第20章妇科其他疾病护理病人的护理

第20章 妇科其他疾病病人的护理,学习目标,1说出子宫内膜异位症、子宫脱垂、不孕症的概念 2叙述子宫内膜异位症、子宫脱垂、不孕症护理评估、主要护理诊断及护理措施。 2熟悉子宫脱垂的分度 3简述不孕症的病因和检查程序,第1节 子宫内膜异位症,周惠珍,子宫内膜异位症(EMI)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外身体的其他部位时。此病为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。见于生育年龄妇女，以25-45岁妇女居多。该病发生率近年有明显增高趋势，是妇科常见病之一。异位于宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内的卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80，其他如宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。 子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。该病发生率近年有明显增高趋势，是妇科常见病之一，绝大多数位于盆腔内的卵巢。其主要病理变化为周期性出血，引起周围纤维组织增生和粘连。典型症状是继发性、进行性加重的痛经及不孕。子宫内膜异位症的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗、联合治疗。,一、病 因,子宫内膜异位症，其发病机制尚未完全阐明，用多因素发病理论来解释，目前主要有下列学说。（一）子宫内膜种植学说,（一）子宫内膜种植学说,无孔处女膜 先天性无阴道 宫颈粘连,经血逆流,经输卵管 进入腹腔,子宫内膜碎片,剖宫取胎,会阴切口,子宫内膜碎片,种植,EMI,子宫内 膜异位,（二）淋巴及静脉播散学说 认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症，可能是通过淋巴或静脉播散的结果。 （三）体腔上皮化生学说 Meyer认为卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。 （四）免疫学说 已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者有免疫力异常有关。,(二) 病 理,异位内膜,卵巢激素,周期性变化、出血,周围纤维组织增生和粘连,紫褐色斑点、小泡、结节、包块,以卵巢最多见，其次为子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段等。卵巢的子宫内膜异位因反复出血而形成单个或多个囊肿，以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊内含暗褐色黏糊状陈旧性出血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，一般直径多在5-6cm以下。,(三) 临床表现及诊断要点,（一）症状 可因病变部位不同而出现不同症状，约20患者无明显不适。 1痛经 继发性、进行性加重的痛经是子宫内膜异位症的典型症状。子宫内膜异位至直肠及子宫直肠凹陷和子宫骶韧带时，肛门坠胀或性交痛，以月经来潮前更为明显。腹壁瘢痕子宫内膜异位者，经期出现瘢痕疼痛，并在瘢痕深部扪及压痛的包块，月经干净后疼痛减轻。当卵巢巧克力囊肿破裂时，可出现突发性剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀。,2月经失调 多表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。 3不孕 占 40。 4性交痛 一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有病灶或因子宫后倾固定的患者，以月经来潮前性交痛更为明显。