术前磁共振影像学特征初步评估面肌痉挛显微微血管减压术的难易度.doc

术前磁共振影像学特征初步评估面肌痉挛显微微血管减压术的难易度朱天胜1倪红斌金伟徐武梁维邦摘要目的探讨术前磁共振影像学特征对面肌痉挛显微微血管减压术难易度评估的价值。方法观察2012年4月至2012年9月手术治疗105例原发性面肌痉挛患者的核磁共振检查结果，统计并分析责任血管的大小、小脑凸起高度、后颅窝形态以及蛛网膜下腔形态对显微手术操作时间长短的影响关系。结果责任血管的大小和后颅窝形态对手术的难易程度产生显著的影响，其余因素可能会影响手术的难易度。结论术前磁共振影像学特征对初步判断面肌痉挛显微微血管减压术的难易程度有重要的价值。关键词磁共振；面肌痉挛；显微微血管减压术Pre-operativeMRIfeaturespreliminarilyestimatethedifficultylevelofmicrovasculardecompressioninpatientswithhemifacialspasmZhuTiansheng,NiHongbing,JinWei,etal.DepartmentofNeurosurgery,DrumTowerClinicalMedicineAffiliatedByNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatethefeaturesofMRIscanandthevalueofthesefeaturesforjudgingthedifficultylevelofmicrovasculardecompressionsurgery.MethodsMRIresultsof105primaryhemifacialspasmpatientswereobservedpriortoMVD.Mesuredthesizeoftheresponsiblevessel,theconvexityextentofcerebellum,theposteriorcranialfossamorphologyandalsothesubarachoidspacemorphology,thenanalyzedtheireffectonoperationtime.ResultsThesizeoftheresponsiblevesselandtheposteriorcranialfossamorphologyhadanobviouseffectonthedifficultylevelofMVD,andtheotherfactorsprobablydid.ConclusionPre-operativeMRIfeaturesissignificanttojudgethethedifficultylevelofmicrovasculardecompressionsurgerypreliminarily.KeyWordsMRI；Hemifacialspasm；Microvasculardecompression作者单位：210008南京南京医科大学鼓楼临床医学院神经外科通讯作者：梁维邦E-mail：面肌痉挛的病因仍存在争论，目前国内外主要认可的是微血管压迫面神经根学说，1976年Jannetta1认为面神经出脑干处（rootentryzone，REZ）的血管压迫是引起原发性面肌痉挛的主要原因。微血管减压术（MVD）是目前治疗面肌痉挛最常用最有效的手术2，手术过程需沿横窦下缘和乙状窦后缘弧形切开硬膜，从小脑外下侧入路暴露面神经根部，对压迫面神经REZ区的责任血管进行充分减压。因此，了解手术区及附近的解剖形态学特征对术前初步判断手术难易程度有重要意义3。本文通过收集105例手术治疗原发性面肌痉挛患者的磁共振影像资料，并与手术操作时程作比较，最终统计分析出二者的联系。资料与方法1.临床资料自2012年4月至2012年9月共手术治疗105例原发性面肌痉挛患者，其中男性46例，女性59例，男女比例1：1.3，年龄在21岁69岁之间，平均年龄50岁；病程121年，平均病程8年；患者症状均为单侧，其中左侧55例，右侧50例，左侧与右侧之比为1.1：1。术前均完善相关检查，排除手术禁忌及继发病变。患者均行MVD手术，并由同一术者完成显微镜下操作。2.磁共振成像方法磁共振成像采用Philips磁共振机“Intera1.5TMaster”，场强为1.5T，应用3DFFE(3D-fast-field-echo,三维稳态快速场回波)序列，使用标准CP头线圈。首先采用TSE序列行横断面T1WI(TR/TE:25ms/4.6ms)和T2WI(TR/TE:4000ms/250ms)扫描,横断面扫描方位平行于听眦线，层厚2mm。3.磁共振影像学特征的测量方法利用医学影像PACS系统，对所有患者患侧的责任血管大小、小脑凸起高度、后颅窝形态以及蛛网膜下腔形态进行测量。责任血管大小的测量：以MRI水平位作测量平面，选择能同时清晰显示面神经和责任血管的层面（T1加权像），测量责任血管的外直径X1(图1A)。