课件：吉安协和医院《优生优育咨询指导》妊娠期用药.ppt

,妊娠期用药,概 述,孕妇用药十分普遍，据统计，平均每人用药34种，甚至10余种。 妊娠时服用的大多数药物对胎儿伤害没有直接关系 几乎所有药物都能在某种程度上通过胎盘,概 述,在药物上市以前，厂家决不会使用孕妇做临床试验 不存在大样本临床药物试验证据 多数药物并没有注明妊娠中的使用注意事项,概 述,WHO调查结果： 四大洲22个国家14，778名孕妇中80用药 平均每人接受2.9次处方药 73由产科医生开出， 12有其他科医生开出 5来自助产士,妊娠期用药与出生缺陷,出生缺陷率3.55%, 可高达8% 其中10%可能与药物或化学毒害有关,6570% 缺陷原因不明,孕妇体内药物代谢的变化,1 、孕妇体内雌孕激素，肠蠕动，药物在消化道内停留时间延长； 2、有些药物解毒时，葡萄糖醛酸药物结合能力 ，药物体内蓄积； 3、雌激素，胆汁淤积，药物在肝脏的廓清速度；,孕妇体内药物代谢的变化,4、如发生妊娠并发症导致肾功能受损，药物排出； 5、血白蛋白浓度 ，同药物的结合量 ，游离药物浓度相对 ，通过胎盘的药物量 ； 6、妊娠期血容量，有些药物在血中浓度。,药物对胎儿的影响,最主要的因素： 药物的性质 药物的剂量 使用药物的持续时间 用药途径 胎儿、新生儿对药物的亲和力 用药时的胎龄,药物对胎儿的影响,妊娠被分为以下几个阶段： 1、围着床期：从受精到着床的2个星期 2、胚胎期：从第2周到第8周 3、胎儿期：从第9周至足月 根据暴露时间对药物暴露综合征命名，主要作用发生在前8周内的为胚胎病，发生在8周后的为胎儿病,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄 围着床期(受精后2周内)用药，对胚胎影响为全或无； 受精后38周以内胚胎器官分化发育阶段，受至有害药物作用后，可致畸形，为致畸高度敏感期。,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄 受精后9足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，不太会致畸，但神经系统分化、发育和增生在孕晚期和新生儿期达高峰，且胎儿许多脏器功能仍不成熟，尚无代谢和排泄药物的能力，此期仍易受药物的损害，除非绝对需要方可用药。,药物对胎儿的影响,此期受药物作用后，因肝酶结合功能差及血脑通透性高，对中枢神经系统损害表现为胎儿生长受限，低出生体重儿和功能行为异常，早产率增加。,药物对胎儿的影响,值得注意： 药物引起的功能和行为的改变很少被认识到,而且很难鉴定,药物对胎儿影响的结果,自然流产 胎儿生长迟缓 致畸 药物直接毒性 新生儿药物撤退 神经行为发育的长期效应 致癌 通过收缩胎儿血管而减少母儿之间气体和营养的交换，致使胎儿缺氧等损伤,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄 分娩前数小时，能通过胎盘的药物可能导致胎儿中毒。（断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟，其肝或肾清除药物的速度相当慢。）,孕期用药的基本原则,1、尽量避免不必要的用药 2、应在医生指导下用药 3、尽量避免在妊娠早期行药物治疗 4、充分权衡用药利弊 5、谨慎选择治疗药物,孕期用药的基本原则,6、使用药物，剂量要尽可能的小，时间要 尽可能的短 7、要尽可能地选择有效、副作用少、实践证实了对胎儿无危害的。 8、分娩前忌用药 9、中药或中成药一般可按药物说时书孕妇慎用或禁用执行。,药物从孕妇进入胎儿体内的途径,药物从母血通过胎盘主要以被动转运的方式进入胎儿体内,FDA对孕期用药安全性分级,A级 ：对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。 B级 ：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。 C级 ：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。