1ml空针比较好，因为针头比较短，初学者不易掌握方向，空针相对长，在裂隙灯前可以保持与睑裂几乎平行，即使初学者裂隙灯下立体感不好，或者手不稳什么的都不可能刺破角膜（这是很多老师不放心让同学取异物所担心的原因）作球结膜小的肿瘤切除或小的胬肉切除时，结膜切口不必缝合，可很好的愈合. 经常碰到动物油溅入眼内呈膜状，此时不可将膜撕下，可用冷生理盐水洗眼。很易将膜状物冲出。 取睑结膜片状结石时，可用虹膜复位器于破口周围按摩，使结石很容易出来。门诊一些小的缝合技巧：结膜裂伤的缝合：比较长的结膜裂伤，最好用5/0的丝线，丝线比较软，而且采用连续缝合，线头留长些，可以让患者术后没有太多的异物感。以前我曾用10/0的尼龙线间断缝合过一个病人，术后病人疼得甚至睁不开眼，而且这种结容易开，等到5天给病人拆线时就不剩啥了。皮肤三角裂口的缝合：缝线的时候先挂一针皮肤，再从三角口的皮下进针出针，最后再从对侧皮肤出针，对于一些锐角形的皮肤口，这么做还是很有必要的。在处理角膜异物时，能用湿棉签蘸下来的，我都不用针头挑。而且，大部分患者对使用针头感到害怕。所以用棉签蘸，患者一般都能很好的配合。但有一次我遇到个相反的个例：因为这个女患者能清楚地看到眼前的棉签，而产生心理恐惧，眼球转个不停无法固视配合，眼睑张力也很大。试了很多次都没成功，后来换用针头时，因针头小，患者也就注意不到我的操作，很快，异物被取了下来。今天下午遇到这样一个复诊病例：角膜布满白色点状混浊，病史1月余，诊为“点状角膜炎”抗病毒治疗未见好转，今来复诊。在检查该病人时我开始只是看了一下角膜愈合情况，见情况同前就想同前面的治疗，然后“随手”翻开了病人的上眼睑，猛地发现在其上睑结膜有一黑色毛根样异物突出于结膜面约1mm！原来这才是病因所在。随后用取结膜结石的方法顺毛根挑出一根睫毛。病人看后感慨不已，我也深受教训：对我们这些刚刚进入临床的年青医生来说，处理复诊的病