课件：泌尿系统疾病病人的护理.ppt

泌尿系统疾病病人的护理,第一节 概 述,泌尿系统的组成、生理功能 实验室及辅助检查 泌尿系统疾病常见的症状、体征,good good study day day up,泌尿系统的组成,Kidney Urethra Bladder the urethra,肾脏的结构,肾皮质（renal cortex） 肾单位 肾小体 100万 肾小管 肾髓质（renal medulla） 多个肾锥体组成，尖端终止于肾乳头 肾小盏 汇合成肾大盏汇成肾盂(renal pelvis)接输尿管,肾脏的结构,肾脏的结构,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。 系膜细胞异常增生、系膜基质增多及免疫球蛋白沉积是某些肾小球疾病的病理基础。 滤过膜：三道屏障 肾小球旁器： 球旁细胞：肾素 致密斑：调节球旁细胞分泌肾素 球外系膜细胞,肾脏的生理功能,肾小球的滤过功能：形成原尿 原尿的成分（不含有血细胞和大分子蛋白质），与血浆等渗 含氮类废物尿素、肌酐主要由肾小球滤过排出 肾小球滤过率（glomerular filtration rate GFR） 影响因素：1.滤过膜的通透性 2.滤过面积 3.有效滤过压 4.肾血流量,肾脏的生理功能,肾小管功能 重吸收功能： 近曲小管：葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质 Na+、K+Cl-、HCO3-等 异常：肾性糖尿等 分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞，调节机体电解质、酸碱平衡、排出废物 异常：肾小管性酸中毒，低钾血症等 浓缩和稀释功能： 反映远端小管和集合管水平衡的调节能力 通过逆流倍增、髓质渗透梯度、抗利尿激素的作用,肾脏的生理功能,肾脏的内分泌功能： 血管活性激素： 肾素(renin)： 前列腺素(prostaglandin,PG)： 激肽释放酶(kallikrein)： 肾素血管紧张素醛固酮系统升高血压 激肽缓激肽前列腺素系统来降低血压。,肾脏的生理功能,非血管活性激素： 1 a羟化酶(1 a hydroxylase)： 调节钙磷代谢 CKD时低钙血症肾性骨营养不良 促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)： 刺激骨髓造血 肾实质破坏EPO 骨髓造血减少 肾性贫血 内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。 肾外激素的靶器官甲状旁腺素、降钙素等。,实验室及辅助检查, 尿液常规检查： 1）一般性状：尿量、颜色、透明度、气味、酸碱度、比重 2）尿中常见化学成分：蛋白质、葡萄糖 3）尿沉渣的镜下检查和定量计数（如细胞、管型、结晶体） 4）细菌学检查,尿液的一般性状,颜色： 有无血尿 透明度： 轻度血尿、脂肪尿、脓尿时可引起混浊 泡沫： 尿中蛋白增多时可呈现泡沫 比重： 反映肾脏的浓缩功能，蛋白质、糖、矿物质匀可使尿比重增高 酸碱度： 持续酸性尿见于代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒 持续碱性尿见于代谢性碱中素或呼吸碱中毒。,尿沉渣显微镜检查 正常尿离心后沉渣中红细胞3个/高倍视野，白细胞5个/高倍视野，偶可见透明管型 白细胞管型见于肾孟肾炎或间质性肾炎 上皮细胞管型见于急性肾小管坏死肾炎 红细胞管型提示急性肾小球肾炎,掌握正确的留尿方法 尿RT： 清晨第一次尿最理想，标本一般需10ml。 24小时尿蛋白定量： 将晨尿弃去，于第二次尿后加防腐剂（甲苯约5ml），充分混匀后，从第二次尿开始计时，将24h的尿液全部放入一个清洁容器内，用量杯量取总量并记录在化验单上，从中取10ml尿液送检。 