昏迷的临床诊断课件

意识障碍诊断与处理,同济大学附属同济医院 神经内科 詹青,内容,意识障碍定义 病理生理机制 分类、分级、临床表现 诊疗流程 小结,觉察 “众人阔略，寡所意识，见圣贤之名物，则谓之神”论衡实知 人脑机能-人所特有对客观现实的反映 “不是人们的意识决定人们的存在，相反，是人们的社会存在决定人们的意识”马克思恩格斯选集 佛教八识之六识-意根所起之识。指综合感觉所形成的知觉，思维等以整个世界（诸法）为对象。 “意识遍缘一切，名为一切境识” 普光俱舍论记卷三,意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现 人类意识必备条件： 1）意识内容：对外界环境的认识。对时间、地点和人物的定向力，及分析、综合、判断、推理、思考等。 2）意识水平（觉醒状态）：对自身的认识（自知力）。对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。,意识指对自身或外部世界的认识,意识障碍是由多种病因引起维持人脑意识特定脑部结构受损，出现人对外周环境意识觉醒水平下降和意识活动抑制为主症的一组症侯群。 意识障碍内涵： 1）觉醒障碍-意识水平下降：多见上行网状激活系统或双侧大脑半球的急性病变。表现为觉醒或清醒能力的受损。 2）知觉障碍-意识内容障碍：多见双侧大脑皮层广泛受损。表现感知、语言、情感、认知等高级皮层功能障碍，患者对环境及自我无意识。 3）觉醒是产生知觉的前提，故觉醒障碍多伴有知觉障碍，但知觉障碍不一定有觉醒障碍。,内容,意识障碍定义 病理生理机制 分类、分级、临床表现 诊疗流程 小结,几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来完成的,大脑皮层、丘脑、丘脑下部和中脑以上脑干网状结构 是维持意识的主要脑部结构,意识障碍常见病因分类,颅内疾病 CNS感染性 脑血管病 癫痫 颅内占位性疾病 闭和性颅脑外伤,全身性疾病 急性感染性疾病：流行性出血热、败血症 内分泌及代谢障碍性疾病：低血糖，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、肾上腺危象和垂体危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病 水电解平衡紊乱：低钠血症、高（低）氯酸（硷）中毒 外因性中毒：农药、工业毒物、药物、植物 物理及缺氧性损害：热/日射、触电、高山、减压,内容,意识障碍定义 病理生理机制 分类、分级、临床表现 诊疗流程 小结,按意识水平下降（觉醒障碍）的程度分类 可根据对言语对答、机械刺激（如疼痛）和运动反射情况来评价 嗜睡（drowsiness） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,伴知觉改变（意识内容障碍）的意识障碍 意识模糊（confusion）: 在觉醒水平降低的基础上伴有定向力和注意力障碍 对时间地点，地点，人物的定向力减退 唤醒后虽然回答某些问题，但表情淡漠，答非所问或回答错误 谵妄（delirium）: 在觉醒水平降低的基础上伴有突出的精神运动性兴奋症状 有丰富的错觉、幻觉，可伴片段妄想，常伴躁动不安 、言语错乱 可伴自主神经反应：发热、脉快、血压升高、出汗、皮肤苍白或潮红 定向力、注意力、思维判断力严重受损,特殊意识障碍(醒状昏迷) 临床共性 能睁眼、眼球无目的活动或注视周围，但缺乏其他神经心理活动，有睡眠觉醒周期和吞咽咀嚼动作 对自身和外界的认知功能完全丧失，无言语，不能执行各种动作命令，肢体无自主活动 常见于缺氧性脑病、脑血管疾病、重度颅脑外伤、脑炎等疾病。 常见类型: 1)、去皮层综合征：硬瘫、病理征阳性，轴反射阳性 去皮层强直： 见于大脑皮层广泛损害,丘脑下部及脑干功能基本保留。