《胃淋巴瘤》PPT课件.ppt

胃恶性淋巴瘤 （ primary malignant lymphoma of the stomach ,PMLS ） 南京大学医学院附属鼓楼医院 消化科 徐肇敏,淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 胃是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的主要发病部位 胃淋巴瘤：原发的 继发的-其他腹腔内和全身性的淋巴瘤 北美原发性结外淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的25% 欧洲高达50%，而北欧国家较低 每年新发病接近1/10万人群,胃淋巴瘤发病率 是次于胃癌的最常见的胃恶性肿瘤 与胃癌相比较 胃淋巴瘤只占胃恶性肿瘤的3%-8% 胃淋巴瘤平均年龄同胃癌，高发年龄为55-60岁 男：女 = 1.7：1 发病有地理特征：中东地区、阿拉伯人及犹太 人发病率高。我国的中部、西部及海南省最多,病因： 不清楚，可能与某些感染有关 胃淋巴瘤起源于黏膜下的淋巴丛或黏膜固有 层，该处不直接暴露于可能进入胃肠道的致 癌源，可能全身性的病因引起胃壁淋巴网状 组织异型增生所致 不同地区和国家的淋巴瘤和胃癌发病率不尽 相同，并且无相关性，说明他们的病因不同,病因 胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌之间有明确的关系 谷蛋白敏感性肠病能引发原发性小肠T细胞淋巴瘤 慢性炎症性肠病是小肠或结肠、直肠的淋巴瘤的 危险因素，多数患者在感染过程中出现免疫反应失 调，发生增生反应，导致淋巴瘤发生 免疫缺陷（AIDS）病人的胃淋巴瘤发病危险 性比正常人增高5倍,病理 （WHO 2000年） 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 MALT (mucosaassociated lymphoid tissue) 弥散性大B细胞淋巴瘤 DLBCL (difuse large Bcell lymphoma) 套细胞淋巴瘤 MCL (Mantle cell lymphoma) 肠病型T细胞淋巴瘤 ETCL (enteropathy type cell lymphoma),病理： 95%以上的胃淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤 90%以上的胃淋巴瘤为B细胞起源 90%以上的B细胞淋巴瘤中是大细胞型 T淋巴细胞起源的胃淋巴瘤为 8% 还有Mediterranean淋巴瘤 Burkittlike淋巴瘤和 其他型淋巴瘤,原发性消化管淋巴瘤中 胃和小肠多大约各为 30%-40% 回盲部及大肠大约各为 5%-10% 直肠和食管 少见 5%,胃淋巴瘤粘膜病理镜下表现：,瘤细胞弥漫增生，丰富密集，形态大小较为一致，失去系列演化现象。 瘤细胞核大，圆形或椭圆形，染色质深，多分裂相，粘膜腺体消失,正常胃粘膜与PMLS比较,1.