胸部外科学.ppt

胸部外科学,（Surgery of the chest),胸部上经胸廓入口连与颈部，下凭膈肌与腹腔相隔；包括外围胸廓和内部重要组织器官（心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授内容包括： 创伤（trauma)、 感染（infaction)、 肿瘤（neoplasm)、 畸形（deformation)等。,解剖,第一章：胸部外伤,胸外伤,受伤机制,胸钝伤 （chest blunt trauma),胸穿通伤 （chest penetrating trauma),胸腔与外 界沟通,开放性损伤 （open chest trauma),闭合性损伤 （close chest trauma),胸钝伤多由减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致，车祸居多，损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤（枪伤、刀捅伤等）。胸外伤形式多样，胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折，往往合并内部器官的挫伤和裂伤，当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比，伤道难以估测，组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸（pneumothrax)诊断较易，有的胸外伤如膈肌破裂（diaphragm rupture)、食管穿通伤（penetrating esophageal injury)早期症状很细微，诊断进退两难。,胸外伤病理生理特点,呼吸功能紊乱 循环功能紊乱 失血性休克 感染,严重者可致：,临床表现,胸痛 呼吸困难、烦躁不安 痰中带血、咳血 体征： 望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸 触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音 听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音,症状：,外伤史+临床表现 必要实行诊断性穿刺 胸部X线检查,肋骨骨折、骨折部位及性质 气胸、血胸及容量 肺萎陷程度 纵隔移位情况,诊断：,治疗,镇痛、固定 清创、缝合 穿刺、引流、抗感染 输血、补液、防休克 排痰、吸氧、顺呼吸 气切、插管、保通畅 剖胸探查,急诊剖胸探查指征,胸腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 漏气 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,院前急救（initial resuscitation),清除呼吸道异物、 分泌物 气管插管 气管切开,吸氧 闭合胸部吸吮伤 张力性气胸紧急 排气减压 机械通气,控制活动外出血 建立大静脉通路 补充血容量,迅速医院转运,急诊室开胸术（emergemy department thoracotomy),院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院，有的甚至没有血压（blood pressure)、脉搏（pulse)、自主呼吸（spontaneous respiration)。这些患者近胸心肺复苏（close-chest cardiopulmnary resuscitation)效果不好，从而使急诊室开胸术成为一种可行的方法。 这些患者的预后主要取决于：1、创伤机制 2、失去生命体征的时间,胸钝伤失去生命体征患者生存率很低，入院应予以心电监护如果没有心电活动不必行急诊室开胸术。,胸穿通伤 濒死者,胸穿通伤重 度休克者,急诊室开胸术,胸壁损伤 （chest wall injury),)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chest wall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、锁骨（clavicles等，以保护内脏器官。胸钝伤时，小儿和青年由于胸廓有较好的韧性，有时没有明显胸壁损伤，却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。,胸壁损伤 （chest wall injury),肋骨,胸骨,锁骨,肩胛骨,肋骨骨折（rib fracture),肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式 13肋短粗且有周围组织保护不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心脏，胸部大血管，颈部、腋部血管、神经损伤。 47肋长而薄，位置暴露，易骨折。 810肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折，如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。