身体姿势呈上肢屈曲，下肢伸直 去脑强直：大脑与脑干间连系中断，上部脑干功能损害所致。身体姿势呈四肢伸直强直 2)、无动性缄默：软瘫、病理征阴性、二便失禁 脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害 3）、持续性植物状态 (Persistent vegetative state，PVS；植物生存 ) 见于大脑皮层广泛损害,仅保留丘脑及脑干功能的意识障碍。对刺激有原始清醒，但无神经心理活动 1994年美国MSTF (Mulit-Society Tsak Force) 提出PVS定义： (1)对自身及周围环境缺乏认识，不能与他人交流。 (2)缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的或随意的行为反应。不过反射动作或自发睁眼可以存在。 (3)缺乏对语言的理解或表达能力。 (4)有睡眠一醒觉周期。 (5)下丘脑及脑干自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以维持生命。 (6)大小便失禁。 (7) 不同程度保留颅神经和脊髓反射(瞳孔、眼、头、角膜、前庭-眼及作呕反射),意识内容紊乱 许多病变会在不影响意识水平的情况下损害意识的内容 由局灶脑损害造成的单独的语言或记忆障碍 由较弥漫、慢性的病理过程引起的广泛的智能下降（痴呆）,脑死亡：包括脑干在内的不可逆转的全脑机能丧失状态 2002年脑死亡标准： （1）先觉条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷（如药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等） （2）临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性） （3）确认试验：脑电图平直，TCD呈脑死亡图形，SEP P14以上波形消失，以上三项必须有一项阳性。 （4）观察时间：具备以上条件，观察12小时无变化,意识障碍评价-GCS评分,重度 3- 8分,轻度 13-15分,中度 9-12分,意识障碍评价-匹兹堡脑干评分,意识障碍评价 Glasgow结果分级评分(GOS),内容,意识障碍定义 病理生理机制 分类、分级、临床表现 诊疗流程 小结,诊治流程与临床思思路,判断是否意识障碍,意识障碍评价,有,病史 体检 必要辅助检查,开放静脉、气道等通道 生命体征监测 病情告知,评价与修订治疗方案 病情告知,综合上述资料 明确病因诊断,意义,院外治疗,病史要点,起病方式 意识障碍发生先后顺序，背景，前驱表现，伴发症状 特殊病史： （）病前史：有中毒物质、药物服用及接触史 脑外伤、发热、急性感染、酗酒、精神刺激史 环境条件骤变 （2）既往史：代谢疾病、心脑血管病、肝肾肺疾病史、长期药物史,常规体格检查要点,生命体征 皮肤黏膜：特殊颜色（樱桃红、黄染、苍白）、瘀斑、出汗等 呼吸、呕吐及分泌物颜色、气味,共济失调呼吸,阵发性痉挛呼吸,桥脑和延髓的,Biot呼吸-间断呼吸 一次或多次强呼吸后，继以长时间呼吸停止，呈周期性发作 延髓背内侧病变 疾病终末期,库斯莫氏呼吸-深度呼吸,潮式呼吸（陈施式呼吸） 呼吸逐渐增强增快-逐渐减弱减慢-呼吸暂停交替出现，每个周期约45s到3min。 呼出过多CO2，肺泡PCO2下降，肺部血液PCO2下降，脑部缺少CO2刺激出现呼吸抑制停止。