课件：淋巴瘤 (2).ppt

淋巴瘤 泸州医学院附院血液科 周玉萍,淋巴瘤(Lymphoma)是免疫系统的恶性肿 瘤，与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分 化产生的某种免疫细胞有关。 淋巴组织遍布全身，且与单核-吞噬系统， 血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生在 身体的任何部位。,组织病理学上淋巴瘤分为： 霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL) 共同的临床表现：无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状.。 淋巴瘤死亡率为1.5/10万 淋巴瘤发病率男1.39/10万，女0.84/10万 淋巴瘤发病年龄以20-40岁为多见，占50%.。,病因及发病机制 1.virus 成人T cell lymphoma-leukemia HTLV-1 Burkitts lymphoma EBV 2、细菌： 3、免疫抑制：,病理和分型,4.淋巴细胞消减型: 老年发病,诊断时已.期,预后极差。,霍奇金淋巴瘤(HL).目前采用2001年WHO分类: 结节性淋巴细胞为主型HL 经典HL：,1.淋巴细胞为主型:病变局限,预后好。,2.结节硬化型: 年轻发病,诊断时多.期,预后相对好,3.混合细胞型:有播散倾向,预后相对较差,1.低度恶性组 2.中度恶性组 3.高度恶性组 4.其他 其缺点: 未能反应肿瘤细胞免疫表型(B或T细胞性) 1994年的REAL分型和2008年WHO分型。,非霍奇金淋巴瘤(NHL) :采用1982年美国制定的 国际工作分类(IWF).,一般规律 滤泡性比弥漫性恶性度低 小细胞比大细胞恶性度低,NHL,边缘区淋巴瘤,（1）淋巴结边缘区淋巴瘤： （2）脾边缘区淋巴瘤：临床特点为贫血和脾脏大，淋巴细胞增多 （3）粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤：发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤：甲状腺的桥本甲状腺炎，干燥综合征，胃淋巴瘤 （4）细胞遗传学：有t(11；18)，,（1）临床特点：老年发病，男女相当，80%以上累及淋巴结，但累及脾、骨髓及结外多无症状，初诊时多为（80%）III/IV期，可转为大细胞淋巴瘤，中位生存期68年。 （1）表型及细胞遗传学：表型：CD10+, 有t(14；18)， bcl-6+，bcl-2+,滤泡性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 （1）临床特征：老年人、男性多，病变常广泛累及淋巴结、韦氏咽环、骨髓、血液、胃肠道（81%属III/IV），脾大较多（59%），CR率低30%；预后差，中位生存2-3年，5年无病生存率11% （2）表型及细胞遗传学改变：表型：CD5+, 细胞遗传学：IgH和IgL基因重排； t(11;14);bcl-1基因高表达。,（1）临床特征：患者平均年龄60岁 ，40%发生在结外，病程进展快 （2）表型及细胞遗传学改变：大多数表达CD19、CD20，30%有t（14;18） bcl-2+,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤 （Burkitts lymphoma ）,1.1958 ,Burkitts报道，非洲儿童； 儿童和青年人多见，男性多于女性 2.好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官及 CNS，一般不见于外周淋巴结或脾 3.病理组织学特点：星天现象； 肿瘤细胞呈生发中心小无裂细胞样 （B细胞性淋巴瘤） 4.可能与EB病毒感染有关。 5.免疫：B细胞CD20+,CD22+,CD5-;核型: t（8;14） ，myc基因重排,（1）临床特征：高度恶性，进展快 （2）表型及细胞遗传学改变：免疫表达CD4+、CD8+等T细胞标志 ，T细胞受体单克隆性重排,周围T细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病 （Mycosis fungoides）,1.原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 2.临床表现为皮疹 3.晚期扩散至内脏和淋巴结 4.免疫表达CD3+、CD4+、CD8-,Mycosis fungoides,临床表现-霍奇金淋巴瘤 青年多见 无痛性浅表淋巴结肿大,以颈部淋巴结最多见;病变可从一个或一组淋巴结开始， 也可开始即为多发。,淋巴结肿大:无痛性、进行性、不对称性（左多于右）， 首发症状。颈部或锁骨上、腋下、腹股沟、腹膜后.,深部淋巴结肿大 伴压迫症状 ，纵隔（支气管、食道）；腹膜后（输尿管）；硬膜外（神经） 器官实质浸润：肝脾肿大、肺浸润、胸膜浸润、胸腰椎破坏、脊髓和脑浸润 全身症状：发热周期性（1/6） 、盗汗、疲乏、消瘦、皮肤瘙痒：年轻女性多见,可为唯一全身症。状带状疱疹：5-10%,临床表现-霍奇金淋巴瘤,发生于任何年龄，男多于女 初发症状也可表现为浅表淋巴结肿大，多在确诊时已有扩散 有远处扩散及结外侵犯倾向 ，如咽淋巴环、胃肠粘膜、皮肤、骨髓、脑及脊髓等 常有全身或系统症状,临床表现-非霍奇金淋巴瘤,（一）.血液和骨髓检查 1、血常规:Hb(轻-中),E(1/5),L 2、骨髓：找到里-斯(R-S)细胞对诊断、分期有利；期 （二）. 