病房管理质量考核标准及评分细则.doc

住院部护理管理质量考核标准及评分细则科室 时间 得分 检查人项目考核内容标准分检查及扣分方法管理规范40分四室（办公室、治疗室、处置室、换药室）清洁、整齐8差一项扣2分室内设施按要求摆放整齐，墙壁干净6差一项扣3分物品定点放置抽屉或柜内，有标记， 8差一项扣2分仪器放置整齐，有专人保管6差一项扣3分每日定时通风1-2次6少一次扣3分护理人员说话轻、走路轻、关门轻、操作轻6差一项扣2分 患者 单位48分床、椅、床头桌按要求摆放整齐，地面无杂物，保持清洁,病室通风1-2次 8差一项扣2分床头桌的桌面及桌内清洁、干燥，物品摆放整齐8差一项扣2分枕头开口背向门，枕芯必须有套，备用床、暂空床、铺叠整齐，被服清洁 8差一项扣2分保持病室安静，患者听半导体、收音机时应使用耳塞,，电视音量应调低8差一项扣2分窗帘、门帘应保持清洁，悬挂整齐8差一项扣2分患者出院后，床单位彻底消毒处理后备用8差一项扣4分治疗室 换 药室6分清洁整齐、物品摆放有序，三区划分明显，标示清晰，医疗废物处置正确无私人物品等6差一项扣2分被服管理6分专人负责，每月清点，账目相符，及时清洗消毒保 证使用6差一项扣2分合计100住院部护理管理质量考核记录项目考核内容检查情况 得分管理规范40分四室（办公室、治疗室、处置室、换药室）清洁、整齐室内物品按要求摆放整齐，墙壁干净物品定点放置抽屉或柜内，有标记， 仪器放置整齐，有专人保管每日定时通风1-2次护理人员说话轻、走路轻、关门轻、操作轻 患者 单位48分床、椅、床头桌按要求摆放整齐，地面无杂物，保持清洁，通风1-2次床头桌的台面及桌内清洁、干燥物品摆放整齐枕头开口背向门，枕芯必须有套，备用床、暂空床干净整齐保持病室安静，患者听半导体、收音机时，应使用耳塞，电视音量要低窗帘、门帘应保持清洁，悬挂整齐患者出院后，床单位彻底消毒处理后备用治疗室换药室6分清洁整齐，物品摆放有序，标示清晰，三区划分明显，医疗废物处置正确被服管理6分专人负责，每月清点，账务相符，及时清洗消毒保证使用合计科室 时间 检查人 得分治疗室护理管理质量考核记录科室 时间 检查人 得分项目考核内容检查情况 得分管理规范40分六室（办公室、配药室，治疗室、，妇科检查室，更衣室，输液大厅）清洁、整齐8分室内物品按要求摆放整齐，墙壁干净6分物品定点放置抽屉或柜内，有标记 6分仪器放置整齐，有专人保管6分每日定时通风1-2次6分护理人员说话轻、走路轻、关门轻、操作轻8分 患者 单位48分床、椅、床头桌按要求排列整齐，地面无杂物,每日通风1-2次8分床头桌的桌面及桌内清洁、摆放整齐地面无杂物，保持整洁，干燥8分枕头开口背向门，枕芯必须有套，按暂空床要求铺好备用8分保持室内安静，患者听半导体、收音机时应使用耳塞，电视音量要低8分窗帘应保持清洁，悬挂整齐8分输液大厅安静整洁，沙发摆放整齐，患者点滴完毕，及时清洁整理，消毒备用，饮水机干净8分妇科检查室6分清洁整齐，治疗物品摆放有序，标示明显，医疗废物处置正确，不存放私人物品等6分配药间管理6分清洁整齐，治疗物品摆放有序，清洁区和污染区分开，标示明显，医疗废物处理正确，无私人物品。6分合计管道护理质量考核标准科室 时间 得分 检查人项目考核内容标准分检查方法及扣分标准目的护士掌握各种引流的目的15提问护士差一项扣5 分操作要点1、正确评估患者10一项不合格扣5分2、准确进行核对103、密切进行观察引流液量、颜色、性状154、保持引流管通畅105、妥善固定引流管106、正确指导患者15注意事项掌握各种管道护理的注意事项15提问护士一项不合格扣5分合计100管道护理质量考核记录科室 时间 检查人 得分项目考核内容检查情况得分目的护士掌握各种引流的目的操作要点1、正确评估患者2、准确进行核对3、密切进行观察引流液量、颜色、性状4、保持引流管通畅5、妥善固定引流管6、正确指导患者注意事项掌握各种管道护理的注意事项合计皮肤护理质量考核标准科室 时间 得分 检查人项目考核内容标准分检查及扣分方法观察要点1、根据卧位观察骨突出及受压部位10差一项扣5分2、了解患者皮肤营养状况103了解患者躯体活动能力104了解患者全身状态105、对患者的压疮分期进行判断10护理要点1、能正确评估患者10现场查看差一项扣5分 院外带来的护理治愈的给予加5分2、减少患者局部受压103、皮肤保护、掌握擦浴方法104、正确对压疮进行护理10指导要点教会患者及家属预防措施10总分 100分皮肤护理质量考核记录科室 时间 检查人 得分项目考核内容 检查情况得分观察要点1、根据卧位观察骨突出及受压部位2、了解患者皮肤营养状况3了解患者躯体活动能力4了解患者全身状态5、对患者的压疮分期进行判断护理要点1、能正确评估患者2、减少患者局部受压3、皮肤保护、掌握擦浴方法4、正确对压疮进行护理指导要点教会患者及家属预防措施总分 整体护理质量考核记录科室 时间 检查人 得分 项目考核内容检查情况得分一般资料姓名、性别、年龄、床号、主管医生诊断目前医疗诊断病情36分简述住院原因现在身体状况（目前临床表现、饮食、睡眠、大小便）现在心理状况既往史异常实验室检查异常辅助检查（B超、胸片、CT核磁等）治疗护理25分用药目的、药物名称护理治疗手术名称、日期护理24分观察重点护理措施（要有针对性）合计 2分抢救药品物品管理质量考核标准科室 时间 检查人 得分考核内容标准分检查及扣分方法 抢救仪器有专人负责，定期保养、清洁。10实地检查，差一项扣5分抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字10实地检查，差一项扣5分各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等10实地检查，差一项扣5分抢救车清洁、整齐10实地检查，差一项扣5分抢救车内无过期药品10实地检查，差一项扣5分抢救用物齐全，处于良好使用状态10实地检查，差一项扣5分抢救药物数目正确，无变色、浑浊、破损及过期10实地检查，差一项扣5分舌钳、开口器等使用后进行高压灭菌10实地检查，差一项扣5分面罩、管道、喉镜叶片等使用后进行消毒处理10实地检查，差一项扣5分抢救完毕，及时补充各种物资保证随时可以投入抢救10实地检查，差一项扣5分合计100抢救药品物品管理质量考核记录 科室 时间 检查人 得分考核内容 检查情况得分 抢救仪器有专人负责，定期保养、清洁。抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等抢救车清洁、整齐抢救车内无过期药品抢救用物齐全，处于良好使用状态抢救药物数目正确，无变色、浑浊、破损及过期舌钳、开口器等使用后进行高压灭菌面罩、管道、喉镜叶片等使用后进行消毒处理抢救完毕，及时补充各种物资保证随时可以投入抢救合计护理人员素质质量考核标准 科室 时间 检查人 得分考核内容标准分检查及扣分方法仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗10发现一次扣2分工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、 关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背10发现一次扣2分衣帽整齐，穿工作鞋、肉色或白色浅袜，夏季穿长袜10发现一次扣2分不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆10发现一次扣2分长发不过肩、长发戴发网、不染彩妆，不留长指甲、不染指甲10发现一次扣2分上班不迟到、早退，不无故请假，病假有诊断书。10发现一次扣2分不扎堆聊天，不看电视及与本专业无关的杂志、书报等10发现一次扣2分上班时间不脱岗、不睡觉10发现一次扣10分两个不同时坐一把椅子10发现一次扣10分语言文明，不与患者争吵、顶嘴10发现一次扣2分合计100护理人员素质质量考核记录 科室 时间 检查人 得分考核内容检查情况得分仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、 关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背衣帽整齐，穿工作鞋、肉色或白色浅袜，夏季穿长袜不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆长发不过肩、长发戴发网、不染彩妆，不留长指甲、不染指甲上班不迟到、早退，不无故请假，病假有诊断书。不扎堆聊天，不看电视及与本专业无关的杂志、书报等上班时间不脱岗、不睡觉两个不同时坐一把椅子语言文明，不与患者争吵、顶嘴合计 护理文件书写质量标准科室 时间 检查人 得分项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释体温单10分按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、出入量等填写正确。病人住院期间各项活动表述准确用笔颜色错误05/处使用蓝黑墨水眉栏缺项、错项0.5项不得空项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中连线不正确0.5处项遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数1次每页第一日日期栏表述不正确0.5项每页第一日格式为：月一日未正确记录手术日数等0.5项病人在住院期间各项活动表述不正确0.5项病人在住院期间的各项活动均在体温单42线下用红笔纵向顶格用文字注明入院当日及其后缺血压、体重记录0.5项处入院当日及其后按要求有血压和体重记录未正确记录出、入量0.5项处根据医嘱记录病人24小时总量医嘱执行单20分医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值按医嘱执行单书写要求眉栏项目缺项、错项，转录核对未签名0.5项未正确签署执行日期、时间、执行者0.5项签署字迹不清晰、未签全名0.5项手术护理记录单15分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录填写内容有缺陷、错误0.5项按手术护理记录书写要求清点过程无二人核对1次无签名及未签全名1次有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值无术前物品清点不得分无术中物品清点记录不得分无术后物品清点记录不得分无送检标本记录1次用笔颜色错误1次一般患者护理记录20分根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录用笔颜色错误0.5分/次日、夜间记录均用蓝黑墨水记录眉栏缺项、错项0.5项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值缺少日期、时间记录0.5项有病情变化未及时记录2次护理措施及效果与实际不符1次未使用医学术语0.5次频数未按要求记录1次手术病人当日及术后3日内无病情观察记录 1次未体现相应专科特点1次填写统一规定的文书记录有护理措施。