糖尿病病理、药理相关知识_ppt课件

,糖尿病基本概念,1,2,3,血糖相关基础知识,血糖的调节方法分析,糖尿病基本概念,1、糖尿病概念 2、糖尿病概念解读 3、糖尿病的发病趋势 4、糖尿病患者主要需求,对糖尿病的常见印象,吃得多了,不能吃糖,限制饮食,缺乏运动,内分泌紊乱,打胰岛素,少吃多动,长期吃药,有遗传,无法根治,糖尿病常缩写为： “DM”、Diabetes(多尿) Mellitus（甜）； 古代中医家称为： ”消渴病“、“脾瘅”、“消瘅“；（瘅=dn，因劳累致病） 健康教育中雅称为： “富贵病”、“甜蜜的杀手”、“危害人类健康的杀手” 现代医学也称之为： “糖脂病”、“糖心病”、“营养代谢疾病群”；,2、1 糖尿病定义的解析,糖尿病 指由于遗传因素与环境因素相互作用， 导致的胰岛素分泌 绝对不足或相对不足， 以血糖升高和全身多种并发症 为主要特征表现的一组： 全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的慢性疾病群。,3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节： ；,胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭,微循环障碍 细胞代谢受阻 缺血缺氧,自由基 氧化应激损伤 直接损伤胰岛,缺乏“某种营养” 胰岛激活因子 胰岛细胞必须营养 如：蜂胶/Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 脂毒性,需要 修复-激活受损的胰岛功能,“车”的问题,4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤：,胰岛素抵抗,微循环障碍 运输通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化应激损伤 细胞糖通道损伤 （门锁不敏感）,胰岛素受体 缺乏打开钥匙 胰岛素辅助因子 Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 血粘,需要 改善胰岛素抵抗,“路”的问题,5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。,全身性、代谢性、紊乱性,慢性、消耗性的疾病群,非单向、单一的降低血糖 需多种代谢紊乱同时调整：,需持续性的补充 可以直接吸收的营养 提高抗病力/自愈力,我国糖尿病发展的现状及形势,病人剧增 危害巨大 可防可控,14.00%,12.00%,10.00%,8.00%,6.00%,4.00%,2.00%,0.00%,1978,1990,1995,2000,2003,2008,0.67%,1.20%,1.50%,2.70%,4.30%,2013年糖尿病流行病学调查表明： 中国糖尿病患病率日益增加,9.7%,中国糖尿病患者 1.14亿！11.6%（成） 糖尿病前期患者 1.5亿！ 糖尿病高危人群 2.5亿！,2013,11.3%,2025,15%？,糖尿病高危人群：,糖尿病的主要并发症：,视网膜病变 失明首要原因,慢性肾病 尿毒症首要原因,坏疽 截肢主要原因,脑卒中 中风首要原因,心血管疾病 猝死率高,周围神经病变 非死即残！,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及 相关临床表现,并发症 及相关表现,视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变,失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（提前死亡） 5-8年,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病分类,1型糖尿病 T1DM IDDM 9% 2型糖尿病 T2DM NIDDM 90% 妊娠型糖尿病 GDM 特殊类型糖尿病 1%,1型与2型糖尿病比较,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒 多见于小儿及青少年， 胰岛素绝对不足 必须依赖胰岛素维持生命 体型多消瘦、发育不佳 自身抗体多为阳性,2型糖尿病特征,多于中年以后45-60岁起病 多数起病缓慢，隐匿 多合并胰岛素抵抗 初期大多无需依赖胰岛素 多伴多种代谢紊乱 多有全身肥胖及腹型肥胖。 常有家族遗传病史。,血糖相关基础知识,1、血糖的基础概念 2、血糖的意义和作用 3、血糖的代谢过程 4、血糖的正常范围 5、血糖的评估手段,人体七大营养素,三大产能营养素,糖类 60-65% 4 千卡/克 CO2+H20 脂肪 20-25% 9 千卡/克 酮体 蛋白质 10-15% 4 千卡/克 氨 维生素 水 无机盐 膳食纤维,占总供能比,代谢产物,提供热量,糖类具有： 来源广泛，价廉易得， 代谢产物“清洁无污染”特点 成为人体主要热量来源 能提供糖类的食物称为“主食”,糖的相关概念,食物含糖量 糖吸收速度 = 糖负荷 CHO GI = GL 糖的多少 吸收快慢 对机体影响大小 血糖单位换算： 毫克每分升 mg/dl : 毫摩尔每升 mmol/L 18 : 1,血 糖,血糖=血液中的葡萄糖 糖，也被成为碳水化合物（CHO），广泛存在于自然界中。 血糖的作用： 血糖是糖的运输形式，是人体主要的能量来源，正 常人体60-65%的能量来自于血糖供应，人体大脑唯一 能够摄取的营养就是血液中的葡萄糖。所以大脑（中 枢神经系统）对低血糖极为敏感！