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文献综述中医辨治乙型肝炎的研究近况阎艳丽河北医科大学中医学院050091宋晓宇河北医科大学中医学院门诊部050091宋国英河北医科大学中医学院050091乙型肝炎以下简称乙肝是一种呈全球分布,严重危害人类健康的常见病1。目前国内外尚无满意疗法和特效药物,近年来中医药对其治疗已渐成热点,虽见仁见智,但仍以辨证论治为主,兹就其研究状况概述如下。1病因病机目前中医学对本病病因病机的认识虽不尽统一,但大多认为外因湿热疫毒,内因情志不调,酒食劳倦致正气不足,病邪乘虚而作。对于邪气有从热毒而论,有从湿热而论,正虚以脾气虚为本2。脾气虚易致内湿,内湿外邪胶结凝着,故其病程较长,缠绵难愈。有学者认为慢性乙肝为湿热疫毒未除,久羁肝脾,迁延转慢所致3。本病多在肝脾两位,主要为脾虚或肝郁4,早期正盛邪实,表现为气郁、血滞、湿蕴,随其发展,则初病气结在经,久则血伤入络致肝脉瘀阻。在虚实夹杂中多以阴伤为其本质,血瘀为其标实之候3。究其原因有湿邪经久生热,必伤阴耗液肝郁日久化火,耗血劫阴过用苦寒辛燥之品,阴津暗耗素体阴虚,感邪易从热化,皆可致肝阴不足。肝病日久,穷必及肾而致肾阴亏损,肝肾阴虚。慢性活动性肝炎表现阴虚血瘀,正虚邪恋者颇为多见3。符合湿热余邪残未尽,肝郁脾肾气血虚的慢性肝炎病机理论5。上述可见本病基本病机为肝郁气滞,脾失健运,毒热邪气,耗伤气血,久则湿热邪毒蕴结,气滞血瘀,气血失调,肝脾肾亏损6。病机特点为正虚邪恋,虚实夹杂7,病理改变以虚、湿、热、瘀为主8。邪毒对人体侵害必须通过正气内虚起作用,与现代医学认为乙肝患者免疫功能低下,自身无法清除乙肝病毒及阻止病毒复制而易于反复,顽固难愈的认识一致9。2治则治法基于目前有关乙肝病机的基本认识和一些学者的独到见解,对不同证型而有相应治疗,其中贯穿和体现了中医学扶正与祛邪,调整脏腑功能,调理气血等重要治则。其治法除散见于大量具体方药运用的文献外,并有专篇而论,深入探讨之作。诸如,程氏10指出五法①清热解毒本病虽证候复杂,变化多端,有急性、迁延和慢性等不同病理阶段,然毒邪羁留为贯穿于全病程的基本矛盾,欲清除病因,遏制毒邪,必以解毒为重点,故清热解毒实为治乙肝重要一环②发汗透邪主要用于乙肝早期,邪郁肌表,通过发汗解肌,使邪从肌表而解③疏肝健脾乙肝病位主要在肝,湿热毒邪蕴结于肝,肝失疏泄,且大剂清热解毒之品又有冰伏湿热邪气之虞,故酌配疏肝解郁理气之品。脾气虚,乙肝病人多见,健脾益气是常用之法④活血化瘀病至中期,湿热侵袭致气滞络瘀,故配以活血化瘀,可减轻病情,改善预后,尤其对肝硬变形成有重要防治作用⑤肝肾同治乙肝后期,湿热毒邪伤阴,五脏之伤,穷必极肾,久则肝虚及肾,肝肾阴亏。滋补肝肾,肝肾同治亦为常法。程氏并说明五法既可独立运用,亦可诸法并用,其根本仍不越内经治肝三法,即素问。藏气法时论云肝苦急,急食甘以缓之,肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之,用酸收、甘缓和辛散方法来调和恢复其正常功能,当属真知灼见。张氏2结合慢性乙肝中医分型及现代研究进展讨论补法在该病治疗中的应用,介绍先补后清,补清兼施提高疗效的用药经验。因罹病日久,阴阳气血亏损,清之必伤正,气血凝涩,致毒邪更易结聚内陷,胶着不去,症状加重,而先补,部分患者虽突然可能出现酶絮甚至胆红素等指标上升,但由于正气得补,正邪交争,内蕴之毒方能得以蒸腾外越,是时复用清解,其理化阳性指标往往速降,症状迅速好转。张氏11在自拟乙肝汤祛湿清热,解毒化瘀基础上又变通为培土抑木法、和胃调肝法、清肝利胆法、健脾益胃法、滋肾柔肝法、化瘀软坚法、亦属经验之谈。华氏12积多年经验对慢性乙肝治疗法则感悟而强调。①肝经气郁疏之不应,宜运脾化湿②消瘀散结,通之不效,宜扶正固本③中西合参,仍需辨证用药,需中医辨证丝丝入扣于现代医学辨病的结果,方不失中医辨证施治之精髓。周氏13治疗慢性乙肝分别采用疏肝解毒,健脾化湿,柔肝养阴,化瘀通络与辛润通络四法,疗效满意。