化验检查： ESR、LDH（NHL）、AKP、Ca、Coombs test（+）,实验室检查及特殊检查,（三）影像学检查： 1、浅表淋巴结：B超同位素的淋巴结显象 2、 纵膈与肺的检查：X线检查、CT 3、腹腔、盆腔淋巴结的检查：CT、淋巴管造影 4、肝、脾的检查： B超、CT、 MRI 5、PET-CT,（四）. 病理活检：确诊 遗传学 染色体检查 Burkitts lymphoma: t(8;14) myc-Ig follicular lymphoma: t(14;18) bcl-2-Ig 间变性大细胞淋巴瘤：t(2;5) 套细胞淋巴瘤： t(11;14) 弥漫性大B细胞淋巴瘤：t(3；14) 3q27,实验室检查及特殊检查,分子生物学检测： 淋巴组织增生的单克隆性是目前为止诊断淋巴细胞肿瘤的最好依据。 方法： B cell： monoclonal light chain(,) T cell： clonal T receptor gene rearrangement （五）.剖腹探查,本病的诊断主要靠病理组织学检查。在确定诊断后要进行分类、分型、分期、分组，以便确定临床治疗方案和评价预后。目前的分期仍沿用Ann Arbor分期标准，主要用于HD病例，NHL也可参用。,诊断和鉴别诊断,分期应将临床分期与病理分期结合起来 临床分期包括：病史、体检、X-线、胸、腹、 盆腔B超或CT，有时包括淋巴结造影。 病理分期包括：淋巴结、肝、骨髓活检。,分期： (Ann Arbor 1971,Cotswold 1989修订),期 侵犯单个淋巴结区域()或单个结外器官或部位(E)。 期 侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域()，或局部侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域(E)；应指明受累解剖部位数(如4)。 期 侵犯膈肌两侧的淋巴结区域()，可伴有单个结外器官或部位的侵犯(E)，或脾侵犯(S)，或两者均受侵犯(SE)；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(2)。 期 广泛侵犯1个或多个结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为期。,每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B，全身症状包括三个方面： 发热38以上，连续3天以上，且无感染原因； 6个月内体重减轻10以上； 盗汗：即人睡后出汗,鉴别诊断,临床上恶性淋巴瘤易被误诊。 1、以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。 2、 以深部纵隔淋巴结起病者，须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。 3、以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病，败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。,治 疗,化疗为主，化、放疗结合,治疗： （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。 HL：治疗方法的选择,HL化疗方案,疗程：至少6疗程，或完全缓解+2疗程 疗效：CR80%以上，10年无病生存率63.4%,放 疗,化疗为主，化、放疗结合,非霍奇金淋巴瘤： 惰性淋巴瘤 较保守的化学治疗为主，按病情决定或暂不治疗继续观察，或给予单药苯丁酸氮芥或环磷酰胺口服治疗，或用COP联合化疗，目前还难以达到治愈，只能进行姑息性治疗,治 疗,非霍奇金淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 采用以CHOP为代表的联合治疗方案或类似方案治疗（R- CHOP )，以根治为目标。 高度恶性淋巴瘤如淋巴母细胞型淋巴瘤，常规CHOP治疗难以治愈，需用更积极的治疗，一般可按急性淋巴细胞白血病的治疗方法。小无裂细胞型淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤或非Burkitt型）应采用以CTX为主的高剂量短程化疗。,治 疗,单克隆抗体：抗CD20单抗 干扰素 抗幽门螺杆菌治疗,造血干细胞移植,HL患者采用常用的综合化疗手段即可获得长期存活，对于初治不能缓解或复发等高危病例可采用自体造血干细胞移植。 对于化疗敏感的NHL复发患者，自体造血干细胞移植是有效手段；具有不良预后因素的高度侵袭NHL病例也应在初次诱导缓解期进行自体造血干细胞移植。异体（异基因）造血干细胞移植需HLA相合供者，移植相关死亡率高，务须慎重选择。,预后 HL是化疗可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。 淋巴细胞为主虽预后最好，5年生存率为94.3，而淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅为27.4,HL的临床分期，期与期5年生存率在90以上，期为31.9。 有全身症状者较无全身症状者为差； 儿童及老年人的预后一般比中青年为差； 女性治疗的预后较男性为好。,1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指标(internationa