正常胃粘膜 2 .PMLS,病理鉴定原发胃肠淋巴瘤标准： （dawson标准） 淋巴瘤限局于胃肠道内 无肿大的腹腔淋巴结 无纵隔腺瘤 外周血和骨髓检查正常 病变未涉及肝、脾,原发性胃淋巴瘤 是从黏膜下淋巴滤泡B细胞起源，向内 侵及黏膜层，向外达肌层 可扩展至胃黏膜下弥漫浸润，肿瘤易沿 着长轴蔓延，难以确定肿瘤的界限 也可沿胃固有层穿过浆膜层到邻近的区 域淋巴结,肉眼上分为 肿块型、溃疡型、浸润型和结节型四型 可伴有或不伴有溃疡形成 肿块型： 表现为胃壁内的肿块，肿块突入腔内或 息肉状隆起，初时表面黏膜可正常，当 肿块巨大时可伴有糜烂或表浅溃疡,溃疡型： 溃疡发生在浸润性肿瘤的中心部，溃疡大且单一， 伴有出血及穿孔，与胃溃疡不易区别 浸润型： 局限性浸润：局部黏膜皱襞隆起、增厚，呈脑回状 外观，与肥厚性胃炎相似 弥漫性浸润：胃壁增厚、变硬，弹性差，似皮革胃 结节型： 黏膜表面多发或弥漫隆起结节，伴浅表的糜烂,症状： 缺乏特征性临床表现，早期可无任何症状 主要是上腹痛（占75%-90%），或上腹不适 应类似溃疡症状，服用抑酸药能缓解症状而 延误诊断 如继续体重下降、可出现与胃癌的症状相似 症状：厌食、恶心、呕吐 并发症穿孔、出血不常见，常无体症，少数 病人可及腹部包块,内镜表现：病变表现多样化 黏膜下的肿块隆起，最大可以达5-6公分，表面 黏膜充血或多发浅表糜烂或溃疡 深大溃疡、溃疡边缘锐利，与正常组织界限 清楚、不规则 增厚的胃皱襞，胃扩张差 黏膜结节样隆起及多发息肉样肿块，表面有溃疡 由于肿瘤沿着淋巴组织扩展，因此病变可通过 幽门进入十二指肠，这与胃癌不同,胃角后壁3 x 4 cm不规则周边堤样隆起，中央溃疡,球见数个半球形隆起，1x1 cm，0.7cm，,病理： 内镜结合活检对胃淋巴瘤诊断的正确率能 达到100% 但恶性淋巴瘤的病理变化不在胃黏膜表 面，活检又不易得到黏膜下的组织，因 此活检阳性率不如胃癌 对此病的诊断有一定难度,超声胃镜（EUS） 对于胃淋巴瘤的诊断和分期有重要的作用 胃淋巴瘤的EUS表现： 低回声的肿块改变和局限或弥漫的低回 声浸润，胃壁增厚伴有浅表溃疡 EUS也能判断肿瘤浸润的深度和胃外的 不正常淋巴结 EUS对于分期的正确率达到80%,典型的胃淋巴瘤声像为局限性和广泛性胃 壁第2、3层明显低回声增厚，范围较广 淋巴瘤早期病变可显示第2、3层低回声增 厚而原有结构层次存在；在进展期胃壁明 显低回声增厚，层次不清楚，其声像表现 与皮革胃相似,CT和MRI对诊断可能有用， 特别对于病变有无涉及肝、脾 有帮助,CT可显示胃病变的厚度、密度、范围、与周围 组织的关系以及腹腔腹膜后淋巴结肿大的情况 浸润型者常导致胃壁弥漫性增厚，亦可为局限 性。增厚的胃壁外缘呈波浪状，严重者呈明显 的分叶状，边界光滑清晰，胃周脂肪多存在。 增厚胃壁的厚度为2.58 cm 绝大多数胃非何杰金淋巴瘤尽管胃壁增厚明 显且呈弥漫性，但胃梗阻很少见，而且胃 仍有一定的扩张性及柔软度,胃恶性淋巴瘤,胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷10 x7cm， 周围黏膜堤样隆起，明显浸润，胃腔变形,徐XX,徐XX 2005. 731胃镜： 胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷，范围 10 x 7 cm，周围黏膜呈堤样隆起，及明显 浸润，病变胃腔变形 病理： 中度浅表性胃炎，急性活动。伴淋巴组织 异型增生和坏死性渗出,胃体、角小弯隆起性伴较深凹陷，病变浸及胃窦，周围堤样隆起，胃腔变形,徐XX,2005. 8. 10 胃镜: 胃体、角小弯见隆起性伴较深凹陷，病变 浸及胃窦，周围堤样隆起，病变胃腔变形 活检病理： 符合黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,手术病理： 恶性淋巴瘤，B系,庄XX-恶性淋巴瘤，B系 2005. 725胃镜: 胃角后壁见3 x 4 cm，不规则凹陷,周边堤样隆起，球见数个半球形隆起，1x1 cm，、0.7x 0.7 cm 活检病理: 球和胃：慢性炎症伴淋巴组织高度增生,胃角后壁3 x 4 cm不规则周边堤样隆起，中央溃疡,球见数个半球形隆起，1 cm，0.7 cm ,2005 . 