,正常的糖代谢,血糖,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,来源,去路,淀粉类食物摄取（+）,糖原分解（+）,脂肪、蛋白质转化（+）,组织氧化分解供能（-）,糖原合成（-）,储存于脂肪（-）,激素调节 （胰岛素-胰高血糖素）,调节糖代谢的激素,血糖,胰岛素,肾上腺素 胰高糖素 生长激素 糖皮质激素 甲状腺激素,作用 最突出,降血糖激素,升血糖激素,内分泌学廖二元，2004，1383-1410。,血糖的调节中，主要依赖内分泌+神经系统共同调节 其中内分泌系统作用神经系统，所以糖尿病划分为：内分泌疾病， 但血糖的代谢中，是消化、循环、内分泌、神经系统共同影响， 糖尿病涉及多系统病变，合并多种代谢紊乱，多种指标异常 所以现将糖尿病划分为：营养代谢性疾病 的一种重要组成,消化系统,循环系统,微循环,细胞,内分泌系统,神经系统,CHO ATP+ CO2 +H2O,食物,血糖,血糖的代谢示意图,合成肌糖原,合成脂肪,通过微循环 进入细胞代谢,血糖不能进入细胞，产生高血糖的病因：,1、运输糖的工具（胰岛素） 2、运输糖的通道（微循环血管） 3、糖进入细胞大门 （细胞糖通道）,如果把血糖比喻为等待运输的一种货物， 血管（主要是微循环血管）就是货物运输的道路（高速公路）， 胰岛素是搬运血糖的搬运工（货车）。 细胞是血糖代谢的终点，就像仓库。 正常人在血液中，由搬运工（胰岛素）搬运着货物（血糖）， 通过道路（微循环血管）， 穿过仓库的大门（细胞糖通道）， 把货物转运到仓库（细胞）之中，完成货物的运输。,血糖无法代谢的三大关键,胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭,微循环障碍 细胞代谢受阻 缺血缺氧,自由基 氧化应激损伤 直接损伤胰岛,缺乏“某种营养” 胰岛激活因子 胰岛细胞必须营养 如：蜂胶/Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 脂毒性,胰岛素抵抗,微循环障碍 运输通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化应激损伤 细胞糖通道损伤 （门锁不敏感）,胰岛素受体 缺乏打开钥匙 胰岛素辅助因子 Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 血粘,车,车,路,门,高血糖=血液中含糖量过多 降糖=血液中含糖量下降 血液含糖量下降血糖控制好 将血液中葡萄糖，真正送入细胞，才真正完成新陈代谢,正常人血糖：空腹3.9-5.6，餐后4.4-7.8，全天波动在1-2mmol/l以内 NGR：日血糖平均波动幅度是1.312.69mmol/L。 T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。 (贾伟平教授),糖尿病血糖大幅度波动,血糖波动的表现,受血糖波动影响的敏感表现：,糖尿病诊断：,0 2.8 7.8 11.1,7.0 5.6 2.8,低血糖,正 常,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,餐后血糖,空腹血糖,mmol/l,糖尿病诊断标准,空腹血糖7.0mmol/l 或 餐后2小时血糖11.1mmol/l 或 随机血糖11.1mmol/l 或 糖耐量试验2小时血糖11.1mmol/l 或 糖化血红蛋白6.5%,仅限静脉血浆血 需在次日重复确定,由于中国糖化检测方法未标化，暂未采用为糖尿病确诊标准！,高血糖造成的血管损害起始于空腹5.6mmol/l，餐后7.8mmol/l 凡高于此标准，血管内皮开始产生水肿、增生、损伤。 故将血糖指标确立为糖尿病的诊断中的金标准。,尿糖（U-GLU）-短期、间接评估指标,正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性。正常人24小时定量2.8mmol/L，当血糖浓度增高到一定程度（8.8-9.9mmol/L）时，超过肾糖阈。肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部吸收回去，尿糖增高呈阳性，临床用“+”表示。 正常情况下，尿糖可以间接反映出两侧拍尿间的血糖水平。,但尿糖也受很多其它因素影响，很多时候血糖与尿糖并不完全一致。 例如： 肾小动脉硬化等肾脏疾病，肾糖阈增高，血糖高，尿糖呈阴性； 妊娠妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。 因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病诊断依据。,血糖(GLU)-短期、直接指标,血糖：指血液中的葡萄糖含量 空腹血糖：是指隔夜空腹（8小时以上未进任何食物，除少量饮水外）于早餐前采血所测的血糖，它间接反映基础胰岛素的分泌功能，正常值为3.9-6.1（5.6）mmol/L， 餐后2小时血糖：进餐第一口饭计算，餐后两小时所测结果。间接反映胰岛细胞储备功能，即在食物的刺激下细胞分泌胰岛素的能力。正常值为4.4-7.8mmol/L， 随机血糖：与进餐时间无关，一天中任意时间的血糖。具有参考意义。正常值为7.8mmol/L，,血糖由于受饮食、运动、情绪、药物的影响而波动，测定一次血糖只能反映采血那一刻血糖水平，不能反映采血前一段时间的血糖水平。 而糖化血红蛋白是红细胞内血红蛋白与葡萄糖持续性、非酶促结合的产物，合成的速度与红细胞所处环境的葡萄糖浓度成正比，由于红细胞寿命是120天，故它可以反映采血前2-3个月的平均血糖水平。,糖化血红蛋白-长期、间接指标,糖化血红蛋白正常值为4%-6%（6.5）。,HbA1c同时受空腹及餐后血糖的影响： 当HbA1c8.5%时， 空腹血糖对总体血糖的影响大于餐后血糖。 随着HbA1c的升高，空腹血糖对HbA1c的影响增大。