肺炎：肺气肿与肺大疱

肺炎肺气肿与肺大疱【疾病概述】肺气肿(pulmonary emphysema)描述的是一种病理状态，而非疾病。其病理特征包括终末细支气管远端气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道壁破坏。肺大疱（pulmonary bulla）系指肺实质内直径1cm的空腔，分先天性和后天性两种。与慢性弥漫性阻塞性肺部疾病有关的多为后天性肺大疱，即肺气肿基础上的肺大疱，周围伴有肺实质的广泛气肿，通常是多发性，可有不同的范围和大小。症状依赖于大疱的大小、压迫的程度和潜在的肺气肿的严重性。病理学认为，肺大疱的气腔是被一层较薄的脏层胸膜、结缔组织和穿过其间的毛细血管所覆盖。肺大疱的壁是由结构破坏的肺组织所形成，其气腔内覆盖有残留的小叶间隔。肺大疱体积较小者及单纯肺大疱本身可不引起症状，肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可减损肺功能，患者逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸(spontaneous pheumothorax)，引起严重呼吸困难，甚至导致呼吸衰竭。临床诊断肺大疱的主要方法是胸部X线检查，特征为透亮度增高的无血管区，周围有孤立性的头发丝样囊壁。位于肺尖部之肺大疱，表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形、椭圆形或近长方形，大小不一，较大的肺大疱中有时可见横贯的间隔。多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状肺大疱，并可相互融合而形成占位很大的肺大疱，形似局限性气胸。肺大疱也可破裂而产生局限性气胸。CT可以更好的鉴别气胸和肺大疱，提示肺大疱与肺实质的境界关系，可发现胸膜下有普通胸片不易显示的直径在1cm以下的肺大疱。肺大疱常须与肺囊肿及自发性气胸相鉴别。肺囊肿一般囊壁较厚，对周围肺的压迫较少。自发性气胸病变部位绝无肺纹理可见，可见被压缩的肺组织边缘。【治疗程序】影像学证实肺大疱存在大疱长期存在，影响呼吸功能者局限性大疱，无症状病例根据有无呼吸困难，结合肺功能评估，选择是否手术。随诊观察，有支气管炎症者，以消炎为主。 有呼吸困难病例肺大疱切除修补肺血管造影血管密集，核素检查受压肺有足够灌注者肺移植术巨大肺大疱，DLco接近于预计值者微创肺大疱切除修补或肺减容术弥漫性肺大疱，DLco小于预计值者FEV1预计值40%排除肺部其他病变出血后手术抗感染治疗6周后手术肺大疱切除修补大疱并发咯血大疱继发性感染反复并发自发性气胸的大疱无呼吸困难病例 【治疗方案】肺大疱外科治疗的原则是既要解除大疱对于肺组织的压迫，又要尽可能保存功能正常的肺组织，尽量避免肺切除术。常用的手术方法如下：（一）无呼吸困难病例的手术治疗：传统肺大疱切除术:后外侧切口第5或第6肋床进胸，亦可选择前外侧切口，但后外侧切口较前外侧切口暴露更为满意。有蒂的肺大疱可以血管钳钳夹蒂根部，丝线结扎、缝扎，或间断交锁褥式缝合处理蒂部。目前随着外科缝合器械的发明与改进，对于弥漫性大疱病例，可使用外科机械切割缝合器切除缝合大疱基底部囊壁，操作简便安全。将巨大的大疱纵行切开，将囊壁翻转贴附于要保留的肺表面上，亦可使用Teflon黏片，以GIA缝合器在大疱基底部做缝合。在缝合边缘应用生物蛋白凝胶可防止漏气，但不宜大面积使用以避免肺复张受限。胸腔镜下肺大疱切除术：肺大疱外科因电视胸腔镜技术的发展而扩大了手术指征，为部分因肺功能差或全身情况不允许做常规开胸手术的病例提供了治愈的机会。内镜器械可对肺大疱进行圈套器结扎、缝合,亦可行激光、氩气电凝切割治疗。胸腔镜下肺大疱切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜拓宽了手术视野，可窥视整个胸膜腔，荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间。手术方式：（1）分别于腋前线第4肋间，腋中后线第6、7肋间，做3个11.5cm的切口，单肺通气。伸入操作器械，腔镜探查，分离粘连，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后钳夹并提起，另一操作口进入切割缝合器将肺大疱切除，体积小者、带蒂肺大疱可用钛夹或缝扎等方法，过于小的肺疱可用电凝的方法处理。用纱布摩擦胸腔内壁，放置胸腔闭式引流管。（2）术前评估手术困难较大者，亦可于腋下4、5肋间切开46cm辅助小切口进胸，用小号撑开器撑开为半直视窗口，单肺通气，使术侧肺萎陷。在小切口上，插入30腔镜，探查胸腔，找到肺大疱，自肺大疱基底部（包括部分正常肺组织）将大疱结扎，如大疱基底部较宽，可用电刀切除肺大疱后，在基底部自正常肺组织处以无损伤缝线作交叉水平褥式缝合，注水冲洗并检查，若无较大漏气，胸壁以干纱布摩擦至充血，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭小切口。术后处理与标准肺大疱切除术同。术后处理要点：保持胸腔闭式引流通畅，一般小的漏气3-5天可自行闭合。常规应用静脉抗生素、支气管解痉药物。（二）有呼吸困难病例的手术治疗：肺大疱外引流术：肺大疱外引流法适用于开胸手术风险大，而又急需缓解症状病例，对大疱继发脓肿形成病例也适用。可在引流后病人情况允许时，做肺大疱切除修补术。采用传统开胸手术或胸腔镜手术方法均可。【疗效观察与随访】单纯性肺大疱合并自发性气胸若采取保守治疗，复发率高，往往达到25%50%左右。若手术治疗，则复发率仅1%2%。肺气肿合并肺大疱者，术后并发持续漏气比较常见，而且复发率也较高。因此，对于肺气肿合并肺大疱者，手术时要一并切除大疱附近的肺组织，并且切割缝合器加牛心包或耐维垫片，防止术后针眼漏气。【指南解析】对于COPD合并肺大疱病人，如果肺功能尚好，可以做单纯肺大疱切除。如果肺功能较差，如40%FEV130%,且核素扫描提示病变肺组织分布不均一，存在可供切除的“靶区”，可以考虑作肺减容手术。若病变组织为弥漫性，且FEV130%，则应考虑做肺移植手术。不论是肺减容或是肺移植手术，一般要求年龄65岁。目前肺减容手术一般采用微创胸腔镜手术，先做病变较重的一侧，3个月后再做另外一侧。也有国外的专家采用胸骨正中切口，同时做两侧肺减容手术，如成功创立肺减容手术的Cooper医生就常采用该方法。参考文献1、Sabiston Spencer。 胸心外科学（上） 石应康主译. 北京：人民卫生出版社，2000。2、黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂。现代胸外科学. 第2版. 北京：人民军医出版社，1997。3、孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学，北京:人民卫生出版社，1991。4、周衍淑, 张镜如。生理学 第4版。北京:人民卫生出版社,1997。5、顾恺时。顾恺时胸心外科手术学。上海：上海科学技术出版社，2003。6、陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学，北京：人民卫生出版社，1997，88-94。7、Reilly JJ Jr: Evidence-based pre-operative evaluation of candidates for thoracotomy.Chest 116:4746,1999。8、Melendez J, Barrer