选择性肾上腺静脉血激素测定的意义

选择性肾上腺静脉血 激素测定的意义,同济医院心内科 曾和松,www.themegallery.co,Company Logo,1954年Conn首次描述了以高血压、低钾血症、低肾素活性和高醛固酮分泌为特点的原发性醛固酮增多症(PA primary hyperaldosteronism) 过去观点认为原发性醛固酮增多症仅占高血压患者中的0. 4% 2% 现通过检测高血压患者血浆醛固酮/肾素活性比值(PAC/PRA)来筛查原发性醛固酮增多症（PA)，发现PA占所筛查高血压患者中的10,www.themegallery.co,Company Logo,www.themegallery.co,Company Logo,醛固酮腺瘤( aldosterone-producing adenoma, APA) 和 Idiopathic hyperadosteronism (IHA 特发性醛固酮增多症）是其中最常见的2种类型, 分别占PA 的30% 40% 及 64%,www.themegallery.co,Company Logo,腺瘤(APA) 90%以上为单侧发病，患者手术后能治愈；特发性醛固酮增多症（IHA）多为双侧醛固酮分泌均增高，患者行一侧肾上腺切除术对其高血压无明显改善，因而IHA需行内科药物治疗 因此需要在手术前对两者进行鉴别,www.themegallery.co,Company Logo,影像学检查 目前影像学检查仍是原发性醛固酮增多症患者术前鉴别诊断的主要手段 超声检查 对于直径大于1. 3 cm以上的醛固酮瘤可以显示出来, 然而难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别,常用鉴别诊断检查方法,www.themegallery.co,Company Logo,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 基于肾上腺可以摄取I131标记的胆固醇,进而采用扫描的方法显示腺瘤或增生组织中I131浓集的部位,如一侧肾上腺有放射性浓集多提示为腺瘤,双侧皆有浓集则提示双侧增生 不足 有时双侧肾上腺增生放射性不对称，一侧浓 一侧淡，易误诊为腺瘤,www.themegallery.co,Company Logo,肾上腺CT和磁共振 可检出直径小至5mm的肿瘤,当其 显示一侧肾上腺单个小肿块对于诊断APA有重要的价值 不足： 单侧的肾上腺结节不能排除IHA、PAH, 这些亚型易被CT误诊为APA 双侧肾上腺增生可以表现为非对称性大结节,因此对于双侧肾上腺多个结节,肾上腺CT和磁共振显像也难以鉴别出APA或IHA，对原醛患者尤其是IHA患者易发生漏诊、误诊，与术后病理结果比较的一致率仅为5070,www.themegallery.co,Company Logo,体位激发试验（PST) 70%的特醛症患者直立位后醛固酮浓度升高50%以上。而50%的醛固酮瘤患者直立位后血醛固酮水平无明显变化或较卧位值下降。但是在IHA 和APA 患者中有相当一部分重叠，少数APA患者直立后血醛固酮呈上升反应 综上所述，外周血生化指标及影像学检查作为原醛的定性诊断及初步定位诊断固然很重要，但是作为鉴别诊断手段并不可靠，需要其他手段辅助,www.themegallery.co,Company Logo,选择性肾上腺静脉血激素测定: 是一种更为直接的原醛亚型的鉴别诊断方法 选择性肾上腺静脉血激素测定是通过选择性肾上腺静脉导管采血(AVS)检测其激素水平,从而确定是单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多,具有病理生理定位的价值,因而可以用于鉴别有些影像学检测无法判断的APA和IHA。,肾上腺静脉采血,www.themegallery.co,Company Logo,术前停服降压药及安体舒通1周,股静脉穿刺插管,导管端置于肾上腺静脉开口的上、下方取下腔静脉血, 后插入左右肾上腺静脉分别采血测醛固酮及皮质醇 为了避免站立位对醛固酮分泌的影响以及醛固酮分泌昼夜节律对检查结果的干扰,患者在插管前保持卧位8h以上 判断导管进入肾上腺静脉的指标 与下腔静脉相比皮质醇的水平呈数量级的增加,具体步骤,www.themegallery.co,Company Logo,在进行肾上腺静脉采血时可以进行肾上腺静脉造影，主要是用来判断肾上腺静脉口的位置 肾上腺静脉造影曾被广泛应用于证实肾上腺肿块。