课件：急性化脓性腹膜炎.ppt

1,重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室课件,2,急性化脓性腹膜炎 Acute suppuative peritonitis,王 佾 医学硕士、主任医师 重庆市第九人民医院外科学教研室 重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室,3,主要内容,第一部份 急性弥漫性腹膜炎 1. 腹膜的解剖及生理 2. 腹膜炎的分类 病理生理 临床表现及诊治 第二部份 腹腔脓肿 1. 膈下脓肿 2. 盆腔脓肿 3. 肠间脓肿,4,目的要求,掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。 掌握 诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。 熟悉常见腹腔脓肿的治疗。,5,腹膜的解剖及生理,6,腹膜的解剖(一),腹膜 是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。 脏层腹膜 覆盖内脏表面，形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官 壁层腹膜 覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面,7,神经支配,壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支) 支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,8,神经支配,脏腹膜自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。,9,大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,10,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,11,腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通,12,(二)腹膜的生理功能,1、分泌功能 每日约分泌150 ml液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。 2、吸收功能 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。 3、防御功能 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。 4、修复功能 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。,13,急性弥漫性腹膜炎 ( Acute diffuse peritonitis),14,(一) 概述,由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。 是外科常见危重疾病， 多需手术治疗 才能挽救病人生命。,15,(二) 分类,(1).按发病机制分类： a. 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)：最常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。 b. 原发性腹膜炎(Primary peritonitis)：少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎。,16,(二) 分类,(2).按病因分类： a. 非细菌性 肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染； b.细菌性 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。 (3).按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性,17,(二) 分类,(4).按累及范围分类： a.局限性 病变局限于腹部一个象限(即1/4)。 b.弥漫性 病变已超过腹部一个象限。,18,继发性腹膜炎 (secondary peritonitis),定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的98%。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。,19,继发性腹膜炎 (secondary peritonitis),病因： 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤； 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。,20,继发性腹膜炎常见原因,21,原发性腹膜炎 (primary peritonitis),定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于10岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。,22,细菌进入腹腔途径 1. 血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2. 逆行性感染: 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。 3. 直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4. 透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。,23,急性腹膜炎的病理,(一).分泌作用-消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖. (二).腹膜吸收-吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡. (三).肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.,24,急性腹膜炎的病理生理,25,急性腹膜炎临床表现 (clinical situation),26,（一）症状,（1）. 腹痛：持续性剧痛，是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 （2）.呕吐：早期为反射性呕吐 (胃内容物)，后期为麻痹性肠梗阻所致 (黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物)。,27,（一）症状,（3）.体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 （4）.全身反应：表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热;口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等重度脱水，代谢性酸中毒，休克表现。,28,（二）腹部体征,腹部检查一般按视、触、叩、听的顺序进行。 急腹症时可按视、听、叩、触顺序进行，以避免因腹部触诊影响肠鸣音的听诊。 腹部触诊：由浅入深，先健后患，左下方按逆时针方向进行。,29,（二）腹部体征,（1）视：腹胀,腹式呼吸减弱或消失; 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 （2）听：肠鸣音减弱或消失。 （3）叩：胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小 或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性浊音。 （4）触：腹膜刺激征 即压痛 反跳痛 腹肌紧张; 肌紧张重者可有板状腹(胃肠或胆囊穿孔)。 （5）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。,30,（三）辅助检查,1.血常规： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。,31,（三）辅助检查,2.腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。,32,（三）辅助检查,3.B超检查： 可查出腹内有液体。 4.腹穿: 部位: 两侧下腹部髂前上棘内下方。 注意: 穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。,33,（三）辅助检查,4.腹穿:,34,（三）辅助检查,5. CT：腹腔内实质脏器病变。,35,（四）辅助检查,6. 直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。 7. 阴道检查或后穹隆穿刺。,36,诊 断 (diagnosis),1. 有无腹膜炎存在 (1) 症状：腹痛，呕吐，发热； (2)体征：腹膜刺激征，腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿: 抽出脓性液体（性质如上述）； (3) 血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高。,37,诊 断 (diagnosis),2. 性质 ()继发性: 病变局限于腹部 - 腹痛先局限后弥漫，逐渐加重。先腹痛后发热。腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌； (2) 原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛，腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。 3. 原发病变部位 根据病史，查体，辅助检查可确诊。,38,治 疗 (treatment),一非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l）体位：半卧位 （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水电解质紊乱： （4）抗生素： （5）补充热量和营养： （6）镇定、止痛、吸氧：,39,治 疗 (treatment),二.手术治疗 1.手术疗法指征： （1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； （3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。 （4）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。,40,治 疗 (treatment),2.手术治疗方法 （1）麻醉方法： （2）处理原发病： （3）清理腹腔： （4）引流：,41,治 疗 (treatment),（2）处理原发病： 切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查： 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。,42,治 疗 (treatment),处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。 坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。,43,治 疗 (treatment),（3）清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。是否放入抗生素？ 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。,44,治 疗 (treatment),（4）充分引流： 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。 引流物：硅管；乳胶管；烟卷等。 引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿。,45,腹 腔 脓 肿 abdominal abscess,46,概 述,脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。,47,概 述,膈下脓肿 (subphrenic abscess) 盆腔脓肿 (pelvic abscess) 肠间脓肿 (interloop abscess) 其它脓肿：,48,膈下脓肿 subphrenic abscess,定义：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜以上的间隙内者，通称膈下脓肿。,49,膈下脓肿 subphrenic abscess,左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后 右肝下间隙 腹膜外间隙,50,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,51,腹腔脓肿病理,1.感染途径 （1）积聚 （2）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。 3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,52,腹腔脓肿病理,4.转归 （1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,53,腹腔脓肿临床表现（一）,全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,54,腹腔脓肿临床表现（二）,局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,55,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（一）,1.病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。 2.X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,56,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（二）,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等； 膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。 4.B超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,57,58,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（三）,6.在CT 、B超或X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,59,60,61,治 疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小； 可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。 适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿 。,62,治 疗,2.切开引流术： （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口,63,（1）经前腹壁肋缘下切口,适应证： 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。 缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,64,（2）经后腰部切口,适应证： 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法： 在第12肋下缘做切口。切除第12肋，平第1腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。 检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。,65,经后腰部切口引流肝下（右） 脓肿皮肤切口位置,66,经后腰部切口引流肝下（右） 术者示指插入腹膜后直向脓肿,67,盆 腔 脓 肿 pelvic abscess,68,盆腔脓肿临床表现及诊断,病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。,69,盆腔脓肿临床表现及诊断,症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。 体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。 阴道检查或后