,UKPDS：糖尿病相关并发症与HbA1c,HbA1c每降低1%,危险降低 (P.0001),1%,糖尿病 相关死亡,心肌梗死,微血管 并发症,截肢或因为外周 动脉疾病死亡,相对危险,UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 5054 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405412.,糖化血清蛋白（果糖胺）-中短期、间接指标,果糖胺是葡萄糖与血浆中的血清蛋白 非酶促结合形成的糖蛋白， 血清蛋白的半衰期为19天， 故果糖胺反映 1-2周内 的血糖平均水平,廖二元等.内分泌学,2004,1421,，,正常值为1.5-2.4mmol/L,在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 . 由于糖化血红蛋白和果糖胺不受饮食的影响，也不是一个确切的血糖值，不能做为血糖控制的目标.,糖耐量试验-动态评估,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节机能的调节，血糖浓度仅为暂时性轻度升高，2小时后可恢复到正常水平，此为人体“耐糖现象”。,静脉注射葡萄糖耐量实验（IVGTT）,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75g OGTT： 方法： 一般在上午79时进行，禁食10 小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于250350毫升水中的75克葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,糖耐量试验正常值：,空腹血糖3.9-6.1mmol/L， 血糖在0.51小时达高峰，峰值8.88mmol/L， 2小时后血糖7.8mmol/L， 3小时后血糖恢复餐前水平。 有些糖尿病人，空腹血糖可能正常或虽然偏高，但达不到糖 尿病空腹血糖诊断标准，但服糖后2小时血糖11.1mmol/L， 这部分人如果不做糖耐量试验就可能被漏诊。,胰岛素与C肽-胰岛功能评估,几乎无活性 比胰岛素测定更好地反映细胞分泌胰岛素能力 与胰岛素等分子释放 不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用 不受外源性胰岛素的影响 胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应,胰岛素（C肽）峰值与基础值的比值,正常人在糖负荷后，胰岛素水平可比基础值升高6倍，甚至升高8倍。 如果受测试者在糖负荷后，胰岛素水平仅仅升高5倍或者升高不足倍，可能已有胰岛细胞功能损害。,廖二元等.内分泌学,2004,1425,尿微量白蛋白测定(mAlb)-肾脏功能评估,尿微量白蛋白测定是反映早期肾损害的敏感指标， 如尿微量白蛋白超过30mg/24小时或20g/分钟， 则提示有早期肾损害。,重症糖尿病由于胰岛素严重缺乏及糖利用障碍，造成 脂肪大量分解，产生大量酮体并在血中堆积，引起糖尿 病酮症酸中毒，如不能及时发现和救治，可危及生命。 血羧丁酸含量0.5mmolL,就提示有糖尿病酮症。,血、尿酮体（KET）检查-糖脂代谢评估,免疫学检查-糖尿病分型证据,包括: 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、 胰岛细胞抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA）等， 主要用于糖尿病的分型： 正常人以及2型糖尿病这三种抗体均呈阴性，而1型糖尿病多阳性， 成人糖尿病阳性，可判断为LADA（成人迟发自身免疫性糖尿病） GAD-Ab最有价值，其阳性率达90%，且持续多年。,缺乏型 （数量少） 低下型 （质量差） 紊乱型 （提前/延迟） 抵抗型 （胰岛素多，不降糖 ）,胰岛受损的临床分型：,如何判断胰岛功能损伤程度？,1、年龄 2、患病时间 3、血糖控制水平及波动 4、用药及胰岛素多少 5、胰岛功能检测 6、4D-MRA检测 7、胰岛素/C肽 8、血管病变及其他并发症程度,血糖的调节方法分析,1、影响血糖的主要环节 2、调节血糖的目的 3、常规治疗的方法与不足 4、厚德仁治疗理念与系列产品的导入 5、降糖药物治疗知识,糖尿病综合治疗的基础五驾马车,降糖药物作用示意图,合成肌糖原,合成脂肪,饮食疗法,胃转流术、胃内球囊术,双胍类 糖苷酶类,SGLT2抑制剂 达格列净,双胍类,增敏剂,磺脲类/非磺脲类促泌剂,餐后有氧运动,胰岛素,肠促胰素、 胰淀素,临床指导中影响血糖的主要环节,饮食疗法,饮食结构/烹饪方式/进餐习惯改变,运动疗法,促进肌糖原摄取,药物疗法,手术疗法,抑制食欲影响胃肠糖吸收速率,胃转流术、胃内球囊术,双胍类 糖苷酶抑制剂,SGLT2抑制剂 达格列净,促进肾脏糖排泄,双胍类,促进肝脏糖摄取速率,增敏剂,促进肌肉和脂肪对糖摄取,磺脲类/非磺脲类促泌剂,促使胰岛超量分泌,餐后有氧运动,减少延缓糖吸收,胰岛素,直接补充胰岛素,肠促胰素、胰淀素,抑制胰高血糖素、促泌胰岛素,现行常规血糖治疗的方法与不足分析,把降低血糖做为糖尿病的治疗目的 、仅注重短期疗效。 不择手段，仅着眼暂时的血糖的下降，就像扬汤止沸， 永远不可能实现糖尿病的真正康复！,降糖三通道,饮食疗法,运动疗法,药物疗法,药物造成机体更多损伤 胰岛/肝肾/胃肠,近期疗效好，远期疗效差,宏观血糖有所改善 细胞糖代谢并未改变 忽略整体多种代谢紊乱,忽视对胰岛功能 的修复和避免衰竭,糖尿病调节血糖的目的,1、改善机体（糖）代谢 （宏观到微观、糖代谢到整体代谢） 2、减轻胰岛素抵抗状态 3、改善细胞功能，延缓其衰退 4、降低并发症的发生率和病死率,近期目的,远期目的,核心思想：血糖的波动升高，到长期平稳降低 仅仅是实现全面糖尿病管控的方法和手段 降糖不是糖尿病治疗的唯一目的,1、改善机体（糖）代谢 （宏观到微观、糖代谢到整体代谢） 大量患者空腹/餐后基本达标，但糖化血红蛋白超标，说明在未监测时间段内，占每天60-70%的时间，有持续的血糖波动。 