基层综合性医院住院患者临床营养支持状况分析.doc

基层综合性医院住院患者临床营养支持状况分析毛春英*，金辉，丰丽莉，周燕（浙江省衢州市人民医院营养科，浙江324000）摘要：目的调查基层综合医院年轻住院患者入院和入院2周(或出院)时营养风险、营养不足、超重、肥胖和营养支持的状况。方法采用定点连续抽样，选择2008年10月至2009年10月在我院住院的年轻患者进行营养风险筛查，使用营养风险筛查2002(NRS2002)于患者人院和入院2周(或出院)时实施，并调查患者2周内(或至出院时)的营养支持状况，分析营养风险和营养支持之间的关系。NRS20023分为有营养风险，体重指数(BMI)185kgm2并结合患者临床情况判定为营养不足。结果1618例入选者完成筛查。入院时总营养风险发生率为35.0，营养不足、超重和肥胖的发生率分别为8.0、33.3和17.9。存在营养风险和无营养风险患者的营养支持率分别为20.1和9.0。结论目前基层综合医院年轻患者营养风险评估和营养支持应用尚不规范，应推广和使用NRS2002营养评定方法和肠外肠内营养指南以改善此状况。关键词：营养风险；营养不良；营养风险筛查2002；体重指数；营养支持【Abstract】0bjectiveTodeterminetheprevalencesofnutritionalrisk，undernutrition，overweight，andobesityaswellasnutritionalsupportandthechangesofnutritionalrisksfromadmissiontodischargeoroveratwo-weekperiod。MethodsAconsecutivesamplingwasperformedDatawerecollectedfrom6departmentsofourhospitalfrom2007.10to2008.10PatientswerescreenedusingNutritionalRiskScreening2002(NBS2002)onadmissionandtwoweeksafteradmission(ordischarge)ThenutritionalsupportapplicationduringhospitalstaywarrecordedNRS2002score3wasclassifiedasnutritionalrisk.BMI18.5kgm2withimpairedgeneralconditionwasdefinedasundernutrition.ResultsAmong1618enrolledpatients,thenutritionalriskandtheprevalenceofundernutrition,overweight，andobesitywas35.0,8.0,33.3,and17.9,respectivelyatadmission20.1%patientswhowereatnutritionalriskreceivednutritionalsupportwhile9.0%non-riskpatientsreceivednutritionalsupport.ConclusionsNRS2002isafeasiblenutritionalriskscreeningtoolforinpatients.Theapplicationofnutritionalsupportcurrentlyissomehowinappropriate.Evidence-basedguidelinesarerequiredtoimprovethissituation【Keywords】Nutritionalrisk；Undernutrition；NutritionalRiskScreening2002；Bodymassindex；Nutritionsupport营养不良包括营养不足和肥胖(超重)，其中营养不足通常指蛋白质能量营养不良(protein-energymalnutrition，PEM)，即能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，患者体重指数(bodymassindex，BMI)185kgm21。营养风险是指因营养因素对患者结局，如感染相关并发症和住院日数等发生负面影响的风险，并非发生营养不良(不足)的风险1。随着我国国民经济的发展和人民生活水平的提高，普通人群营养不足发生率已大大降低。但由于不重视健康生活、饮食结构不合理、社会压力较大、缺乏运动等原因，目前到基层医院就诊的患者中超重者的比率出现了极大地增加。近年来欧洲的研究显示，普通外科住院患者营养不足发生率为92，营养风险发生率近203。20052007年对中国13个城市19家大医院15098例住院患者的调查结果发现，外科患者营养不足发生率为117，营养风险发生率为339；而消化内科患者营养不足发生率为170，营养风险发生率为447；神经内科营养不足发生率为42，营养风险发生率为366。而对于基层综合性医院中患者的营养不足和营养风险问题的研究发表较少。欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)提出营养风险概念，即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会。并推荐使用营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)对住院患者进行营养风险筛查，该筛查工具建立在128个临床随机对照研究的循证基础之上，与其他营养筛查工具相比，能够更好地预测临床结局。ESPEN建议，当住院患者通过NRS2002筛查发现有营养风险时，应制订相应的营养支持计划。中华医学会肠外肠内营养学分会将营养风险概念及NRS2002工具引入中国，并就NRS2002在中国住院患者中应用的可行性进行了研究，结果显示结合中国人群的体重指数(bodymassindex，BMI)，应用NRS2002对中国住院患者进行营养风险筛查是可行的5。本研究以NRS2002作为营养风险筛查工具，对在基层综合性医院中就诊的患者进行营养风险筛查，对患者住院期间的营养风险变化进行跟踪，并以NRS2002评分作为标准，对基层综合性医院营养支持的状况进行描述。对象和方法2008年10月-2009年10月在我市呼吸科(292例)、消化科(276例)、胸外科（268例)、普外科(267例)、神经科266例)和肾病科（249例)6个专科新入院患者，符合NRS2002评定标准，共有符合条件患者1618例，其中男812例，女806例，平均年龄(4337)岁(16-80岁)。入选标准：年龄16-80岁，神志清，能站立，无胸、腹水，无临床可凹性水肿。排除标准：神志不清，无法站立，有明显胸、腹水。所有研究对象均获知情同意。采用定点连续抽样，由专业调查人员对所有对象进行一般情况调查、人体测量及问诊，填写病例报告表(casereportform,CRF)。