1111胃镜: 胃角光滑，后壁呈现结节状 球见多个隆起，最大3cm , HP(+) 病理： 结合免疫组化，诊断恶性淋巴瘤，B系 CD20（+），CD79a（+），CD21（+）， CD3（-），CD45Ro（-），CD10（-）， CD5（-），CK（-）,胶囊内镜发现一隆起性病变 手术发现距回盲部10cm处大小3cm左右 肿块伴 肠套叠。病理为B细胞淋巴瘤,CT提示有局部肠壁增厚， B超发现肠壁增厚达1.2cm 肠腔瘤样扩张 B超 引导下肠壁穿刺证实 大B细胞淋巴瘤,临床分期： 最早的分期标准是根据Ann Arbor提出的分期，此分期虽然并非只为胃、肠淋巴瘤而设，但被广泛应用 分为I E、II E、III E、IV E “E”表示淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤 I E 局限在胃部 II E 病变扩展到腹腔内淋巴结 III E 除了胃和腹腔内淋巴结受侵犯外，膈以上淋巴 结区域也受侵犯 IV E 弥漫或播散性淋巴瘤 后来Musshoff也提出 了改良分期，以及Blaceledge 的分期都在下表中列出,胃淋巴瘤的临床分期 - 特征 Ann Arbor Musshoff Blaceledge 5年生存（%） - 局限胃肠道 I E I E I 80 涉及淋巴结（横隔内） II E 40 涉及胃周淋巴结 II E1 II1 50 涉及主动脉旁淋巴结 II E2 II2 35 涉及浆膜及邻近组织 II E 15 涉及全身淋巴结 III E III E 30 涉及结外部位 IV E IV E IV E 5 - 通过这些分期能更好的了解和掌握病人的病情、疾病的分期、选择恰当的治疗措施、并能判断预后,治疗方法： 胃切除手术 化疗治疗 放疗治疗 单用或联合应用 争取切除手术，再辅以放疗 和化治疗,治疗 争取手术切除，再辅以放疗和化疗治疗 早期根治性切除肿瘤，提高治愈率和 延长生存期 近期研究放疗和化疗联合治疗能达到与 手术相同效果 尤其对无法切除的患者放疗和化治疗治 疗优与手术治疗,治疗 对早期淋巴瘤特别是局限在黏膜层的 I E 期，手术切除有非常好的结果 因此在此期外科手术是一线治疗措施， 根据需要配以化疗、放疗 5年生存率为75%左右,治疗 但对于II E期，非I E期是 以化疗、放疗为主，配以手术， 5年生存率为40% 放疗被推荐用于已手术的进展期淋巴 瘤病人的辅助治疗或不能切除的治疗,治疗 对于III E、IV E病人除了有并发症 需要手术外（仅行姑息手术治疗） 否则不宜手术治疗 再联合化疗，5年生存率为10%,化疗：COPP方案或CHOP方案 COPP方案：环磷胺650 mg/m2，长春新硷 1.4mg/m2,第1天及第8天静脉给药,强的松30 mg/m2,甲基100 mg/m2,口服14天, 每4周重复一次,共6次 CHOP方案:第一天环磷西胺500 mg/m2,阿霉素40 mg/m2，长春新硷1.4mg/m2,同时口服强的松 30mg/m2共5天,每3周重复一次,共6次,报告44名胃淋巴瘤分三组，不同的治疗方法 A组：手术组 B组：手术 + 化疗 C组：单用化疗 其中19名病人为I、II期，19名为III、IV期 他们的5年生存率分别为50%、38%、27% （未包括生存率不到5年的患者）,淋巴瘤复发率（四种不同治疗方案） 单用手术 手术+放疗 手术+化疗 单化疗 - 复发率 65% 67% 14% 12% 5年生存率 28% 23% 82% 92% - 