部分患者血糖接近达标，但是乏力明显，并发症发展很快，说明仅降低了循环血液内血糖含量，但并没有解决血糖进入细胞的根本问题。 多数患者糖尿病未能及时确诊，确诊没有合理规范用药，用药后血糖未能达标。中国糖尿病人血糖达标率不足40%（39.7%） 大部分糖尿病人合并多种代谢紊乱，包括高血糖、高血脂、高血压、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高体重、高胰岛素血症，但是大多数糖尿病患者不能全面控制多种代谢紊乱 胰岛功能曲线不达标、糖化不达标、4D检测+胰岛功能检测属于胰岛功能受损的低下、缺乏、紊乱型,2、减轻胰岛素抵抗 恢复多种代谢紊乱、防治心脑血管疾病中心,代谢综合症,不良生活方式,不良饮食习惯,缺乏运动,心理压力,高体重,高血压,高血脂,高血糖,中风,心肌梗塞,肝硬化,代谢综合征 是高血压、高血糖、血脂紊乱和高体重等多种代谢紊乱在人体内集结的一种状态，直接导致严重心血管疾病的发生，并造成死亡。,胰岛素抵抗特征： 1、高胰岛素血症 胰岛素/C肽/抵抗型 2、血糖居高不下 3、降糖用药量逐渐增大，且无效 4、血糖波动大 5、饥饿感、低血糖 6、合并微循环障碍 7、合并斑块、AS、心脑血管疾病 8、营养吸收差，代谢差 9、合并腹型肥胖 10、黑棘皮征、黄色瘤 11、多囊卵巢，月经不调、不孕,4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤：,胰岛素抵抗,微循环障碍 运输通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化应激损伤 细胞糖通道损伤 （门锁不敏感）,胰岛素受体 缺乏打开钥匙 胰岛素辅助因子 Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 血粘,需要 改善胰岛素抵抗,活性地龙 改善全身微循环， 打通糖吸收通道；,虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素 抗氧化， 清除自由基、 打通细胞糖通道,蜂胶+Cr3+ 打开胰岛素受体 打通细胞糖通道,红曲/蜂胶 全面调节血脂 降低血粘 加速血流 促进糖代谢,3、改善细胞功能，延缓其衰退,实现自身胰腺生理性降糖； 血糖平稳，不高不低； 用服用药少； 减少避免胰岛素使用； 减少药物毒副作用；,所有的降糖药物不具有保护胰岛功能的功效 大多数降糖药物对胰岛功能有一定负性影响 （促泌剂、胰岛素）,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,病程全期,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病的病理异常的演变,糖尿病确诊,NGT,-10年 -5年 0年 5年 10年,2001年 UKPDS 英国前瞻性糖尿病试验证明： 糖尿病人一旦确诊，胰岛功能只剩余50% 并以每年5%的速度持续下降， 糖尿病确诊8-10年后，胰岛功能近乎衰竭，完全丧失。,3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节： ；,胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭,微循环障碍 细胞代谢受阻 缺血缺氧,自由基 氧化应激损伤 直接损伤胰岛,缺乏“某种营养” 胰岛激活因子 胰岛细胞必须营养 如：蜂胶/Cr3+,脂代谢紊乱 TG/LDL 脂毒性,需要 修复-激活受损的胰岛功能,活性地龙 改善胰腺微循环， 恢复胰腺组织供 血供氧；,虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素 抗氧化，清除自由基、避免胰腺损伤,蜂胶/Cr3+/虫草 唯一具有修复胰岛受损作用药物， 直接补充胰腺营养,红曲/蜂胶 全面调节血脂 避免胰腺损伤,4、降低并发症的发生率和病死率,1、并发症发生的主要根源是血管病变 2、致残率、致死率最高的是血管病变 3、即使血糖基本达标，不能阻止所死亡 4、身体抗病力，自我修复能力是所有慢病康复希望,想要延长生命数量，必须血糖与血管同治。 想要提高生命质量，必须提高抗病力、自我修复能力,5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。,全身性、代谢性、紊乱性,慢性、消耗性的疾病群,活性地龙 彻底打通微循环，改善全身代谢通道 天然蜂胶 修复激活，全面活化细胞代谢， “天然植物他汀” 调脂、降粘，平糖，远胜于西药他汀,虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素、蜂王浆冻干粉 持久、大量补充人体 可以直接吸收营养 提高机体抗病力、自我修复能力,非单向、单一的降低血糖 需多种代谢紊乱同时调整：,需持续性的补充 可以直接吸收的营养,降糖药种类及其作用分析,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,不同方法降糖疗效-比较,早期用药,3,1,2,联合用药,及时调整,降糖药物的使用原则,糖尿病药物发展史,降糖药分类,磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物,口服降糖药降糖效力比较 （2008 ADA/EASD共识更新版）,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.,胰岛素促泌剂发展历程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世纪50年代开始用于临床,20世纪60年代开始用于临床,20世纪90年代初期用于临床,20世纪90年代后期开始用于临床,非SU胰岛素 促泌剂,磺脲类药物失效,口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在 B细胞功能障碍30%，是原发和继发失效的主要原因 补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段 原发性药物失效： 在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制 (FPG 14mmol/L)，或称为口服药无效。 