,肺挫伤 (contution of the lung),病理生理（pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,呼吸变浅 咳嗽无力,分泌物储留 肺不张 （atelectasis),肺通气不足 （hypoventition),动静脉分流 （arteriovenous shunt),低氧血症 （hypoxemia),二氧化碳储留 （carbon dioxida narcosis),肋骨断端,出 血 形 成 血 胸,刺 破 肋 间 血 管 形 成 血 胸,刺 破 肺 组 织 形 成 血 、 气 胸,连枷胸（flail chest),连枷胸（flail chest),严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定（chest wall instability)称连枷胸（flail chest)。多见于胸前壁及胸侧壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护，不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折形成连枷胸；前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。,连枷胸病理生理 （pathophysiology of the flail chest),连枷胸病理生理,连枷胸,疼痛,胸壁不稳定,肺挫伤,伤侧肺受压 双侧胸腔压力不均 纵隔扑动 低氧气体肺内交流,分 泌 物 储 留,动 静 脉 分 流,肺通气不足,低氧血症,血流动力学不稳定,呼吸循环功能衰竭,最主要,临床表现和诊断,临床表现：主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现：局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查：肋、胸骨骨折线，骨折断端移位，气胸，血气胸等。 诊断：由于普通胸片线性骨折易漏诊且肋软骨骨折不显影，所以肋骨骨折临床诊断意义大于影像学诊断，侧位胸片可显示胸骨骨折线和断端移位，多见上后、下前移位。,治疗（therapy),处理原则：“镇痛（relief of pain)、清除肺部分泌物（clearance of pulmonary secretion)、固定胸壁、防治并发症”。对于所有胸壁损伤患者，镇痛、清除肺部分泌物是最基本的治疗原则；充分镇痛对连枷胸患者很重要，镇痛方法很多其中首选硬膜外镇痛。胸廓的局部固定依具体情况和医院医疗水平而定，有移位的胸骨骨折应切开复位。鼓励患者咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、早期离床活动以减少呼吸系统并发症。有的严重损伤患者，需要气管切开、气管插管、机械通气等来治疗通气不足和低氧血症。,气胸（pneumothorax),胸膜腔积气称为气胸（pneumothorax)。由于胸膜腔负压，所以任何形式与大气交通都可使气体进入胸腔形成气胸。交通可发生于肺组织和胸壁等部位；肺组织破损形成气胸最多见。 气胸一般分为：闭合性气胸（close pneumothorax)、开放性气胸（open pneumotherax)、张力性气胸（tens-ion pneumothorax)。,闭合性气胸（close pneumothorax),产生机制：,肋骨骨折片 刺破肺表面,声门紧闭 挤压胸部 肺脏破裂,气胸,肺脏萎陷,破口闭合,闭合性气胸,临床表现： 少量气胸肺压缩小于30%时，多无明显症状。大量气胸时，患者有胸痛、气促等症状；查体：患侧胸廓饱满、语颤减弱或消失、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。,诊断和治疗,诊断：依据临床表现和影像学检查（如图）,治疗：少量气胸可以观察，大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，促进肺膨胀，使用抗生素预防感染。胸外伤气胸患者闭式引流术指征应放宽特别是需要机械通气的患者。,开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound) 患者胸壁有持续开放的伤口、组织缺损时，随呼吸空气经此出入胸腔 称 为开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound)。当伤口大于气管直径时，空气更易由阻力低的伤口进入胸腔，肺脏萎陷、纵隔移动，危及生命（life threaten)。,病理生理： 1、空气进入胸腔，伤侧肺萎陷； 呼吸功能丧失。 2、伤侧胸内压高于健侧，纵隔 移向健侧，健侧肺扩张受限； 呼吸功能受损。 3、呼吸时，双侧胸腔压力不均 衡，使纵隔吸气时移向健侧 呼气时移向伤侧，称为纵隔 扑动（mediastinal flutter)； 减少静脉回流。 结果：导致呼吸、循环功能衰竭。,临床表现,症状： 体征：,气促、呼吸困难、发绀 循环障碍以至休克,吹风声 伤侧叩诊鼓音、听呼吸音减弱或消失 气管、心脏向健侧移位,急救处理原则：,变开放为闭合（封口、包扎、固定） 胸穿：抽气减压,进一步处理：,吸氧、输血补液、纠正休克 清创缝合、闭合伤口 闭式引流 剖胸探查 抗感染 防治并发症,张力性气胸（tension pneumothorax),气管、支气管、肺损伤形成活瓣，气体随每次呼吸进入胸腔却不能排出；使胸腔压力不断升高而高于大气压，又称高压性气胸。 病理生理： 1、伤侧肺完全萎陷。 2、纵隔显著向健侧移位。,健 侧 肺 受 压,腔 静 脉 回 流 障 碍,3、胸腔内高压气体经胸膜破口进入纵隔、皮下组织形成纵隔、皮下气肿。,呼吸 循环 功能 衰竭,临床表现和治疗,临床表现：患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、意识障碍、甚至休克。