通过肾上腺静脉的改变可确定肿块范围。肿瘤的肾上腺静脉造影表现主要是静脉分支增粗,迂曲紊乱,周缘静脉被肿瘤推移围绕充盈缺损区。,具体步骤,www.themegallery.co,Company Logo,对原醛症的诊断多数人认为肾上腺静脉采血生化检查比肾上腺静脉造影更具有优越性 肾上腺静脉造影的定位率为78%,而肾上腺静脉采血的定位率为92%100, 造影的定位率明显低于取血肾上腺静脉造影和采血结合起来,诊断定位率是100% 肾上腺静脉造影显示肾上腺的形态现已不作为常规使用，主要是并发症问题,www.themegallery.co,Company Logo,双侧特发性肾上腺增生：每一侧的肾上腺静脉醛固酮皮质醇之比( aldosterone/cortisol ，A/C) 均高于下腔静脉（IVC）的A/C比，但两侧之间的A/C比无明显差异 单侧APA或原发性肾上腺增生（PAH): 患侧A/C比高于对侧的相应比至少4倍, 正常侧的A/C比与IVC的值相当或还要低,AVS结果的判断,www.themegallery.co,Company Logo,肾上腺静脉采血（AVS)无疑是目前最精确的诊断原醛类型的方法，以术后病检作为金标准，在众多研究中AVS的准确率高达92100 但是这是否意味着所有原醛患者均需要AVS检查或者只需要进行AVS检查不需要其他的检查？,www.themegallery.co,Company Logo,Phillips 等人的回顾性研究中分析了七年来的48例原醛患者，将PST激发试验和CT扫描与肾上腺静脉采血（AVS）比较， 发现在41例患者中仅有10例PST和CT检查均为阳性， 因此他们认为AVS检查在CT或PST检查阴性的患者中是很有必要,www.themegallery.co,Company Logo,Young 等研究了194例患者发现不经AVS检查，仅经过CT扫描，42例（22）应该接受肾上腺切除治疗的患者未手术，而48例（25）患者进行了不必要的或者是不合适的肾上腺切除术,www.themegallery.co,Company Logo,目前认为对于影像学检查未能发现明显占位性病变或病灶小于1cm的患者AVS是必须的检查,可以帮助明确诊断 另外在四十岁以上人群，单侧肾上腺无功能粗腺瘤很少见，AVS检查在这类人群中也是很有必要的,www.themegallery.co,Company Logo,综上所述，原醛的分型诊断需要依靠多种检查手段综合分析，单纯依靠影像学检查或PST并不可靠，AVS检查在原醛症的分型诊断中有重要的价值，是影像学检查的重要补充，有学者认为肾上腺静脉采血与CT结合,定位诊断率可达100%,www.themegallery.co,Company Logo,AVS是一种有创性的检查,而且肾上腺静脉较细小,操作有一定的困难,在我国未得到常规开展。但是国外资料显示,有经验的血管介入医师行AVS的成功可达90% 93%, 因此这一技术在我国未得到常规开展还可能与国人对原发性醛固酮增多症的重视程度不够有关,www.themegallery.co,Company Logo,www.themegallery.co,Company Logo,尽管该技术为创伤性检查,但很安全,很少有术后并发症出现 并发症主要有肾上腺静脉破裂（0.5%),肾上腺出血和梗死（0.5%) 同济医院已完成余例AVS，无一例出现并发症,AVS并发症,www.themegallery.co,Company Logo,影像学诊断： 双侧特发性醛固酮增多症,病例 1: 52岁女性 ，原发性醛固酮增多症,www.themegallery.co,Company Logo,AVS检测结果,AVS诊断： 左侧醛固酮腺瘤,AVS诊断与CT不符，如果没有AVS检测，该患者可能会错过外科手术治愈的机会,www.themegallery.co,Company Logo,病例 2: 64岁男性, 原发性醛固酮增