,FDA对孕期用药安全性分级,D级 ：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。 X级 ： 在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将要妊娠的患者。,已知的致畸剂,阿维酯 酰胺咪嗪 ACE抑制剂a 异维甲酸 他巴唑 锂 雄激素 氨喋呤 酒精 氨甲喋呤,青霉胺 二氯苯 放射性碘 四环素 环磷酰胺 丹那唑 香豆素 三甲双酮 乙烯雌酚 苯妥英,异维甲酸胚胎病,抗生素类,B类 ： (一)-内酰胺类 已使用多年，此类药物对胚胎胎儿没有不良影响，安全性高,可用于妊娠各期感染患者。 包括青霉素类，头孢类，-内酰胺酶抑制剂等,抗生素类 青霉素类，常用药有,青霉素 氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 羧苄青霉素 邻氯青霉素,苯唑青霉素 阿莫西林 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林等,抗生素类 头孢菌素类，常用药有,头孢唑啉 头孢呋辛 头孢拉定 头孢氨苄 头孢克洛 头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪(菌必治) 头孢呋肟 头孢孟多 头孢哌酮(先锋必) 头孢美唑 头孢他定(复达欣)等,抗生素类,B类 ：(二)大环内酯类 口服后吸收好、药理作用广泛、组织中浓度高、分布广,不易透过胎盘屏障,毒副作用较低、母婴安全性高,未发现对胎儿产生不良影响, 可在妊娠期应用。 不易通过胎盘，可治疗支原体、衣原性感染及青霉素过敏者,抗生素类,B类 ：(二)大环内酯类 常用的有以红霉素为代表的大环内酯类抗生素及其衍生物克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等 红霉素常用于青霉素过敏的患者尤其是肺炎患者，亦可作为妊娠期尿路感染的优良代替药物。 阿奇霉素对肺炎和衣原体宫颈炎有效,抗生素类,B类 (二)大环内酯类 无味红霉素虽属类,但可导致肝内胆汁淤积和肝脏受损,是妊娠期禁忌的药物,抗生素类,B类 (三)磺胺药 动物实验有致畸作用。人类无报道。 此类药竞争胆红素，在孕晚期或分娩前应用，或增加未成熟儿高胆红素血症的发生有，孕期有抗叶酸作用，孕期慎用，孕晚期避免使用。,抗生素类,B类：（四）甲硝唑 血胎盘屏障穿透性最高,动物实验有致突变作用。 对啮齿类动物有致癌 对某些细菌有致畸作用 早孕期使用有争议。,抗生素类,B类：（四）甲硝唑 在1700例早期妊娠服用甲硝唑者，并没有增加畸胎的发生率（piper and associates , 1993;Rosa and Colleagues,1987) 对7项包括孕期使用甲硝唑的研究中，Burtin等（1995）发现甲硝唑不增加畸形发生危险,抗生素类,B类：（五）克林霉素 可通过胎盘，造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸作用。,抗生素类,C类 (一)喹诺酮类 包括氟哌酸、环丙沙星等 作用机制为抑制细菌DNA旋转酶 有报道可引起未成熟狗类不可逆的关节病和影响胎儿软骨发育 孕期不用,2019/4/19,38,可编辑,抗生素类,C类（二）醯胺醇类 氯霉素 可通过胎盘，并进入乳汁 可抑制骨髓， 对未成熟儿，应用大量可引起灰婴综合征 孕期及哺乳期禁用,抗生素类,C类 (三)万古霉素 没有人类生殖方面的研究 由于万古霉素与母体的肾毒性和耳毒性相关，理论上对胚胎和胎儿也会产生同样毒性,抗生素类,D类 (一)四环素类 包括四环素、土霉素、强力霉素等 易通过胎盘和进入乳汁，为孕期典型致畸药 还可使胎儿牙釉质发育不良 影响胎儿骨质和体格发育，导致胎儿生长受限 对于肾功能不全的孕妇，四环素将引起急性肝脂肪变 属孕期禁用药,抗生素类,D类（二）氨基糖苷类 链霉素 肾毒性和耳毒性（第8对脑神经受损）较常见 孕期禁用 任何一种氨基糖甙类的耳毒性风险约为1-2%， 孕妇中可慎用于对其它抗生素耐药的严重感染,抗结核药,利福平：动物实验有致畸作用。人类无报道。属慎用药。 