继发性药物失效： 口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖， 最近2-3个月 内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即 空腹血糖 7.8mmol/L,格列本脲 优降糖,格列本脲 2.5mg100片 2元/瓶 为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉，趋于淘汰。 降糖持续作用时间长（半衰期长）。 降糖效果较强。 用于血糖较高、其他磺脲类降血糖药效果不佳的2型糖尿病。 不良反应明显：严重低血糖发生率高。 肝肾损伤严重 可使体重中度增加。,消渴丸方解,共奏滋肾养阴、益气生津之功效,适用于2型糖尿病 气阴两虚型: 症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等 5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中),有效降糖，安全达标,中西结合，标本兼治,效优价廉，经济实惠,每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg， 可以从小剂量5丸起服，根据血糖逐丸增加用量,与格列本脲相比，疗效好，不良反应率低,延缓西药继发性失效， 明显改善 “三多一少”及疲乏等症状,年平均治疗费用900元 18元/瓶 180粒/瓶 3-5元/天,消渴丸的临床特点,滴定调节，灵活应用,格列吡嗪 美吡达,格列吡嗪 美吡达 5毫克/片30片 12元/盒 吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。 降糖效果较强，对餐后血糖效果较好。 对其它口服降糖药无效者，改用本药仍50%有效。 应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。 格列吡嗪分散片 迪沙、元坦 5毫克/片30片 20元/盒 起效迅速，吸收完全，对餐后降糖效果较普通制剂更好 格列吡嗪控释片 瑞易宁 5/10毫克/片14片 30元/盒 是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。 每日一次，剂量为1020mg, 可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平， 对空腹餐后均有升高，但餐后升高不显著者效果好。,格列喹酮 糖适平,迅速吸收，降餐后效果好。属短效； 半衰期短，单独使用，覆盖空腹效果差； 主要由肝脏代谢，仅5%肾脏排泄。对轻度肾功能损可应用。 规格：30毫克30片 40元/瓶,格列奇特 达美康,格列齐特 30毫克/片 40毫克/片 80毫克/片30片/盒 为中效磺脲类降糖类药，作用温和，适合中青年患者 在血中持续作用时间可达10-15小时，一日服用2次即可 还可减少血小板聚集及降低血黏度，改善脂质代谢紊乱。 合并微循环障碍（眼、肾病变）患者有额外益处。 格列齐特缓释片 作用更加温和，半衰期更长，对空腹高，或两餐间高更适合。 不能掰开服用，应吞服。,格列美脲 亚莫利,口服后1小时起效，2-3小时达峰值，降糖作用24小时仍存在。 降餐后效果明显，作用时间长，属于快速起效的长效药物。 对肝肾脏相对小，低血糖发生率低。 每日1-2次给药，分早晚服用。 对部分继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者仍然有效 规格：1毫克/2毫克30片 30元/盒,MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31(2):S125-130.,患者可接受高剂量的格列美脲治疗,4mg/天可达到最大降糖效应， 而不提高低血糖风险,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,联合胰岛素,亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天， 无严重不良事件, 无严重低血糖报告,1、平稳降糖 2、不显著增加体重 3、不增加胰岛素用量 4、低血糖风险低,亚莫利+ 甘精胰岛素=“一针一片”,瑞格列奈 诺和龙 孚来迪,1、口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值半衰期 1h，作用维持时间34小时，模拟胰岛素的生理性分泌； 2、 进餐时服药，降餐后效果突出，空腹效果弱，低血糖风险小； 属于“餐后速效血糖调节剂” 3、 小于8%经肾脏排泄，主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用 的产物由胆汁排出药物，不会蓄积； 老年及“轻度肾功能不全”的2型糖尿病患者仍可应用。