生存质量在中医肿瘤学综合疗效评价中的作用.pdf

中国肿瘤2001年第10卷第2期801234213针刺与QOL针刺(包括毫针与穴注两组)。对晚期胃癌有较好的疗效,48例胃癌患者在治疗2个月后,其镇痛作用与西医组相似(均在91%以上),而长期疗效则针刺明显优于西医各组。针刺使胃癌患者的全血比粘度、血浆比粘度、血沉、红细胞压积等均有改善。针刺还可稳定红细胞膜保持其良好的变形作用,影响红细胞表面电荷,使红细胞间聚性下降,从而达到通利经脉、畅利营卫,达到镇痛、改善QOL,故针刺有镇痛、调节及防御三大作用14。对胃癌施以不同的治疗方式,可为患者QOL带来不同的后果。因而除考虑以最佳的治疗方式外,还应随时想着患者的QOL,这样除胃癌得以彻底治愈外,患者术后的QOL也保持良好,才是上策。参考文献:TakeshitaK,TaniM,InoueH,etal.EndoscopictreatmentofearlyoesophagealorgastriccancerJ.Gut,1997,40(1):123-127.IsoxakiH,OkajimaK,MomuraE,etal.Postoperativeevalua2tionofpylorus-preservinggastrectomyforearlygastriccancerJ.BrJSurg,1996,83(2):266-269.KitamuraK,HagiwaraA,OtsujiE,etal.Activatedcarbon-orientedgastrectomyforearlygastriccancerJ.BrJSurg,1995,82(5):647-650.GriffithJP,Sue-LingHM,MartinI,etal.Preservationofthespleenimprovessurvivalafterradicalsurgeryforgastriccan2cerJ.Gut,1995,36(5):684-690.KoderaY,YamamuraY,ShimizuY,etal.LackofcombinedpancreaticosplenectomyinD2resectionforproximal-thirdgas2triccarcinomaJ.WorldJSurg,1997,21(6):622-628.EypaschE,WilliamsJI,Wood-DauphineeS,etal.Gastroin2testinalQualityofLifeIndex:development,validationandap2plicationofanewinstrumentJ.BrJSurg,1995,82(2):216-222.SvedlundJ,SullivanM,LiedmanB,etal.Qualityoflifeaftergastrectomyforgastriccarcinoma:Controlledstudyofrecon2structiveproceduresJ.WorldJSurg,1997,21(4):422-423.WuCW,HsichMC,LoSS,etal.QualityoflifeofpatientswithgastricadenocarcinomaaftercurativegastrectomyJ.WorldJSurg,1997,21(7):777-782.KorenageD,OritaH,OkuyamaT,etal.QualityoflifeaftergastrectomyinpatientswithcarcinomaofthestomachJ.BrJSurg,1992,79(3):248-250.BuhlK,LehnertT,SchlagP,etal.Reconstructionaftergas2trectomyandqualityoflifeJ.WorldJSurg,1995,19(4):558-564.KorenageD,OkamuraT,BabaH,etal.ResultofresectionofgastriccancerextendingtoadjacentorgansJ.BrJSurg,1998,75(1):12-15.王冠庭,朱金水,徐文玉,等.扶正抗癌冲剂结合化疗治疗晚期胃癌的临床与实验研究J1华人消化杂志,1998,6(3):214-218.曹骥翔,肖喜华,唐新玉1榄香烯乳氟脲嘧啶灸“神阙”方案治疗晚期胃癌疗效观察J1中国肿瘤临床,1997,24(7):549-5501党文,杨介宾1针刺治疗胃癌痛的临床研究J1中医杂志,1995,36(3):277-2801567891011121314收稿日期:2000-06-19林丽珠(广州中医药大学第一附属医院,广东广州510407)摘要:随着医学模式的转变,人们将生命的目标从追求生存的数量转为生存的质量,生存质量被广泛地应用到医学领域中。对恶性肿瘤的治疗,提高患者的生存质量已成为主要目的之一。现代医学治疗恶性肿瘤的疗效评价标准在强调生存质量的今天,已显出它的弊端,用它来评价中医药的疗效更显片面。因此,将生存质量的评价方法引入到中医肿瘤学治疗领域中,有助于解决中医药疗效无法客观评定的问题。