强调该病为多种复杂病理,治疗在于治肝脾肾为主,调胆胃肠为辅,抓湿、热、瘀、虚不放,同时不忘畅气和血通络,重点在于调节机体免疫,抑制乙肝病毒繁殖,修复肝脏病损。鉴于乙肝病机的复杂性,治必权衡邪正,虚实兼顾,祛邪数法配合,诸如,益气凉血活血法14、清热解毒益气活血法15、补虚祛湿法16等。对于常规治法调治不能奏效者,采用特殊疗法,诸如,陈氏17就本病发作类似风的特征而拟活血祛风与健脾利湿法治疗慢性乙肝70例,总有效率95.7,HBeAg阴转39例,HBcAb阴转48例,HBeAb阳转44例,HBVDNA阴转49例。官氏18发现乙肝患者可见痰证证候,提出痰邪伏肝是慢性乙肝病766陕西中医2003年第24卷第7期的重要病机,采用中医豁痰疗法,选用四方乙肝丹加减治疗本病已获显效。薛氏等19参阅祖国医学之经典,结合现代医学检测法,吸取肝经验,强调治肝之法莫过于清、通、消、补等法则。即①清法是用寒凉药以达清热解毒,泻火凉血②通法是攻逐体内瘀滞通泻毒热二便③消法是用消导消散软坚化积等药物排除体内有害物质④补法是用补益药扶助或调整脏腑功能衰减,充实体内阴阳气血不足,有利于病邪祛除,可谓对治法之概言。3证型分类乙肝的辨证分型目前尚未统一。潘氏20对100例乙肝辨证分型为湿热内蕴,肝郁脾虚,气滞血瘀,肝肾虚损。武氏21研制的肝康宁系列水丸应用的证型为肝胆湿热,疫毒蕴结肝郁脾虚,湿阻阳遏肝肾阴虚,痰瘀阻络3型。强调辨病与辨证相结合,用药力求准确。骆氏等22对120例慢性乙肝患者其中CPH76例,CAH44例辨证分为湿热中阻,肝郁脾虚,肝肾阴虚3型。周氏23对慢性乙肝辨证分阴虚内热,气滞湿困,脾肾阳虚3型。近年来对乙肝辨证多见证型为肝郁脾虚42425,湿热中阻26肝气郁结,肾气虚27肝脾两虚28肝郁气滞血瘀29热毒炽盛,肝郁脾肾气血虚5肝脾肾俱虚,痰瘀阻络31等。4方药运用目前治疗乙肝的方药除沿用传统方加减外,更多的是自拟方。方药运用反映了乙肝研究者对邪正虚实的权衡,对病机不同侧重,对脏腑病位的斟酌等。4.1传统方钱氏31以仲景鳖甲煎丸和魏玉璜一贯煎为主化裁,提出柔肝软坚,健脾补肾,行气散结,化痰通络原则,并优选药物组成软肝煎II号方。代表药物为鳖甲、女贞子、丹参、白术、水红花子、厚朴、郁金等,疗效满意。华氏等32以仲景四逆散汤剂加减治疗乙肝100例,活用本方特点有①机体免疫力增强,三阳阴转率高②改善和消除症状快③降酶效果快且稳定④无明显副作用。王氏等33据肝病肾治理论,选用古方五子衍宗丸丹溪心法加黄芪、苦味叶下珠,制成乙肝转阴膏治疗慢性乙肝及HBsAg无症状携带者21例疗效满意。楼氏34以二至丸旱莲草、女贞子加味治疗肝肾阴虚型慢性乙肝80例,结果提示有消除肝肾阴亏症状,改善肝功能和促进乙肝病毒转阴的作用。李氏3以一贯煎加味治疗肝肾阴虚,瘀血阻络型慢性乙肝,表明能有效改善肝脏功能和机体细胞免疫状态,从而对HBeAg阴转有一定疗效。陈氏等35以加味苓桂术甘汤治疗乙肝后肝硬变腹水64例疗效显著。4.2自拟方大量自拟方的组方原则不外乎以中医理论为指导,对乙肝病机分析为依据,或参照某些中药药理作用,积长期经验所得而组方遣药。鉴于目前对本病临床分型尚不统一,而对病机认识渐趋一致,由此而造成自拟方数量多,功效同中有异,异中有同,交叉联系,重叠药物多。诸如王氏乙肝解毒饮清热解毒,疏肝行气,健脾化湿36罗氏等乙肝散清热解毒,补气和血37王氏乙肝表面抗原转阴口服液疏肝解郁,清热解毒,行气健脾,活血化瘀38邵氏等复肝汤健脾养肝益肾,清热利湿和血7曹氏肝炎汤清热、补肾、健脾、活血30张氏乙肝汤祛湿清热,解毒化瘀11等。众多自拟方显示制方遵仲景见肝之病,知肝传脾,当先实脾之训戒,扶正与祛邪兼顾或以祛邪为主,或以扶正为先,健脾扶正而不滞邪,疏肝解毒而不伤正,扶正立足健脾益肝肾,祛邪不外解毒、清热、化湿、祛瘀。处方纯据乙肝病理过程结合中药药理作用而组方的尚属少数。兹就自拟方中较有特色和有代表意义的列举如下补肾冲剂系上海中医药大学曙光医院应用中医药治疗乙肝40余年经验总结。以补肾为主,清化为辅。由巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、丹参、虎杖、青皮等多味中药组成。