尿细菌学培养：清晨清洁的中段尿，注意事项3点, 肾功能检查,1）肾小球滤过功能 血尿素氮(BUN)测定： 血肌酐（Scr）测定： 内生肌酐清除率Ccr测定： 方法:连续低蛋白饮食3d,40g/d,并禁食肉类(无肌酐饮食),避免剧烈运动,第4天起收集24h尿 意义：较早、可靠地反映肾小球滤过功能 可动态观察并判断肾脏疾病的进展和预后 指导治疗： Ccr40ml/min ，限制蛋白摄入 Ccr30ml/min，噻嗪类利尿剂无效 Ccr10ml/min，需透析,2）肾小管功能测定 近端肾小管功能： 2微球蛋白测定 远端肾小管功能： 尿浓缩稀释试验 尿渗透压测定 禁水12h后：尿/血渗透压3.0, 肾病免疫学检查,血浆及尿FDP测定： 有助于疾病分型 血清补体成分测定（血清总补体、C3）： 有助于探讨肾小球的发病机制、指导临床诊断及治疗 抗链球菌溶血素“O”的测定： 有助于诊断链球菌感染后的肾小球肾炎, 肾脏影像学检查,泌尿系统B超、CT、MRI 膀胱镜 静脉尿路造影： 前一晚清洁肠道 禁饮食 碘过敏试验 注意无菌操作 检查后多饮水, 经皮穿刺肾活组织检查(肾活检)： (renal biopsy,RB) 检查前准备： 1.化验（血Rt、血凝四项、BUN、Scr） 2.检查（胸透、ECG 、 双肾B超） 3.预防感冒 4.女性避开经期、妊娠期 5.心理护理 6.病人准备（练习憋气、床上排便等）,肾活检术后护理： 1.体位（绝对平卧6h,卧床24h） 2.穿刺点砂袋压迫止血6h 3.多饮水,多排尿,必要时导尿 4.病情观察（生命体征、尿色、自觉症状） 5.药物应用（止血药、抗生素）3d 6.穿刺后化验尿Rt 3次,泌尿系统疾病病人常见的症状体征,水肿(edema ) 高血压(hypertension) 尿异常 尿路刺激征 (urinary irritation symptoms) 肾区痛,肾源性水肿,肾炎性水肿： 机制：球管失衡和肾小球滤过分数 毛细血管通透性增高 特点：多从颜面部开始，指压凹陷不明显 水钠潴留血容量血压,肾病性水肿： 机制：蛋白大量丢失血浆胶体渗透压 有效血容量激活肾素-血管紧张素-醛固酮 系统ADH分泌加重水肿 特点：多从下肢部位开始，全身性、体位性、凹陷性 有效血容量可无高血压和循环瘀血,高血压,按病因分： 肾血管性高血压 肾实质性高血压： 80%容量依赖性 10%肾素依赖性 按发生机制分： 容量依赖性 肾素依赖性,尿异常,尿量异常 蛋白尿 血尿,1.尿量异常 尿量取决于肾小球的滤过率、肾小管的重吸收及两者的比例。 正常人每日尿量平均约为1500ml， 多尿(hyperdiuresis)：尿量超过2500ml/d 多种原因引起的肾小管功能不全慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等 少尿(oliguresis)：少于400ml/d 无尿(anuresis)：少于100ml/d 夜尿增多(nocturia)：夜间尿量持续超过750ml 提示肾小管浓缩功能减退,2.蛋白尿(albuminuria) 定义：每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应 大量蛋白尿：每日尿蛋白持续超过3.5g/1.73m2（体表面 积）或者50mg/kg体重，尿蛋白定性试验为： 微量蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30300mg/d,2019/8/23,28,可编辑,蛋白尿按发生机制，可分为6类：,肾小球性蛋白尿：最常见 原因：肾小球基底膜异常或毛细血管壁严重破坏 肾小管性蛋白尿：排出小分子蛋白质 原因：近端肾小管重吸收缺陷 混合性蛋白尿： 溢出性蛋白尿：由肾外疾病引起 组织性蛋白尿： 功能性蛋白尿：为一过性，复查蛋白消失 临床检查项目:尿蛋白电泳 2微球蛋白,3.