关键词:生存质量；肿瘤；中医药；疗效评价中图分类号:R273；R73文献标识码:A文章编号:1004-0242(2001)02-0080-03生存质量在中医肿瘤学综合疗效评价中的作用TheRoleofQualityofLifeonComprehensiveEffectivenessEvaluationTraditionalChineseMedicineintheTreatmentofCancerLINLi-zhu(FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510407,China)专题报道中国肿瘤2001年第10卷第2期81Abstract:Withthechangeofmedicalmodel,betterqualityoflife,ratherthansimplyquantityoflife,becomemoreandmoredesirable.Theconcepttoqualityoflifehasbeenappliedwidelyinallfieldsofmedicine.Inthemanagementofneoplasticpatientsonemajorpurposeoftreatmentistoimprovethequalityoflifeofthesepatients.Inmodernmedicinetheeffectivenessstandardsforevaluatingthetreatmentoftumorshasdis2advantagesinregardofthequalityoflifeofapatient.ThesituationbecomesworsewhenthesestandardsareusedinevaluatingtheeffectivenessofTraditionalChineseMedicine(TCM)treatmentfortumorpatients.ThereforeitisveryimportanttointroducetheconceptofqualityoflifeintotheeffectivenessevaluationsystemforTCMtreatmentfortumors,whichwillbehelpfultoevaluatingtheeffectivenessofTCMtreatmentobjec2tively.Keywords:qualityoflife；neoplasms；TraditionalChineseMedicine,effectivenessevaluation世界卫生组织(WHO)对生存质量的定义为:不同文化和价值体系中的人体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状况的体验1。基于对生存质量的理解,目前已达成的基本共识是:生存质量是一个多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能等；是主观的评价指标,应由被测者自己评价；是有文化依赖的,必须建立在一定的文化价值体系下。中医药在治疗中晚期恶性肿瘤中有其独特的优势。但其疗效评价至今尚缺乏较完善的标准,将生存质量的研究引入到中医药治疗恶性肿瘤领域中,有助于解决中医药疗效难以评定的问题。1生存质量在肿瘤领域中的研究经典的肿瘤疗效评价方法,仍以瘤体的改变作为衡量疗效的唯一标准。WHO提出的实体瘤的疗效评价标准,完全缓解(CR),部分缓解(PR),无变化(NC)和病变扩展(PD),在临床上一直作为疗效评判的金指标。可是,恶性肿瘤的治疗,迄今为止,仍以手术、放疗、化疗为主,其疗效尚未有突破性进展,要达到肿瘤的完全杀灭,“无瘤生存”,只是一个理想的目标。随着对肿瘤发生、发展、浸润、转移机制的认识的不断加深,人们已逐步认识到,恶性肿瘤是一种全身性的疾病,局部瘤体的表现只是疾病的部分反映,许多“早期”的癌症患者,在诊断时已有亚临床转移灶的存在。因此,在肿瘤外科治疗领域,人们改变了以往靠扩大根治术来提高疗效的做法,注意到必须考虑患者术后可能的并发症及术后的生存质量。以乳腺癌的治疗为例,20世纪60年代以来,现代生物学概念取代了传统根治术时代以解剖学为基础的概念,乳腺癌治疗的基本概念随之发生了较大的转变,人们认识到多数乳腺癌是播散性而非局限性病变,外科手术的作用,无论术式大小,不过是局部治疗手段；因此,乳腺癌的治疗,从全切除又转向部分切除,术后再根据病情选用其他的全身性综合治疗措施。许多学者对乳腺癌治疗方案用生存质量进行了评定,从而为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标。对于无法手术的较晚期患者,选择放、化疗的治疗措施时,也意识到应把机体的反应性放在首位,在强调提高疗效的前提下,力求提高患者的生存质量,并把生存质量的测评纳入到疗效评价中。近20年来,在恶性肿瘤领域,生存质量的测评得到了广泛的应用。1980年,欧洲癌症治疗研究组织(WORTC)即创立了有7个国家参加的生存质量研究组,从较大规模上进行癌症生存质量测评的协作研究。目前,已制定的量表有:反映癌症病人共性的核心量表QLQ-C30,关于肺癌的QLQ-LC13、乳腺癌的QLQ-BR24、头颈部癌症的QLQ-H&N37、食管癌的QLQ-OES24和直肠结肠癌的QLQ-CR38等2。肿瘤的有效治疗,在目前尚未有理想疗效的前提下,在强调整体医学的今天,重视机体对治疗的反应性,提高患者的生存质量,应成为治疗的主要目的之一。