体检：气管移位、颈静脉怒张、口唇紫绀，多有皮下气肿；伤侧胸廓饱满、肋间增宽、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失；部分患者出现脉搏细速、血压下降等休克体征； 胸部x-线检查：患侧胸腔大量积气、 肺完全萎陷、纵隔移位， 可能有纵隔及皮下气肿。 治疗：张力性气胸是危及生命的急症 须紧急处理，用粗针头胸腔穿刺排气 减压并连接单向活瓣装置。院内需紧急行胸 腔闭式引流术，负压吸引往往是必需的； 同时抗生素预防感染。张力性气胸病情危急， 无需等待影像学结果应先行处理。并且胸管拔除应谨慎，有时 迟发气胸增加会危及生命。,pneumothorax,Collapsed lung,Shift ed mediastinal,闭合性气胸（close pneumothorax),开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound),外界大小有关，伤侧胸内压显著高于健侧，两侧压力不均衡出现周期性变化，造成纵隔扑动（mediastinal flutter），造成呼吸、循环衰竭 处理要点：立即变为闭合性气胸，医院处理：吸氧，补充血容量纠正休克；清创、缝合伤口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸内脏器损伤或进行性出血，开胸探查。,胸腔闭式引流术的适应证：气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。 方法：气胸-前胸壁锁中线2肋间 血胸-腋中线6或7肋间,张力性气胸（tension pneumothorax),pneumothorax,Shift of the mediastinum,Collapsed lung,又称高压性气胸,是可迅速致死的危急重症， 可致严重的呼吸循环功能衰竭。,较大肺大泡破裂 较大较深的肺裂伤 支气管破裂,原因：,急救措施,排气减压,正规处理：1、胸引 2、剖胸探查 3、抗感染,血胸（hemothorax),肺挫伤（pulmonary contution),气管支气管损伤,草图,胸主动脉撕裂（tears of the thoracic aorta),上纵隔增宽,气管移位,左肺尖盖帽,前上纵隔血肿,主动脉球结构模糊,心包积血伴血胸,pseudoaneurysm,心脏填塞（cardiac tamponade),心包压塞 Beck三联症,CVP升高 心音远、脉搏弱 脉压小、动脉压低,膈疝（diaphragmatic hernia),第二章 纵隔疾病,纵隔,胸腺瘤,皮样囊肿,气管、食管囊肿,淋巴瘤,神经源性肿瘤,第三章：肺部疾病,肺脏解剖,肺癌 Lung cancer (支气管肺癌) （Bronchopulmonary carcinoma）,一、概述,多起源于支气管粘膜上皮 男性多于女性 35：1 年龄多在40岁以上,二、病因,长期大量吸烟 工业污染 人体内在因素 基因表达变化及基因突变,三、肺癌特点,起源于支气管粘膜上皮 分布： 右肺多于左肺 上叶多于下叶 按阴影分： 中央型：源于主支气管、肺 叶支气管，靠近肺门。 周围型：源于肺段支气管以 下，在肺的周围部分。,四、病理分类（按细胞类型分WHO1998 ）,1、鳞癌： 最常见。男多。中央型。 生长慢、病程长、敏感、淋转 2、腺癌： 年龄小。女多。周围性。 生长慢、症晚、血转 3、小细胞癌（未分化的小细胞癌又称燕麦细胞癌） 年龄小。男多。中央型。 生长快、恶性高、预后最差 4、大细胞癌：最为少见、分化程度低、预后很差。,五、转移途径,直接扩散 淋巴转移（常见） 血行转移（晚期表现）,六、临床表现,与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官、有无转移等有关。,早期：1、可无症状 2、刺激性咳嗽、咳痰 3、血痰、痰中带血或少量咳血 4、胸闷、胸痛、哮鸣、气短、发热,晚期: 压迫侵犯临近器官 组织或远处转移使致相应症状,膈N-同侧膈肌麻痹 喉返N -声嘶 呛咳 上腔V- V 怒张 水肿 V 压升高 胸膜-胸腔积液(血性) 胸痛 食管-吞咽困难 胸廓上口器官-Pancoast肿瘤 第一肋骨-剧烈胸肩痛 锁骨上A V-上肢V怒张 水肿 臂丛N -臂痛 上肢动障 颈交感N -颈交感N 综和征,诊断 早期诊断具有重要意义,X 线检查 胸部CT 痰细胞学检查 支气管镜检查 纵隔经检查,核扫描 经胸壁穿刺活检 转移病灶活检 胸水检查 剖胸检查,肺癌的TNM 分期(WHO1997) T(tumor)-肿瘤的大小 N(nodes)-淋巴结转移情况 M(metastases)-有无远处转移,九 鉴别诊断,肺结核 1.肺结核球 2.粟粒型肺结核 3.肺门淋巴结核 肺部炎症 1.支气管肺炎 2.肺脓肿 肺部良性肿瘤 1.错构瘤 2.纤维瘤 3.软骨瘤 支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤,十 治疗,外科手术-最重要最有效 放射治疗 化学治疗 中医中药治疗 免疫治疗 热疗 体外全身热疗,手术目的 彻底切除原发病灶,局部及纵隔淋巴结;尽可能保留健康肺组织.,肺叶切除 一侧全肺切除 支气管袖状肺叶切除 支气管袖状 肺动脉袖状切除,手术范围: 取决于病变部位和大小,手术方法:,手术治疗结果 因人而异 因病而异 五年总生存率:3040%,肺大泡（pulmonary bulla),支气管扩张（bronchiectasis),肺脓肿（pulmonary),肺癌（lung cancer),周围型肺癌,细支气管肺泡癌,第四章：食管疾病,食管解剖,食管癌 esophageal carcinoma,一 概述,常见的消化道肿瘤 全世界死30万/年 中国占1/2 我国为高发区 河南 山西 江苏等 男多于女 多在40岁以上,二 病因,化学病因:亚硝胺 生物性病因:真菌 缺乏某种微量元素 缺乏维生素 烟 酒 热