肺部血液PCO2升高，再次循环,正常呼吸,中枢过度换气呼吸 中脑下部-桥脑上部被盖部病变,见于桥脑和延髓的病变,皮肤、粘膜异常,皮疹：流脑或化脑、心内膜炎、败血症、疱疹脑炎、恙虫病、莱姆病 紫瘢： 蜘蛛痣、红掌、黄疽、发绀、 ：代谢性脑病 外伤、注射痕迹、口唇、舌受伤：头部外伤、抽搐性疾病、毒品中毒 熊猫眼征(black eye)：颅前窝骨折 乳突部皮下瘀血(battle s )：颅中窝后部骨折 鼻出血、耳出血、脑脊液鼻漏、耳漏：颅底骨折 面色呈樱槐红色：一氧化碳中毒,神经系统检查要点,颅脑外伤、脑脊液漏 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、破伤风、颈椎损伤、小脑扁桃体疝 脑神经 （）眼底：大约25蛛网膜下腔出血病例有玻璃体出血；视乳头水肿提示颅内高压 （）瞳孔 （）眼球运动 运动功能： 反射：在昏迷的不同阶段，深、浅及病理反射有不同的改变,在人群中有20%可发现瞳孔不对称（瞳孔不均，相差1mm），但光反射相等且眼球运动正常，如瞳孔不对称伴不灵敏或不充分，则暗示中脑或眼球运动神经的病变 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝消失、眼球固定：提示瞳孔散大侧的动眼神经麻痹(小脑幕切迹疝，中脑损害) 一侧瞳孔缩小：脑干损害、Horner综合征、丘脑至下丘脑损害 双侧瞳孔缩小：脑桥出血，药物中毒(有机磷、沙林、巴比妥类、吗啡、海洛因)，双侧间脑损害、脑室内出血 双侧瞳孔散大：疾病晚期、中脑损害、中毒（抗胆碱能药、巴比妥类、一氧化碳中毒、苯丙胺和可卡因中毒）,瞳孔,眼球运动,眼球活动可反映意识障碍的损害水平，判断损害的部位，提示病变的性质 两眼球分离性斜视：中脑受损 眼球凝视：大脑半球受损凝视病灶侧；脑干病变凝视健侧。刺激性病变凝视病变对侧。 鼻尖凝视见于丘脑出血 眼球游动多出现在浅昏迷阶段；中脑及桥脑受累，或昏迷加深眼球固定 双侧大脑半球病变时可出现眼激动或不安眼 垂直性眼球运动异常：中脑背侧损害 眼球沉浮：桥脑病变,皮层侧视中枢,内侧纵束,脑桥侧视中枢,运动功能,昏迷病人不同的运动功能异常提示不同的损害和病因 局灶性病变出现局限性瘫痪，广泛弥漫性病变导致两侧肢体瘫痪 临床去脑强直的出现表示大脑与间脑、桥脑之间的结构性或功能性联系中断，去皮质强直说明间脑以上的损害严重 桥脑被盖部病变出现上肢伸直、下肢屈曲或弛缓性瘫痪 桥脑尾端网状结构病变或更低位的脑干损害，病人表现为四肢弛缓、反射减弱或消失。,不随意运动,多源性肌阵挛：代谢性脑病和低氧血症导致弥漫性大脑皮质刺激，朊蛋白病 面部和四肢的微小肌阵挛一非阵挛性癫痫持续状态 扑翼样震颤代谢性脑病 肌束纤颤一前角细胞损害：有机磷中毒，神经根损害,突然跌倒：脑血管病、癫痫、心血管疾病、晕厥 伴随发热：感染性疾病、卒中、抗胆碱能药物中毒、酒精或镇静药戒断 头痛：急性脑血管病（瘤卒中）、CNS感染 枕部痛、颈部痛：急性脑血管病、骨关节疾病 急剧的检查资料变化后（尤其是血清Na和血浆渗透压、低氧、低血压、心律不齐发作）：缺血缺氧性脑病、代谢性脑病脑桥中央髓鞘溶解症、脑桥外髓鞘溶解症、,其它要点,有助于疾病鉴别的紧急检查,三大常规；血生化 血氨；血气；甲状腺功能、肾上腺功能 急性中毒检测 腰椎穿刺 EKG、 EEG、BAEP、心脏血管超声 CT、MRI、DSA,意识障碍的鉴别 闭锁综合症（locked-in syndrome）,脑桥基底部病变 常见病因：基底动脉闭塞、桥脑出血、桥脑中央髓质溶解症、桥脑炎症或肿瘤 临床表现：意识无损，除能睁闭眼和眼球垂直运动外，病损以下所有运动功能丧失 预后取决于病损的原因和范围,精神抑制状态（无反应状态，psychogenic unresponsiveness） 可见于精神分裂症、癔症和强烈的精神刺激后 突然表现对外界环境的无反应，双眼紧闭、眼睑急速眨动、呼吸急促或屏气 临床检查病人眼睑可发现眼球上转，而瞳孔光反射灵敏，神经系统检查无阳性发现 经恰当处理后可迅速恢复,意识障碍的鉴别,木僵状态 O见于精神分裂症、反应性精神病、癔病 o貌似昏迷或无动性缄默，但对环境有意识。 o表现不言、