可改善慢性乙肝患者症状、体征、肝功能,并可抑制病毒复制,临床疗效明显优于乙肝清热解毒冲剂,与干扰素相当39。东方乙肝转阴丹将清热解毒,补气健脾,活血化瘀,抗过敏有机结合,由玄驹、羽涅、丹参、地霜、参三七、僵蚕、大麦粉、猪胆汁组成。治重于脾安仓廪,扶正气,培土荣木,健脾胃,运枢机,理肝气,调中州,荡菀陈,清湿热,益气血,活血瘀,扶中焦,益肝肾,燮理阴阳且药量小,无毒副作用,疗程短,费用低,愈后不反弹40。八味降酶汤系已故名老中医韩哲仙的名方,功效清热利湿,解毒化瘀,由蒲公英、板蓝根、垂盆草、穿破石、岗稔根、紫金牛、六月雪、金盏银盘,治疗湿热中阻慢性乙肝391例,对CPH能达到治愈,对CAH能缓解和稳定病情26。黄芪解毒活血汤以益气扶正,清化解毒,活血化瘀为主要治法,力求提高机体免疫功能,清除乙肝病毒,截断病邪深入,促进肝脏机能恢复。方由炙黄芪、太子参、炒白术、郁金、菟丝子、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、当归、生大黄、车前草、丹参、参三七粉、槟榔、生山楂组成,治疗乙肝107例,总有效率为81.119。5存在问题5.1中医药治疗乙肝的疗效已被人们所共识。目前仍以辨证为主,其分型尚不统一,又较繁杂,且带有一定的主观性、随意性,可重复性差,不便于推广。如何规范统一本病的临床分型,并将其执简驭繁是值得重视的问题。辨证是中医特色,证是临床核心,只有在有症状可辨的情况下才有意义。慢性乙肝患者可隐匿起病,且临床表现与肝脏病理变化严重程度不一定呈平行关系。如何掌握此类患者中医药的运用则是不可忽视并亟待解决的又一问题。5.2中医药治疗乙肝虽已显现其特点和优势,但临床报道大宗病例不多,远期疗效观察不够,且中药品种多,处方数量大,今后应通过大量工作筛选,从中发现对乙肝真正有效药物及活性成份。在药物筛选中应建立可靠的实验室筛选方法,尽量避免其他原因干扰,寻求更接866陕西中医2003年第24卷第7期近人体的实验动物模型,使实验室的研究发挥更大效能。5.3大量资料提示,在目前乙肝尚缺乏理想特效治疗情况下,应重视中西医药各自之长,即以中医宏观辨证论治为主体与西医微观调节病变的手段相融合,并选择特异性中药组方,将有助于疗效提高。参考文献1沈忠源.中西医结合治疗乙肝思维方法的探讨.新中医,20003210∶5~62张建国.补法在慢性乙型肝炎治疗中的应用.上海中医药杂志,20004∶28~293李秀惠.一贯煎加味治疗肝肾阴虚、瘀血阻络型慢性乙肝临床观察.北京中医,19964∶22~244滕黎明,龙玉山.自拟疏肝健脾汤治疗急慢性乙肝68例临床体会.内蒙古中医药,1999184∶55田夏元,喻长远.乙肝宁颗粒剂治疗慢性乙型肝炎的临床观察.中成药,1999217∶355~3566刘慧,潘肇琪,李彩云,等.健脾益肝汤加减治疗慢性乙型肝炎100例.北京中医药大学学报,1998211∶637邵世芳,兰老实.复肝汤治疗慢性乙型肝炎80例临床观察.河南中医药学刊,1998132∶45~468马金栋.乙肝2号治疗慢性乙型肝炎90例.中西医结合肝病杂志,199553∶409徐立明.黄芪解毒活血汤治疗慢性乙肝107例.江苏中医,20002110∶22~2310程畅和.乙肝治疗五法.甘肃中医学院学报,1997141∶51~5211程为平,周忠光,吴勃力,等.乙肝汤治疗慢性乙型病毒性肝炎的经验.中医药学报,19971∶25~2612华伦荣.浅谈慢性肝炎治法的几个问题.新中医,20003210∶5513施雪平.周光治疗慢性乙型肝炎经验.光明中医,2000153∶14~1514刘悦明.益气凉血活血法治疗慢性乙型肝炎60例.陕西中医,2000291∶1015李德龙.清热解毒益气活血法治疗乙型肝炎之管见.中西医结合肝病杂志,199553∶4116徐端.补虚祛湿法治疗乙肝病毒携带者60例.黑龙江中医药,19974∶17~1817陈少莲.活血祛风与健脾利湿法治疗慢性乙型肝炎70例.新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