血尿(hematuria) 镜下血尿(hematuria)：外观正常，镜下每高倍视野红细胞3个，或1h尿红细胞计数 10万（105） 是一种危险信号 肉眼血尿(gross hematuria):尿外观呈血样或洗肉水样 原因：各种泌尿系统疾病 肾对药物的过敏或毒性反应 全身性疾病 功能性血尿：剧烈运动后 肾小球源性血尿：伴蛋白尿、管型尿，可见变形红细胞 非肾小球源性血尿：红细胞大小形态均一 临床检查项目:尿红细胞位相,4.白细胞尿(leucocyturia)、脓尿(pyuria)： 尿液每高倍视野白细胞5个或计数40万 菌尿(bacteriuria)： 尿细菌培养菌落计数105/ml,常见于泌尿系统感染 5.管型尿(cylindruria) 白细胞管型肾盂肾炎或间质性肾炎 上皮细胞管型急性肾小管坏死 红细胞管型急性肾小球肾炎。 临床检查项目:12h尿沉渣计数,尿路刺激征,尿频：尿意频繁而每次尿量不多 尿急：一有尿意即尿急难忍的感觉 尿痛：排尿时伴有会阴或下腹部疼痛,肾区痛(自学) 肾区痛肾脏或附近组织的炎症，或肾肿瘤、积液等引起肾体积增大，牵拉肾包膜而致。 肾绞痛是一种特殊的肾区痛，主要是由输尿管内结石、血块等移行所致，疼痛常突然发作，可向下腹外阴及大腿内侧部位放射。,第二节 尿路感染,Urinary tract infection UTI,概 述,尿路感染（urinany tract infection，UTI）是指肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道的感染性炎症。 类型： 上尿路感染：通常称为肾盂肾炎（pyelonephritis） 下尿路感染：多见膀胱炎（cystitis） 有症状和无症状尿路感染 复杂性和非复杂性尿路感染 初发和再发（复发和重新感染）,流行病学,尿路感染以女性居多 女：男为10：1 未婚少女2% 已婚女性增加至5% 孕妇细菌尿发生率为7% 老年男女的尿感染发生率可高达10%,病 因,致病菌以革兰氏阴性菌为主，大肠杆菌最常见 尿路器械检查后、长期留置尿管者：铜绿假单胞菌 尿路结石：变形杆菌、克雷伯杆菌 糖尿病和免疫功能低下者：真菌,发病机制, 感染途径：上行感染是最常见的感染途径 机体防御能力： 排尿 尿路粘膜分泌免疫球蛋白抵御细菌入侵 尿液特性：高浓度尿酸、酸性环境 男性前列腺分泌物可抑制细菌生长, 易患因素 女性 尿流不畅或尿液反流 全身抵抗力下降 使用尿道插入性器械 尿道口周围或盆腔有炎症 目前遗传因素日益受到重视,发病机制,临床表现,膀胱炎：尿频、尿急、尿痛，伴有耻骨上不适， 一般无全身毒血症状 急性肾盂肾炎 全身表现： 泌尿系统表现： 并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿 无症状性细菌尿：多见于老年人和孕妇,实验室及其他检查,尿常规：白细胞，白细胞管型提示肾盂肾炎； 红细胞，少数有肉眼血尿； 尿蛋白阴性或微量；,实验室及其他检查,尿细菌学检查： 定量培养：尿感的确诊必须依靠尿细菌定量培养 尿细菌含量105/ml有意义,实验室及其他检查,影像学检查： 适应症：慢性、反复发作、经久不愈的肾盂肾炎 目 的：排除梗阻和结石等 其他：血常规白细胞（急性肾盂肾炎）,诊 断,确诊：症状膀胱刺激征 尿常规尿液改变 尿培养尿细菌学检查,治 疗,常用抗菌药物： 磺胺类 喹诺酮类 氨基甙类 青霉素类 头孢类3代,治 疗,选用原则： 选用对致病菌敏感的药物 在尿和肾内的浓度高 肾毒性小 联合用药,治 疗,急性膀胱炎： 单剂量或短程疗法 急性肾盂肾炎： 轻型：口服抗生素14d 重者：静脉或肌注用药，根据药敏选药 碱化尿液：口服NaHCO3,治 疗,无症状细菌尿： 非妊娠妇女、老年人：一般不予治疗 妊娠妇女：必须治疗，选用青霉素、头孢类等肾毒性较小的药物 再发性尿路感染 复发：寻找原因，用强力杀菌性抗生素 重新感染：长疗程低剂量抑菌疗法,护 理,排尿障碍： 休息：急性发作期应卧床休息 增加水分的摄入：多饮水（2000ml/d），勤排尿（1500ml/d）。 保持皮肤黏膜清洁： 缓解疼痛：热敷 用药护理： 心理护理,护 理,体温过高：与感染有关 饮食护理