,链接 近年来的研究发现，内膜异位患者的不孕还可能与黄体期功能不足、未破卵泡黄素化综合征、自身免疫反应等因素有关。,（二）体征 典型的子宫内膜异位症在盆腔检查时，子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带或子宫后壁下段等处扪及触痛性结节，有卵巢子宫内膜异位症时，可在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性不活动包块，有轻压痛。,（三）辅助检查 1B超检查 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶尔能发现盆腔检查时未能扪及的包块。 2 CA125测定 血清CA125值可能升高，但一般不超过2000kUml 。 3腹腔镜检查 是目前诊断的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛病人更是唯一手段。 4活组织病理检查 在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。,四、治疗原则,应根据病人年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况全面考虑。原则上症状轻、年轻、未生育者，鼓励尽快妊娠，以利病变消失；或先行药物治疗，病变较重者行保守手术；年轻无继续生育要求的重度病人采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗；症状和病变均严重的要求病人可考虑根治性手术。,链接 预防 1积极治疗经血滞留和流出不畅疾病，如处女膜闭锁、颈管粘连或狭窄、子宫极度后屈等。 2月经期避免妇科检查，必须检查时，动作一定要轻柔。 3严格掌握某些妇科手术的时间，如宫颈电熨、冷冻、输卵管通畅试验等，均应于月经干净后3-7天内进行。 4诊断性刮宫时，不用负压，选用小号刮匙取出子宫内膜。负压吸宫时，负压不得骤停或突然降低负压，以防止宫腔内含有子宫内膜碎片的血液倒流而引起种植。 5凡进入宫腔的腹部手术，均应注意保护腹壁切口，缝合子宫切口时，缝线勿穿过透子宫内膜，并应尽量避免做中期妊娠剖宫取胎术。,五、护理评估,（一）健康史 询问病人年龄，重点询问病人的家族史、月经史、痛经史、孕产史。特别注意询问有无多次输卵管通液、碘油造影；有无剖宫产、引产、流产史，多次妊娠分娩或过度刮宫史，评估有无宫颈狭窄或阴道闭锁引起经血潴留，并注意发病时间与这些因素的关系。,(二)身体评估 1评估病人痛经或腹痛出现时间、部位、性质、程度和持续时间，有无性交痛和肛门坠胀感等。疼痛与月经是否有关；与异位的病灶受周期性卵巢性激素的影响，而出现增生、出血的月经期变化，刺激周围组织中的神经末梢有关。 2了解疼痛是否明显发生在某次手术或宫腔操作之后。 3评估盆腹腔有无肿块、肿块的大小和、性质、活动度及与周围脏器的关系。判断子宫的位置、活动度、有无触痛。 4辅助检查 腹腔镜、活检、B超、CA125测定、腹腔镜检查、活组织病理检查。,(三) 心理社会评估 子宫内膜异位症病人常常害怕月经来潮，难以忍受痛经的折磨，而出现紧张、焦虑、恐惧的心理，同时担忧此病会造成不孕，无疑成为心理压力来源之一。再次经受社会和经济压力。 （四）辅助检查 B超检查、CA125测定,六、护理诊断,1疼痛 经期异位内膜出血造成痛经有关。 2恐惧 与害怕经前期、经期严重的下腹痛、腰骶部疼痛、不孕、手术治疗有关。 3自尊紊乱：与不孕症的诊断有关,七、护理措施,（一）心理护理 倾听病人对疾病的认识和叙述，对病人进行心理安慰与疏导，耐心向病人解释病情及治疗计划，缓解和消除病人的紧张、焦虑、恐惧。告知病人子宫内膜异位症为良性病变，解释导致痛经的原因，只要有信心，坚持规范、长疗程治疗，就可以战胜疾病。,（二）生活护理 1给病人提供安静的环境，多卧床休息，采取左侧卧位，避免吃酸、冷、辣等刺激性食物。 2主动介绍环境、同室病友、主管医生及主管护士，减轻病人陌生感。鼓励家属陪护，增加病人安全感。必要时多听音乐，看书，参加文娱活动，转移、分散注意力。 3经期避免吃酸、冷、辣等刺激性食物，月经来潮前用热水坐浴，热敷下腹部，每天2次；保持会阴部清洁，每天用温开水清洗会阴1-2次。 