但无效果描述1次未签全名或字迹潦草1次危重患者护理记录20分根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录用笔颜色错误0.5次眉栏缺项、错项0.5项按危重患者护理记录书写要求有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值未按要求记录生命体征0.5次时间记录未体现到小时、分钟0.5次出入量不准确或计算有误0.5项专科护理记录15分有病情变化没有及时的客观记录1次按专科护理文件书写要求病情记录、护理措施及效果与实际不符1处未体现相应专科特点1次未使用医学术语或用词不当0.5项未签名或字迹潦草 0.5次未记录各种引流液性质、颜色、量及管道的通畅0.5次有病危医嘱,但无记录扣全值病房护理文件书写质量标准科室 时间 检查人 得分项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释体温单10分按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、出入量等填写正确。病人住院期间各项活动表述准确用笔颜色错误05/处使用蓝黑墨水眉栏缺项、错项0.5项不得空项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中连线不正确0.5处项遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数1次每页第一日日期栏表述不正确0.5项每页第一日格式为：月一日未正确记录手术日数等0.5项病人在住院期间各项活动表述不正确0.5项病人在住院期间的各项活动均在体温单42线下用红笔纵向顶格用文字注明入院当日及其后缺血压、体重记录0.5项处入院当日及其后按要求有血压和体重记录未正确记录出、入量0.5项处根据医嘱记录病人24小时总量医嘱执行单20分医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值按医嘱执行单书写要求眉栏项目缺项、错项，转录核对未签名0.5项未正确签署执行日期、时间、执行者0.5项签署字迹不清晰、未签全名0.5项一般患者护理记录25分根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录用笔颜色错误0.5分/次日、夜间记录均用蓝黑墨水记录眉栏缺项、错项0.5项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值缺少日期、时间记录0.5项有病情变化未及时记录2次护理措施及效果与实际不符1次未使用医学术语0.5次频数未按要求记录1次手术病人当日及术后3日内无病情观察记录 1次未体现相应专科特点1次填写统一规定的文书记录有护理措施。但无效果描述1次未签全名或字迹潦草1次危重患者护理记录25分根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录用笔颜色错误0.5次眉栏缺项、错项0.5项按危重患者护理记录书写要求有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值未按要求记录生命体征0.5次时间记录未体现到小时、分钟0.5次出入量不准确或计算有误0.5项专科护理记录20分有病情变化没有及时的客观记录1次按专科护理文件书写要求病情记录、护理措施及效果与实际不符1处未体现相应专科特点1次未使用医学术语或用词不当0.5项未签名或字迹潦草 0.5次未记录各种引流液性质、颜色、量及管道的通畅0.5次有病危医嘱,但无记录扣全值手术护理文书书写质量标准科室 时间 检查人 得分项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释手术护理记录单100分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录填写内容有缺陷、错误5项按手术护理记录书写要求清点过程无二人核对10次无签名及未签全名10次有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值无术前物品清点不得分无术中物品清点记录不得分无清点不得分无核查不得分无双人签名不得分分级护理质量考核标准特级护理质量考核标准（一）项目考核内容标准分检查及扣分方法病情观察40分护理级别与病情、诊断、病历相符8实地检查，差一项扣2分床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等6差一项扣2分随时观察T、P、R、BP、和病情及心理变化，有连续性6差一项扣2分各种管道畅通、位置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录6差一项扣2分经常巡视，及时发现护理问题，及时处理5差一项扣2分记录及时准确，签全名5差一项扣2分出入量记录准确无误4差一项扣2分急救与治疗30分用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）4差一项扣2分患者能按时服用药物4差一项扣2分患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）4差一项扣2分各种治疗工作到位4差一项扣2分熟练掌握急救仪器的操作步骤（如ECG机、呼吸机、输液泵等）4差一项扣2分护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能6差一项扣2分护理措施得当2差一项扣2分基础护理30分患者卧位舒适，保持良好的功能位并了解目的3 差一项扣1.5分不能自理者有安全措施，无护理并发症3 差一项扣1.5分协助进餐，并观察进餐情况3 差一项扣1.5分患者指（趾）甲短、清洁3 差一项扣1.5分皮肤清洁，无血、尿、便、胶布痕迹3差一项扣1分肛周及尿道口清洁，无异味3差一项扣1分床单清洁、平整、干燥、无污染、床单位整洁，无多余用物4差一项扣1分护理到位3差一项扣2分患者头发清洁，胡须短3合计100一级护理质量考核标准（二） 项目考核内容标准分检查及扣分方法病情观察46分护理级别与病情、诊断、病历相符8实地检查，差一项扣2分每日床头交接班，内容包括病情、治疗、护