异烟肼：为抗DNA药物，其代谢产物乙酰异烟肼可引超肝中毒，慎用药。 乙胺丁醇没有胎儿畸形率增加的报道，可首选。,抗真菌药,克霉唑、咪康唑、制霉菌素一般不会增加胎儿畸形率； Rosa1987在一项研究中报道使用这些药物使先天畸形增加。 大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但没有人类孕期致畸报道。,降压药物 血管扩张药,血管扩张药包括：肼屈嗪（肼苯达嗪）、二氮嗪、硝酸甘油、硝普钠等。 肼屈嗪（C类），肼屈嗪容易通过胎盘，脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫胎盘血流灌注，对胎儿较安全，故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。,降压药物 血管扩张药,二氮嗪 （C类），是非利尿性噻嗪类衍生物，为动脉扩张药。 可致血压过低并引起子宫胎盘血流灌注不足，还能使胎儿出现心动过缓， 有文献报道，分娩期应用本品对宫缩有抑制作用，新生儿可出现血糖增高。,故应慎用。,降压药物 血管扩张药,硝酸甘油 （C类），硝酸甘油能有效地降低患者的血压外，还可明显降低脐胎盘血管阻力，有助于改善胎儿的宫内环境， 目前尚未发现硝酸甘油对胎儿有不利影响。,降压药物 血管扩张药,硝普钠 为C类，硝普钠能通过胎盘，可导致胎儿氰化物中毒， 硝普钠的毒性主要与浓度相关，当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时，就会引起氰化物中毒。 动物实验证明连续24小时给孕羊静脉注射硝普钠后，可致羊仔子宫内中毒死亡。 产前应用不可超过24小时，以避免致胎儿中毒。,降压药物 血管扩张药,、受体阻滞药 主要包括拉贝洛尔（柳胺苄心定）、酚妥拉明、美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔等。 拉贝洛尔 为C类，拉贝洛尔能通过胎盘，目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。 还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。 亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用，有早产倾向的病人不宜使用本品,降压药物 血管扩张药,酚妥拉明 为C类， 有文献报 道，酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压，请务必注意。 静脉滴注本品时，应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。 动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。,降压药物 血管扩张药,美托洛尔（倍他乐克） C类，容易通过胎盘。 动物实验未发现本品有致畸作用。 多数资料显示，本品用于治疗妊娠期高血压，对胎儿尚属安全。 孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低，但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关,降压药物 解痉药,硫酸镁：对胎儿无致畸作用 临产前后大量应用，新生儿可发生肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制。,解热镇痛药,阿司匹林（C/D）：大剂量应用可能致畸。孕晚期应用，血凝机制可能受影响，属慎用药。 对乙烯氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普等）（B类）为非那西汀的代谢产物。尚未发现有致畸作用。 吲哚美辛（消炎痛）（ B/D）用药时间长、用药量较大，可能导致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿等发生。孕晚期避免使用。