4腰腹部酸痛严重时，进行腰腹部按摩、热敷，增加舒适感。,（三）病情监测 1观察痛经时是否伴有月经量增多、腰骶部疼痛、恶心、呕吐和肛门坠胀，有无进行性加重。 2用药后痛经有无减轻，治疗效果如何，有无药物副反应。 3手术治疗时，病灶是否全部切除、术后痛经是否减轻、是否受孕，手术是否顺利。,（四）治疗配合 子宫内膜异位症的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗、联合治疗。应根据病人年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况全面考虑，积极配合。 1 期待治疗：适用于病变轻微、无症状或症状轻微病人，一般可数月随访一次。希望生育的病人，应指导其做有关不孕的各项检查，促使尽早受孕。 2 药物治疗：适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、无生育要求及无卵巢囊肿形成的病人。,3手术治疗；向病人解释手术治疗的必要性，讲解手术麻醉、手术过程及术前、术后注意事项。适用于药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径5-6cm，特别是迫切希望生育者。 4联合治疗：指手术+药物或药物十手术十药物的联合治疗。术前给予3-6个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗。,（五）健康教育 指导病人加强营养，注意劳逸结合，保持心情舒畅：对用药病人告知假孕、假绝经疗法的原理，出现闭经是正常现象，可能疗效会更好，不能因此而停药，否则可能出现子宫出血，会造成月经紊乱，并影响效果。如服药期间出现少量出血，可遵医嘱加大剂量，直至闭经。,附：子宫腺肌症,当子宫内膜侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病，以往亦称之为内在性子宫内膜异位症。此病多发生于30-50岁的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15患者合并外在性子宫内膜异位症。,一、病因,尚不清楚，可能由于妊娠和分娩时子宫壁的创伤引起；此外，子宫内膜基底膜下无粘膜下层，在过量雌激素刺激下，使之易于向肌层内生长，也可能是发病因素之一。,二、病理,（一)巨检 分两种类型。 1弥漫型 子宫内病灶多为弥漫型，但以后壁居多，呈均匀性增大，剖开子宫壁时，可见肌壁明显增厚而硬，剖面呈明显的旋涡状结构，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。 2局限型 少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块。类似子宫肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤其周围无包膜，与四周肌层无明显分界，因而难以将其自肌层剥出。镜检见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,三、临床表现,主要表现是经量增多、经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经，痛经常在月经来潮的前周就开始至月经结束。子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著。约30患者无任何临床症状，故有时与子宫肌瘤不易鉴别。,四、诊断,本病的诊断为临床诊断。影像学检查虽有帮助但非特异性。可选择B型超声、MRI等检查。,五、治疗,应视患者症状、年龄和生育要求而定。 1保守治疗 已近绝经期的患者，采用保守治疗或口服非甾体类抗炎药对症治疗。口服避孕药、孕激素、达那唑和GnRH-a均能缓解症状。 2药物治疗无效并有长期剧烈痛经者，应行子宫切除术。卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。