2中医治疗肿瘤的疗效特点与生存质量中医学的整体观认为,人体是一个有机的整体,人体的五脏六腑,通过经络的联系形成了一个完整的组织系统,人的健康和疾病与自然环境有一定的关系,“万物与我同体,天地与我为一”,“人与天地相参也,与日月相应也”,“人以天地之气生,四时之法成”。在整体观念指导下,根据古代阴阳学说的哲学观点,“在天为玄,在人为道”,“道生阴阳”,故“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”,即人体的一切生理、病理现象,都是由于阴阳这一相互对立的两方面的相互作用而发生的；因此疾病的诊断、治疗也从阴阳变化这一根本来认识和处理问题。人体若能处于阴阳平衡状态,“阴平阳秘,精神乃治”；若阴阳失衡,“阴阳离决,精气乃绝”。所以,中医诊治疾病,是根据“四诊合参”所收集到的有关疾病的各种征象和体征,以辨证施治方法去认识和解决疾病,通过调节机体的阴阳平衡来达到其治疗目的。而四诊合参的内容,已反映了包括患者的躯体功能、主观感受和自觉症状等生存质量所反映的内容,因此,可以说,中医学的四诊合参,辨证施治,已包含了现代医学生存质量的部分内容,只是由于中西文化背景不同,表达方式不同而已,在实质和内涵是基本一致的。目前,求助于中医药治疗的癌症患者,大多数为中晚期或复发患者,已出现病灶的广泛转移,且大多数患者已经过了手术、放疗、化疗,此时,采用任何的治疗手段来达到肿瘤病灶的消失已不可能,杀灭癌灶已不是治疗的主要目的。治疗要解决的最大问题,在于如何减轻痛苦、提高生存质量,延长生存期。因此也就决定了中医药治疗肿瘤的疗效特点,是通过稳定瘤体、改善症状来达到“带瘤生存”的目的。其有效病例的疗效特点与现代医学治疗的最大差别是,前者,瘤体缩小不明显,但生存期延长,自觉症状明显好转；后者,瘤体在短时间内可能明显缩小,但很快复发,肿瘤增大,生存期无专题报道中国肿瘤2001年第10卷第2期82明显延长,生存质量迅速下降。以肺癌的治疗为例,小细胞肺癌作为化疗敏感性肿瘤,经强烈化疗,部分病人可达到“CR”效果,但复发率很高,5年生存率仍低于10%；而非小细胞肺癌,除能早期手术的其中小部分患者获得长期生存外,迄今仍缺乏有效的治疗方法。且由于化疗的毒副反应,对机体免疫功能的严重打击而使病人的生存质量迅速下降,病情发展。面对大量的期的中晚期患者,现代医学仍缺乏有效的治疗方法,这些患者,据不完全统计,半数以上转向中医药的辨证治疗,而且确实有部分患者在治疗中受益,取得了一定的疗效,生存质量提高。如潘氏2用肺复方治疗原发性支气管肺癌80例,朴氏3用肺瘤平膏治疗晚期肺癌339例,其生存期、生存质量均优于化疗组,刘氏等4用滋阴生津、益气温阳法治疗晚期原发性肺腺癌,结果与化疗组比较,具有延长患者生存期,缓解和稳定病灶,提高生存质量,调整机体免疫功能的作用；周氏等5根据肺癌的辨证具有痰、瘀、虚、毒的特点研制出鹤蟾片、固金磨积片,服药后患者的症状改善率在6117%6818%,虽然瘤体抑制率仅为6%10%,但其生存期分别达8个月和10个月,明显优于化疗组。再如食管癌,有人通过对长期存活病例的转归分析,认为食管癌的复发,主要因素仍是局部复发,尤其是放疗后的病例；化疗药物治疗显效(PR+CR)的病例,复发最短时间仅为2个月,即使在临床上比较局限的食管癌经手术或放射治疗后,仍有相当多的病例复发或死于远处播散,总的5年生存率在20%左右。而中医药与放疗、化疗、手术等配合使用,均能明显延长其生存期和提高生存质量,如术前应用斑蝥酸钠治疗,与同期单独手术病例对比,结果治疗组5年生存率4518%,比对照组1719%明显增高6。以中西医结合扶正培本方药(瓜蒌、苡仁、白术、山豆根、冬凌草等)合并化学治疗食管癌223例,1、3、5年生存率分别为42%、813%、711%,疗效明显优于单纯化疗组7,用滋阴养胃法与放疗配合,治疗组与对照组的治疗效果也有明显差异,前者优于后者8。中医药对中晚期病人的治疗,还包括对肿瘤并发症的治疗。在这方面,中医药有其独特的优势,如治疗癌性发热,现代医学的处理方法,在进行抗癌治疗的同时,多选用解热镇痛药、糖皮质类固醇及抗过敏药等对症处理,但是,由于癌性发热较为顽固,对症治疗往往难以奏效,且糖皮质类固醇等服用的结果可导致机体免疫功能的进一步下降等。实践证明,通过中医药的辨证治疗,多能奏效。常采用清营凉血、清热解毒,或甘温除大热等治则,已报道有效的中成药有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、清开灵注射液、柴胡注射液、穿琥宁等,方剂有竹叶石膏汤、小柴胡汤、犀角地黄汤等,实验结果也证实某些中药在降温的同时,能够改善机体免疫功能,抑制肿瘤细胞的生长。在减轻癌性疼痛、缓解梗阻、改善肝肾功能损害方面,中医药的治疗也能取得一定的效果。而在调节患者的机体功能、改善临床症状、增加食欲、减轻放、化疗的毒副作用方面,中医药更有独特的疗效。但是,这些治疗效果,均无法用现代医学的肿瘤疗效评价标准来衡量。目前,衡量中医药的临床治疗效果,许多中医学专家除了以传统的临床症状改善、肿瘤病灶变化、生存期以及利用现代医学的某些相关的生化指标来反映临床疗效外,也采用了Karnofsky、ECOG(美国东部地区肿瘤协作组)等反映患者活动状态的指标来评价其治疗效果。且有人已经开始利用国外有关癌症患者QOL的评估表,加入中医学的四诊内容,对原发性肝癌的中西医结合治疗疗效进行评价9。我们认为,评价中医药治疗恶性肿瘤的疗效,应包括瘤体大小、临床症状、生存