,利尿剂,呋塞米（速尿）（C）：无致畸报道。可使母血容量减少，影响胎盘灌注量，长期应用可致胎儿生长受限，电解质紊乱。 氢氯噻嗪（双氢克尿塞）（D）：长期应用可导致电解质紊乱，临近分娩应用，新生儿可出现黄疸、血小板减少，溶血性贫血。 甘露醇：短期使用对母儿无大影响。 利尿酸钠：动物实验有致畸，长期应用可致母儿水电解质紊乱。,激素类,乙菧酚（X类）： 可使胎儿生殖器官发育异常 子代女婴在青春期发生宫颈阴道透明细胞癌或阴道腺病 男胎接触己烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。 禁用药 炔诺酮、甲羟孕酮（D类）： 有弱致畸作用。 避免使用,激素类,口服避孕药（X类） 可使儿染色体畸变 长期服用者停药6个月后妊娠 毓婷（左炔诺孕酮）流行病学研究未发现对胎儿的不良影响 雄激素（X类）孕期前12周用可使女婴的外阴男性化；,激素类,米非司酮（X类）： 有报道致畸 肾上腺皮质激素如氢化可的松、强的松、强的松龙等（B类）：动物实验有致畸作用。人类未见有报道 地塞米松（C类）：未见有不良报道,维生素类,维生素A 孕期服用(5000IU/d)没有致畸报道；但10000-25000IU/d，可增强致畸危险；致胎儿骨骼发育异常或先天性白内障。 维生素K 大量应可导致新生儿溶血、黄疸、核黄疸； 维生素D 大剂量服用可使胎儿、新生儿血钙过高，智力发育障碍； 维生素E 大剂量可能致小孩智力差,抗肿瘤药物,三类：抑制DNA复制的药物；抗代谢药物与烷化剂；破坏微丝微管系统药物； 常见药物有：环磷酰胺、氨基蝶呤、甲氨蝶呤、氨基嘌呤、瘤可宁、白消安、秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D 常见异常有：胎儿宫内生长受限，小头，下颌增生，腭裂，颅骨发育不全，耳缺损，严重的肢体缺失和发育不良等。,心血管药物,强心苷可通过胎盘，孕妇注射洋地黄后，在胎儿体内出现1%的原形和3%的代谢物，但孕早期使用可能造成胎儿血洋地黄浓度很高。孕妇服用地高辛，新生儿地高辛浓度与母体相同，但没有不良反应。,糖尿病,口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病，并造成新生儿重度低血糖。甲苯磺丁脲有动物致畸，人类无报道。 胰岛素不能通过胎盘，并可更好地控制糖尿病，是孕期首选药。,甲状腺药,治疗甲抗的放射性碘131，可破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲低； 三碘甲状腺苷酸，他巴唑也可通过胎盘造成胎儿甲亢； 他巴唑可导致新生儿头皮缺损； 抗甲状腺药物可选择丙基硫氧嘧啶，孕4个月前胎儿甲状腺无功能，孕4个月后，可作用于胎儿，阻止甲状腺碘化，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失，故可用。,抗癫痫药,苯妥英钠（D）：弱致畸药，孕期慎用。 卡马西平(D)：可致胎颅面部畸形，肢体缺陷，生长缺陷和智力障碍。 扑米酮（扑痫酮）、丙戊酸钠（扑癫灵）均属（D），均可通过胎盘，有报道可能致畸，与其他抗癫痫药合用时危险必更大，孕期权衡利弊后慎用。,苯妥英钠所致的乙内酰脲综合征,上图：鼻上翘、轻度的中面部发育不全、带有薄的红缘的上唇过长 下图：远端指发育不全。,精神抑制药和抗焦虑药,硫代二苯胺在孕期用于止吐和调节精神状态。它们可通过胎盘，但对胎儿造成的威胁不明显。 安定可能增加异常，孕末期服用安定可致新生儿抑郁，激惹，震颤和反射亢进。 眠尔通和利眠尔并不增加胎儿畸形或死亡的机率,其他调节精神药物,碳酸锂：孕期前三个月服用有不到19%的胎儿出现相关畸形。最常见的是心血管异常。 盐酸氯丙嗪，通常用于精神障碍，恶心，呕吐，对啮齿动物有致畸作用，但对人类则没有这方面的记载。,抗病毒药物,阿昔洛韦在孕期口服和局部应用可能是安全的。 利巴韦林有较强的致癌作用。 抗AIDS病的齐多夫定（C）可用孕期AIDS病。,疫苗,孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。除非孕妇暴露该疾病及易感的危害超过以免疫对母儿的危害。 最