,第2节 不 孕 症,吴英姿,凡婚后有正常性生活、未避孕、同居2年未曾妊娠者称为不孕症。 原发不孕/继发不孕 相对不孕/绝对不孕,链接 不孕症的发病率及患病率和社会因素有关。在各国各地区均有很大差别，这与社会发展、民族习俗、文化卫生等因素有关，如我国的不孕症发病率低于日本（20%）、英国（17%）和美国（15%）。在一些发达国家，每6对夫妇中即有一对不育，这和晚婚、晚育、婚前或计划外妊娠行人工流产，性传播性疾病等有关。因此必须加强宣教。,一、病因,（一）女性不孕因素： 主要为输卵管及卵巢因素 1. 排卵障碍 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱 全身性疾病 卵巢病变,2.输卵管因素-不孕症最常见原因 输卵管炎症 输卵管发育异常 3.子宫因素 4.宫颈因素 5.阴道因素,（二）男方不孕因素 主要为生精 / 输精障碍 精液异常 精子运送受阻 免疫因素 内分泌功能紊乱：下丘脑-垂体-睾丸轴,（三）男女双方原因 缺乏性生活知识 精神心理障碍 免疫因素,二、治疗原则,1针对病因处理 治疗器质性疾病，如妇科肿瘤、宫腔粘连等；调整卵巢功能，采用药物诱发排卵；补充黄体分泌功能；治疗输卵管堵塞等：，其中输卵管通液术有检查和治疗作用，是较理想的方法。 2使病人掌握性知识，学会预测排卵期选择排卵前2-3大全排卵后24h内性交，以增加受孕机会。 3注意经期卫生，减少生殖道感染的机会；做好计划生育，减少人工流产术。 4使用人工助孕技术(体外人工受精、配合移植试管婴儿等)。,三、护理评估,（一）健康史 询问夫妇双方有无慢性疾病、结核、内分泌病及生殖器管炎症病史；家族中有无精神病及遗传病，双方结婚年龄、婚育史、是否两地分居、性生活情况（性交频率及方法等），是否采用过避孕措施（所用方法及持续时间），是否高温作业，长期接触有毒、有害物质，烟酒嗜好等。了解女方的月经情况，包括初潮、经期、经量及其伴随症状，男方的健康状况，幼年是否患过腮腺炎等。,(二)身体评估 1男方检查 应在泌尿科(或男性科)检查。注意有无慢性疾病如腮腺炎、结核附睾炎及睾丸炎等病史。了解性生活习惯及有无性交困难等。 2. 女方检查 着重询问月经史及性生活情况，夫妇是否两地分居注意个人发育史，注意全身发育(身高、体重、毛发分布、甲状腺是否肿大、有无结核体征等)，特别是注意评估性征发育情况(乳房、内外生殖器官的发育、骨盆是否呈现女型等),（三）心理评估 不孕夫妇不仅承受着不孕带来的各种心理压力，还承受着不育检查和治疗过程的生理影响。,1.男方检查：精液常规检查,（四）辅助检查,2.女方检查 （）常规行盆腔B超、胸片及血沉检查 （）卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 （）输卵管通畅试验：输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、B超下输卵管过氧化氢通液术。,（）性交后精子穿透力试验 （）宫颈粘液、精子相合试验 （）腹腔镜、宫腔镜检查 3血常规、血沉、胸片检查排除肺结核。疑有甲状腺功能低下或亢进，作有关甲状腺功能检查；怀疑垂体疾病，作蝶鞍x线摄片，血生乳素测定；怀疑肾上腺疾病，作尿17酮、17-羟皮质醇测定。,子宫输卵管碘油造影术示：输卵管间质部阻塞,子宫输卵管碘油造影术示：双侧输卵管积水,四、护理诊断,知识缺乏：缺乏生育与不孕的相关知识 焦虑/恐惧 : 与多年不孕治疗无效有关。 自尊紊乱 : 与传统观念，家庭关系有关。,五、护理措施,1提供信息，纠正错误观念，增强信心 讲解生育及不孕知识，取得理解和配合 增强治愈信心，使病人积极配合检查和治疗 性生活指导： 时机-排卵前23天或排卵后24小时内 次数-避免过频或过稀,2.协助医师实施检查治疗方案 检查前说明其目的、意义和注意事项 根据不同治疗方案，提供支持和帮助 3.提供心理支持 了解病人心理问题，给予疏导和支持 纠正因精神紧张所致的排卵异常,第3节 子宫脱垂,周惠珍,子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。常合并有阴道前后壁膨出。,一、病 因,1分娩损伤 是最主要的病因。