结果 单用化疗及手术+化疗法明显优于单用手术和手术+放疗 化疗对于胃淋巴瘤有重要的作用，临床实践证明，对有些 胃淋巴瘤病人化疗治疗后，肿块很快缩小，得到非常满意 的近期疗效,生物学治疗： CD20单抗(利妥昔单抗)适用于CD20阳性的 B细胞淋巴瘤 抗HP治疗： 78的早期胃MALT淋巴瘤经抗HP治疗后 肿瘤得以消退 骨髓移植：,预后： 与肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移程度、 肿瘤组织类型、有无远处转移、治疗方法有关 I E 期 5年生存率在75%以上 II E 期 5年生存率在50%左右 III期 5% IV期 10%,比较好的预后： 肿瘤直径小于10cm；只涉及黏膜下；弥漫或 大细胞组织；MALT特征；淋巴瘤为I E、 II E 期；已完全切净的病灶 比较差的预后： 伴HIV；有急腹痛的表现；小弯侧的肿瘤； 肿瘤直径大于10cm；有免疫母细胞组织； T细胞淋巴瘤；分期为II E以上,胃MALT淋巴瘤,胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤） mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma MALT lymphoma ，MAL-Toma 胃黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤属B细胞系 组织学按其细胞和结构分为高度、中度、低度 恶性淋巴瘤,病因： 在抗原的刺激下胃黏膜相关淋巴组织反应性 增生，黏膜内大量淋巴细胞和浆细胞浸润， 以及弥漫浸润的小或中等大小的B淋巴细 胞（centro-cytic like cell，CCL），即中心 细胞样细胞及浆细胞，浸润导致腺体和滤泡 的破坏，大部分属低度恶性，小部分属高度 恶性,MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌的关系 幽门螺杆菌阳性病人占92-98% 根除了HP后，相当比例的低度恶性淋巴 瘤出现消退现象 根除HP后，MALT淋巴瘤的缓解率达 55%-100% 在完全缓解的患者中只有10%的复发 幽门螺杆菌感染与胃MALT淋巴瘤有明 确的相关性,内镜下表现及诊断 胃黏膜皱襞粗大、结节状不平、多发息肉样病变，伴或不伴糜烂和溃疡等，深活检可能得到诊断 必要时需要行EMR取得组织来明确诊断 超声胃镜（EUS）有助于肿瘤深度的判断,蒋XX 男 胃镜 2005.11.15，12.8 : 胃角窦前壁见不规则凹陷,凹陷处附白苔,周围黏膜稍隆起,界限清楚，HP（+） 病理: 胃窦前壁恶性淋巴瘤 B细胞型(不能肯定是MALT) CD20(+), CD29a(+) ,CD3（散在+）, CD45R0(-), CD68(-), CK(-), LCA(+),病理:胃淋巴瘤可能,病理:胃淋巴;瘤可能,手术及病理： 胃大部切除，肿块大小42.50.5 cm，瘤织侵及肌层，手术上下切缘未见病变组织 周围淋巴结12个，未见肿瘤转移 胃体小弯恶性淋巴瘤，B系，黏膜相关型,胃MALT淋巴瘤的诊断四要点： 1）明确幽门螺杆菌感染状态 2）组织学标准确定淋巴瘤的恶性度 3）评价肿瘤浸润深度和病变范围 4）密切随访患者,治疗 对伴HP感染的低度恶性MALT淋巴瘤，可先接 受抗菌素治疗，并且追踪病人 韩国首尔大学医学院1996-2004年71例新诊断的 低度MALT淋巴瘤，EUS显示浸润黏膜层和黏 膜下层，在治疗中6例丢失，经抗HP的三联治疗 后，在根除Hp后平均根踪28.7个月后，MAL