,服药后时间(分钟),起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期：约1小时 4-6小时被清除 8经肾排出,（诺和龙 ）,不同的胰岛素促泌剂的清除途径1,诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内蓄积 2,1.中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版 2. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.,促泌剂的毒副作用沟通：,1、低血糖，血糖波动； 2、鞭打病牛，胰腺损伤、衰竭； 3、加重肥胖 4、加重高胰岛素血症 5、肝肾受损 6、胃肠刺激,双胍类,如无禁忌，推荐二甲双胍作为一线治疗药物 早期、足量、全程使用，并贯穿治疗全程。 种类 二甲双胍/苯乙双胍（中国2016年已经退市） 属于抗高血糖药 抑制食欲 减少小肠葡萄糖的吸收 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 不刺激胰岛素分泌,二甲双胍,对空腹血糖的降低，对餐后高血糖的降低不明显 轻度改善TG，稍降低LDL,升高HDL 不增加体重，抑制食欲，可伴有体重轻度降低，,剂型： 盐酸 肠溶 缓释 剂量： 250 500 850mg 服用方法：饭前 饭中 饭后 睡前 用量：500毫克每次，1500-2500毫克每天,二甲双胍副作用：,消化道反应：金属味、胃痛、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒，为最严重不良反应 多发于老年人、缺氧，心肺、肝肾功能不全的患者 长期使用双胍的患者30%存在维生素 B12吸收不良,纪立农教授： 中国医生处方二甲双胍的剂量较低，通常为10001500mg/d 。 双胍类药物最常见的副作用是胃肠道反应，者患可从低剂量开始，在使用一两周适应后，逐渐递增到最佳剂量2000 -2550mg/d，使患者血糖达标并得到长期良好控制。,郭晓蕙教授： 随着年龄的增加，人体肾功能会有明显下降，故老年合并多种慢病、长期用药的患者中，合并慢性肾功能不全的比例明显增多。二甲双胍用于患者的唯一顾虑是肾功能衰退的程度，而并非是年龄。 因此，对老年2型糖尿病患者而言，若无肾功能下降，使用二甲双胍是没有任何顾虑的。只要能确保肾功能正常，就可一直安全应用二甲双胍,双胍类的毒副作用沟通：,1、抑制营养吸收，营养不良，体重减轻； 2、体质虚弱，免疫力、抗病力下降； 3、乳酸性中毒风险，死亡率30-50%； 4、肝肾受损； 5、胃肠刺激； 6、维生素B12吸收不良，缺乏。,阿卡波糖 拜糖平 卡博平,特点： 抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖 单独应用不引起低血糖 不增加体重 不良反应： 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻； 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、 消化不良、疝等）,-葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：,延缓碳水化合物吸收，显著降低餐后血糖,拜唐苹,IGT是以负荷后高血糖为特征的糖尿病前期；OGTT,用药剂量： 起始剂量：1/2片3次/日 常用维持剂量：1片3次/日 最大剂量2片3次/日 用药方法： 饭前、第一口饭吞服或嚼服，建议用水送服； 用药期间如出现低血糖，需直接使用葡萄糖； 老年/肝功能损害/轻中度肾功能不全的患者，无需调整用量。,拜糖平/伏格列波糖/米格列醇 使用注意,糖苷酶类的毒副作用沟通：,1、营养不良，体重减轻； 2、体质虚弱，免疫力抗病力下降； 3、胃肠刺激；,胰岛素增敏剂作用机制： 增加外周组织对胰岛素的敏感性 胰岛素增敏剂适用人群： 明确的外周胰岛素抵抗，胰岛素缺乏不明显。 胰岛素增敏剂禁忌人群： 心血管疾病，心衰； 高血压控制不佳； 活动性肝病，转氨酶升高；,胰岛素增敏剂,剂量：罗格列酮（文迪雅、太罗）4mg/片， 8mg/片 吡格列酮（艾汀、卡司平）15mg/片, 30mg/片 用法：12片，早餐前顿服 胰岛素增敏剂注意事项： 起效较慢，一般4周起效，8-12周效果最强，故加药要慢 胰岛素增敏剂不良反应： 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少,增敏剂的毒副作用沟通：,1、肝脏毒性； 2、心脏毒性； 3、加重水肿，血压增高； 4、加重体重 5、导致贫血；,1型糖尿病：需长期用药。 2型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不好者， 已发生了糖尿病的严重并发症， 糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷， 妊娠期糖尿病、分娩， 因伴发病需外科治疗的围手术期、大手术前后。 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,胰岛素适应症,胰岛素的分类,超短效 短效 中效 长效 超长效 已淘汰：狗、牛、猪 使用中： 人 、人胰岛素类似物 单组份胰岛素 预混胰岛素 进口：美国礼来 丹麦诺和诺德 法国赛诺菲安万特 德国拜耳 国产：通化东宝 徐州万邦,作用时间分类,生产来源分类,混合方式分类,生产厂家分类,胰岛素生产来源,已淘汰： 狗，早期实验用动物 仅实验用 牛，早期生产用，与人胰岛素差异大，致敏性强 猪，曾广泛使用，与人胰岛素有差异，致敏性弱 有短效、中效，长效三种。