营养不足、超重和肥胖判定标准：采用BMI中国标准判定营养不足、超重和肥胖，即BMI18.5kgm2为营养不足；18.5kgm2BMI24.0kgm2为体重正常；24.0kgm2BMI28.0kgm2为超重，BMI28.0kgm2为肥胖。BMI计算公式为：BMI=体重(kg)身高2（m2)。营养风险判定标准：采用NRS2002，为疾病营养需要量程度+营养状态受损两项之和。总分3分表示存在营养风险，需要进行营养支持。人院后应用营养支持情况的调查：营养支持方式包括肠外营养(parenteralnutrition，PN)和肠内营养(enteralnutrition，EN)。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂，及商品化三腔袋。EN包括管饲和口服营养补充。质量控制：体重经过校正的磅秤(kg)测量并精确到0.5kg，称量时间为清晨饭前(北京时间8：00-10：00)，要求患者在空腹、着医院病服时测量。身高用经过校正的标尺(m)测量并精确到0.5cm，要求患者在免鞋后测定。不得抄写体温单上的身高和体重，由经过培训的医师操作和记录。CRF表由经过培训的医师填写、复核及签名。统计学处理采用SPSSl3.0统计软件，满足正态性资料，比较采用方差分析，不满足正态性资料用秩和检验，P0.05为差异有显著性。结果营养不足、超重和肥胖的发生率：入院时NRS2002筛查结果显示，所有1618例患者中，566例（35.0）患者具有营养风险，129例(8.0)为营养不足，539例(33.3)为超重，290例(17.9)为肥胖；人院2周或出院时的NRS2002评估结果显示，患者总的营养风险发生率为37.7(6111618)，与人院时相比差异无统计学意义(X2=2.271，P=0.132)。178例(11.0)有营养风险的患者在人院2周(或出院)时转变为无营养风险，92例(5.7)由无营养风险发展为有营养风险。入院时有21.4(3191489)BMI正常或高于正常值范围，即BMI18.5kgm2的患者存在营养风险，人院2周(或出院)时，有30.2(4501489)的BMI18.5kgm2患者存在营养风险。营养支持应用状况：1618例患者中，162例(10.0)采用肠外营养，18例(1.1)采用肠内营养，29例(1.8)同时采用肠外和肠内营养，1409例(87.1)未采用营养支持。存在营养风险和无营养风险患者的营养支持率分别为20.1(114566)和9.0(951052)。讨论在本研究进行中我们发现，目前在基层医院，患者入院时基本都要接受全面查体，但是医生往往只注意到患者是否贫血或是否感染，很少有人使用规范的营养评定体系对患者进行全面的营养风险评估。多数科室的医生只是在观察到患者体质确实较差时才在请消化内科医师会诊后作出相应的营养支持治疗。而对于年轻或超重（肥胖）患者，则更是主观的认为没有营养风险，而只是注重常规治疗，对患者的营养支持基本没有关注。目前常用的营养筛查工具按发表时间为序，主要包括主观全面评定(SubjectiveGlobeAssessment，SGA)6、微型营养评定(MiniNutritionalAssessment，MNA)7。、营养不良通用筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)和NRS2002等。其中，NRS2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2003年提出并推荐使用的营养筛查工具，也是迄今为止唯一基于128个随机对照研究循证基础的营养筛查工具1。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具。据国内报道，住院患者营养不足发生率高达30-508。手术患者营养不足的发生率一直没有得到很好的改善，约50的外科住院患者存在不同程度营养不足，表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等9。本研究中住院患者总营养不足发生率为8，低于上述调查结果。其原因可能是本次调查对象全部为基层综合性医院，病情没有大医院复杂严重，且对患者营养不足评定标准是以符合NRS2002评定方法中BMI18.5kgm2，同时所调查科室中内科多于外科，而内科患者超重及肥胖的比率较高等。但是住院患者营养风险比例达到35%，与国内外报告基本持平10，11，说明在基层住院患者中具有营养风险的比率并不低，对于基层患者的营养风险应当有足够重视。本研究显示，基层综合医院住院患者的营养不足和营养风险发生率分别为8和35。在566例有营养风险(NRS20023分)的患者中，仅有114例(20.1)接受了营养支持；在无营养风险的1052例患者中，有95例(9.0)接受了营养支持。表明目前基层综合医院在掌握肠外肠内营养临床应用的适应证方面尚存在一定不合理性。相对于较高层医院在有营养风险患者中达到62.2%的营养支持率尚有较大差距。11说明基层医院还没有建立起完善的营养风险评估和营养支持体系，基层医师对患者的营养支持理念尚未确立。从我们与医师的接触和交流看，他们往往并不清楚怎样准确评价患者的营养风险，而应用营养支持也多是出于临床医疗经验。本研究发现患者在住院期间营养风险发生率的变化差异并无统计学意义，推测其原因可能为观察时间最长为2周，2个调查点间的时间长度可能不足以影响患者营养风险。今后的研究将会进一步延长调查时限，以获得更加有力的信息。结论目前基层综合医院患者营养风险评估和营养支持应用尚不规范，应推广和使用NRS2002营养评定方法和肠外肠内营养指南以改善此状况。参考文献：1KondrupJ,AllisonSP,EliaM,eta1.ESPENGuidelinesfornutritionscreening2002JClinNutr,2003,22(4)：415-4212FettesSB，DavidsonHIM，RichardosonRA，etal.Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operativelyJClinNutr,2002,21(3)：249-2513SorensenJM，KondrupJ，ProkopowiczJ，eta1EuroOOPS：aninternational，multicenterstudytoimplementnutritionscreeningandevaluateclinicaloutcomeJClinNutr,2008,27(3)：340-3494蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等我国东中西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J中国临床营养杂志，2008，16(6)：335-337。5LiangXK,JiangZM,NolanMT,eta1ComparativesurveyonnitritionalriskandnutritionalsupportbetweenBeijingandBaltimoreteachinghospitalsJNut