分娩时，特别是第二产程延长、经阴道助产、过早使用腹压者，盆底组织过度伸展，张力降低，甚至撕裂。若产妇过早参加重体力劳动，盆底组织不能修复，使未复旧的子宫脱垂。 2长期腹压增加 长期慢性咳嗽、排便困难、经常重体力劳动或腹腔的大肿瘤、腹水等可使腹内压增加，使子宫下移，导致脱出。 3盆底组织松弛 盆底组织先天性发育不良、营养不良、绝经妇女雌激素水平下降，使盆底组织萎缩退化变薄弱，导致子宫脱垂。,二、分 类,根据病人平卧用力屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。 I度： 轻型 宫颈外口距离处女膜缘4cm，但未达处女膜缘； 重型 宫颈外口已达处女膜缘，阴道口见到宫颈。 度： 轻型 宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型 为宫颈及部分宫体己脱出阴道口外。 度： 宫颈和宫体全部脱出至阴道口外。,三、临床表现及诊断要点,（一）症状 1外阴部块状物脱出，块状物大小与子宫脱垂的程度有关。 2下坠感及腰骶部酸痛，久站、行走、蹲位、重体力劳动后加重，卧床休息后症状减轻。 3排尿排便异常 常出现排尿困难、尿潴留或张力性尿失禁。合并直肠脱垂的病人可有便秘、排便困难等。,（二）体征 病人增加腹压时可见子宫脱出，合并有膀胱、直肠膨出。若脱出的子宫及阴道粘膜高度水肿，无法用手回纳，长期暴露摩擦，可见宫颈及阴道壁溃疡、出血，继发感染时有脓性分泌物渗出。检查有无张力性尿失禁，宫颈是否延长，会阴裂伤程度。,四、治疗原则,（一）预防 积极开展计划生育，防止生育过多；分娩期严密观察产程及提高接生技术，避免滞产及第二产程延长，必要时会阴切开及行剖宫产术，确保会阴伤口愈合良好；普及产褥期保健及有关预防子宫脱垂的知识；积极治疗慢性气管炎、便秘等；认真执行妇女劳动保护条例；加强营养，增强体质。 (二)非手术治疗 适用于I度、度轻的病人。目前普遍使用子宫托。 （三）手术治疗 凡度重、度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠膨出者以及非手术治疗无效者，均可根据病人的年龄、生育要求及全身健康状况分别采用阴道前后壁修补术、经阴道全子宫切除、阴道前后壁修补术、阴道纵隔形成术等。,五、护理评估,（一）健康史 除询问病人一般状况外，重点了解病人生育史，尤其在分娩过程中有无难产、产程延长，是否阴道助产及盆底组织有无撕裂；产褥早期参加重体力劳动史；了解病人有无慢性咳嗽、便秘及日常工作时的体位。,(二)身体评估 1了解病人对疾病的认识程度。 2评估子宫脱垂程度，有无诱发或加重子宫脱垂的因素；、度子宫脱垂者在行走、劳动、站立过久时阴道脱出肿物的时间、程度，表面有无破损，是否影响日常的生活及工作。 3如因长期行动不便，不能从事体力劳动，大小便异常，是否认为此疾病影响自尊。 4评估有无膀胱膨出及排尿困难，是否伴有腰骶部下坠、腰酸，阴道分泌物多少。 5观察病人的情绪变化，营养状况；测量生命体征。,（三）心理社会评估 因长期子宫脱出，阴道口外的宫颈及阴道壁长期暴露摩擦导致组织角化、变厚，阴道分泌物增多，甚至溃疡、出血，影响日常的生活及工作而出现焦虑和痛苦。 （四）辅助检查 血、尿常规检查；肝、肾功能等检查结果。,六、护理诊断,1舒适改变：下坠感、腰酸 与子宫脱垂有关。 2有感染的危险 与脱出于阴道口外的宫颈及阴道壁溃疡、出血有关。 3焦虑 与长期子宫脱出影响日常的生活及工作有关。 4排尿型态改变：尿潴留、张力性尿失禁,七、护理措施,（一）心理护理 1以多种形式关心病人，建立良好关系，使病人能宜泄内心的情绪及感情。护士针对具体思想活动，作好心理疏导。 2耐心、简要地讲解子宫脱垂的病因、临床表现，解释医师制定的治疗方案，解答病人提出的问题时要细心，消除对疾病的顾虑。 3促使家属多并心体贴病人，生活上多给予照顾；介绍手术成功的病例，并介绍治愈病人与新人院病人之间沟通交流，以使病人树立战胜疾病信心，积极配合治疗。,（二）生活护理 病人多卧床休息，少下地活动，分步骤、分阶段安排日常自理活动；加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量、富含粗纤维饮食，保持大便