无预混制剂 使用中： 人 ，近期普遍使用，与人胰岛素完全一致 有短效、中效两种，有多种预混制剂 人胰岛素类似物，最新研究 有超短效、超效两种，有多种预混制剂,胰岛素作用时间,类别 作用特点 超短效 控制一顿饭时间血糖，比短效好； 短效 R 控制一顿饭时间血糖； 中效 N NPH 控制两顿饭时间血糖，以第二顿为主； 长效 P Pzi 控制三顿饭，近一天时间血糖（已淘汰） 超长效 控制全天24小时血糖，比长效好,胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16,血浆胰岛素浓度,速效,短效人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:6小时,国际色标,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,国际色标,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！,预混胰岛素,自混胰岛素： 先抽取短效，后抽取中效，摇匀注射。 预混人胰岛素：在一支注射液中含有两种作用时间的胰岛素 短效+中效 30%+70%=30R 适合午餐后、空腹较高的患者 50%+50%=50R 适合早餐后、晚餐后较高患者 预混人胰岛素类似物： 超短效+“中效” 30%+70%=30 适合使用30R控制不佳患者 50%+50%=50 适合使用50R控制不佳患者,预混胰岛素餐2注射,早餐 午餐 晚餐,上午 下午,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,30%R+70%N,国际色标,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,50%R+50%N,国际色标,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性基础+餐时胰岛素释放,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,胰岛素注射剂量的估算：,糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，最好采用短效胰岛素。 而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估 算初始用量，而后再依病情监测结果调整。 1、按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（）= 空腹血糖（mg/dl）-100x10x体重(公斤)x0.610002 100为血糖正常值； x 10换算每升体液中高于正常血糖量； x 0.6是全身体液量为60%； 1000是将血糖mg换算为克 2是2克血糖使用1胰岛素。 为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。,2、按体重计算：每日胰岛素用量（）= 血糖高，病情重,0.5-0.8/kg； 病情轻，0.4-0.5/kg； 病情重，应激状态，不应超过1.0/kg。 3、替换原有口服药物： 4-6u胰岛素1片口服磺脲类降糖药物 4、全天总剂量（u） 空腹血糖（mmol/l） 2 体重(Kg)X0.4首日总剂量不大于20U（保守一些） 空腹血糖（mmol/l 2） 2/3 5、睡前中效胰岛素的剂量（u） 空腹血糖（mmol/l） 一般剂量都8u，起始剂量6u或4u，,怎样分配胰岛素用量,按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射， 以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。 1、早餐前体内拮抗胰岛素激素分泌多，胰岛素用量宜大些； 2、短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量小； 3、睡前不再用胰岛素的，晚餐前用量要比午餐前要用量大。 4、睡前加用胰岛素的，则晚餐前要减少，而睡前的更少。,胰岛素剂量调整,血糖值mmol/l 餐前胰岛素增量 2.8 减少2-3 2.8-3.9 减少1-2 3.9-7.2 原剂量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10,胰岛素注射方案的设计,补充替代强化 1、口服降糖药为基础，联合胰岛素20单位/日 1-2次注射/天=补充 一次注射：N睡前注射，超长效睡前注射。 两次注射：N+N,早晚注射，30R早晚注射、50R早晚注射； 2、胰岛素为主要用药3040单位/天，辅以口服药 2-3次注射/天=替代 两次注射： 30R早晚注射、50R早晚注射； 三次注射：R+R+R 速效+速效+速效 3、胰岛素为主要用药4050单位/天，辅以口服药 4次注射/天=强化 四次注射： R+R+R+P、R+R+R+N、R+R+R+超长效、速效+超长 4、胰岛素泵治疗,N,睡前一次注射,30R早饭前一次注射,2型糖尿病胰岛素补充治疗,-,(如诺和锐30或诺 和 灵 30R、50R),预混胰岛素餐2注射,早餐 午餐 晚餐,上午 下午,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素强化治疗方案：3R+1N注射,胰岛素强化治疗方案：超短效+超长效 (穷人的胰岛素泵）,早餐 午餐 晚餐 睡前,上午 下午 夜间,地特胰岛素 甘精胰岛素,门冬或赖脯胰岛素,胰岛素治疗副作用,（一）低血糖反应： 多见剂量过大，未按时进餐，肝肾功能不全，老年病人 （二）皮下脂肪营养不良： 长期在一个部位注射时可出现皮下脂肪凹陷，硬结。 （三）胰岛素过敏： 见于动物胰岛素，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注 射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹， 过敏性紫癜，极少数严重者 出现过敏性休克。过敏反应 可见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后 又开始使用者； （四）高胰岛素血症： 尤以2型肥胖者，胰岛素用量偏大者 （五）胰岛素抗药性： 在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量200，持续 48小时者可确诊为胰岛素抗药性 。不等同于胰岛素抵抗。,（六）胰岛素水肿： 糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接 受胰岛素治疗，血糖控制后46日内，体内水钠潴留。出现颜 面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收 （七）屈光不正： 胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变， 晶体内 水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈 （八）体重增加： 尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖， 为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药， 以减少胰岛素量,胰岛素治疗中特殊现象,黎明现象：是一种生理反应，由于午夜后和清晨升高 血糖的激素（反调节激素）分泌增多，而糖尿病病人 胰岛素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下 降，因而清晨空腹血糖升高，称为“黎明现象”。 苏木吉现象：是由于胰岛素用量过大引起，经常在午 夜后凌晨2-4时发生明显或不明显的低血糖，引起反调 节激素的分泌增多，导致清晨血糖升高,苏木杰现象与黎明现象：,10PM 12PM 2AM 4AM 6AM 8AM,推荐的胰岛素注射部位,短效：腹部 中、长效：大腿 预混：早晨：腹部 晚上：大腿,150,150,每次注射的间距 应在2.5cm以上,如何判断注射是否在皮下,皮下脂肪层中，神经末梢分布较少，毛细血管分布较少： 较少痛楚：即使是轻轻摆动针管 较少渗血：基本无出血或渗血,151,反之可能注射较深！,表皮,注射的胰岛素,皮下脂肪,肌肉层,不恰当注射的危害,至少3-4次注射后应更换针头 提倡每次注射应更换针头，否则将出现以下危害 胰岛素漏出 气泡产生 改变胰岛素浓度 堵塞针尖 针尖断裂 注射剂量不准 疼痛出血硬结肿块 。,152,降糖药物的选择与使用,超重型,消瘦型,二甲双胍,磺脲类,二甲双胍 +磺脲类/糖苷酶类,磺脲类/非磺脲类 +二甲双胍/糖苷酶类,二甲双胍 +磺脲类/非磺脲类 +糖苷酶类/胰岛素增敏剂,胰岛素20单位/天 1-2次注射 +二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂,胰岛素40单位/天 3-4次每天 +二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂,单药治疗,HbAlc7% 两种药物治疗,HbAlc7% 三种药物治疗,HbAlc7% RI补充治疗,RI替代治疗,HbAlc9%,（BMI24 kg/m2）,2014 CDS,根据体重、脏器功能情况选择降糖药 轻中度2型糖尿病的一线治疗,饮食运动控制不佳,胰岛素抵抗,胰岛素缺乏,肥胖,消瘦,或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗,正常肝功能,异常肝功能,正常肝功能,异常肾功能,正常肾功能和心功能,异常心功能、心衰,糖苷酶类、 TZDs 或格列奈类,糖苷酶类、 双胍类,糖苷酶类、 格列奈类、 磺脲类,糖苷酶抑制剂、 格列奈类、 磺脲类,异常心功能、心衰,正常肾功能和心功能,异常肾功能,糖苷酶类、 格列奈类、 磺脲类,任何药物,糖苷酶类、 TZDs 或格列奈类,注：均为轻中度功能障碍,根据糖代谢情况选择药物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,各种降糖药的安全性和经济性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,Exenatide：GLP1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物,各种降糖药的安全性和经济性,2型糖尿病联合降糖疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 % 联合应用作用机制不同的药物 发挥不同类型药物的优点 避免/减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效和安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物,A、口服药物联用 磺脲类/非磺脲类+双胍类、 （如：美吡达+二甲双胍） 常规配伍，对空腹餐后降糖效果更明显，经济性好。 磺脲类/非磺脲类+-糖苷酶类、（如：诺和龙+拜糖平） 适宜亚洲人生活习惯，对餐后效果较好，肝肾损伤轻微。 双胍类+-糖苷酶类、 （如：二甲双胍+倍欣） 不增加或减轻体重，适宜超重人群，对空腹效果略差。 双胍类+胰岛素增敏剂、 （如；二甲双胍+太罗） 适宜确定的胰岛素抵抗、代谢综合症患者、糖脂代谢紊乱患者。 磺脲类/非磺脲类+增敏剂 （如：格列美脲+吡格列酮） 胰岛