小脑凸起高度的测量：采用上述层面向下5mm左右的层面进行测量（T1加权像），作患侧面神经REZ区与乙状窦后缘的连线，以小脑最凸起点到该线距离为小脑凸起高度的测量值X2(图1B)。后颅窝形态的测量：采用上述同一层面（T1加权像），作患侧面神经REZ区与乙状窦后缘的连线，再经REZ区作一冠状水平直线，测量两线之间的夹角X3（图1C）。蛛网膜下腔形态的测量：蛛网膜下腔形态包括蛛网膜下腔延续程度X4(图1D)和蛛网膜下腔间隙宽度X5（图1E）。采用上述同一层面（T2加权像），观察蛛网膜下腔是否延续至乙状窦后的小脑表面（0代表是，1代表否）。责任血管与REZ区接触点至蛛网膜下腔岩骨面的最短距离作为蛛网膜下腔宽度的测量值。图1MRI磁共振影像学特征的测量A:责任血管大小X1(双箭头间距)B:小脑凸起高度X2（双箭头长度）C:后颅窝形态X3(夹角)D:蛛网膜下腔延续程度X4(双箭头间隙)E:蛛网膜下腔间隙宽度X5（双箭头间距）4.手术难易程度的评判标准所有患者都予全麻下采用Jannetta等描述的微血管减压的方法,责任血管最终判定以手术所见为标准；术中用录像记录整个显微操作过程,以镜下操作时间的长短来评价手术的难易程度(所有手术均由同一术者操作),并详细记录神经血管的位置关系,血管的来源、数目等情况。5.统计学处理所有数据进行分类统计，分析患者显微手术操作时间长短与责任血管大小、小脑凸起高度、后颅窝形态以及蛛网膜下腔形态的相互关系。应用MicrosoftExcel软件对数据进行统计，采用SPSS19.0软件对数据进行多重回归分析。结果105例面肌痉挛患者术中所见解剖形态学特征与磁共振影像学特征基本相符，其中部分责任血管会发出穿通支，增加了手术的难度。105例病例依据磁共振影像，分别测得患侧责任血管大小（X1）、小脑凸起高度(X2)、后颅窝形态(X3)、蛛网膜下腔延续程度（X4）以及蛛网膜下腔间隙宽度(X5)。并与显微手术操作时间（Y）多重线性回归分析(=0.05)，所得关系如表1表1显微手术操作时间影响因素的初步多重线性分析变量偏回归系数tP均数标准差常数项X1X2X3X442.4177.0530.2651.05719.0363.5520.2252.0781.6850.0010.8220.0400.0952.00639.836325.3020.051.377712.395025.90050.214X5-0.019-0.0160.98711.06662.85464回归方程的线性假设检验：F=4.372，P=0.001。方程有统计学意义。逐步剔除无统计学意义的自变量，结果如表2表2显微手术操作时间影响因素的最终多重线性分析变量偏回归系数tP均数标准差常数项X1X343.0567.0661.1613.9522.7800.0000.0062.006325.3021.377715.9005最终建立方程为：Y=43.056+7.066X1+1.161X3，F=9.377，P=0.000。方程有统计学意义。多重回归分析结果表明，面肌痉挛显微手术的时程随着责任血管大小、后颅窝形态角度增加而延长，其余因素可能会对手术时程产生影响。讨论MRI3DFFE序列能同时清晰显示神经与血管，后颅窝形态，蛛网膜下腔形态以及脑脊液情况4，和术中所见有很好的吻合性，因此不仅可以作为病因诊断的指标，也可用来术前初步评估手术的难易度。多重回归分析结果表明，责任血管和后颅窝形态角度的大小是影响手术难易度的主要因素；小脑凸起程度和蛛网膜下腔形态可能会影响手术，但本研究中无统计学意义。MVD手术成功的关键在于术中能够正确判断责任血管并给予充分减压5。显微手术过程中，若责任血管为粗大的动脉，此类血管张力高，波动冲击力较大，手术空间相对较小，移位勉强，影响操作视野，给手术造成明显的难度。血管压迫类型为较大的椎-基底动脉复合体伴随深面的相对较细的动脉压迫，对于此类患者，术者需要有丰富的手术经验以及一定的操作技巧，才能达到良好的减压效果。在MRI上由于基底动脉或其他大动脉的重叠使一些细小的血管很难显示，而术中部分责任血管会发出一定的细小穿通支，这提示术者术中要仔细分离，避免过度牵拉而造成血管痉挛或出血6。有资料显示，存在0.2%的静脉压迫7，其中脑桥背外侧引流静脉最常见，术中较难移位减压。相反，如果责任血管为单纯的细小动脉则相对容易。后颅窝形态角度对于显露面神经REZ区的过程有很大的影响。角度越大，提示面神经REZ区越深，显露过程越久。并且为了便于直视REZ区，必要时术中需调整患者头部的角度或术者改变自己的姿势，更大程度的牵拉小脑，给术者的手术过程带来了一定的不便。反之，后颅窝形态扁平更容易显露REZ区。小脑凸起程度和蛛网膜下腔形态也会对手术的操作产生影响。当影像学上小脑半球或绒球小结叶凸起程度比较高，预示手术时可能会阻碍显露面神经REZ区的视野，必要时会选择部分切除8。在暴露REZ区前需要充分的脑脊液排出，降低颅内压，以提供充分的手术操作空间9，那么就要考虑蛛网膜下腔形态的因素。影像学表现为蛛网膜下腔延续至乙状窦后的小脑表面，并且蛛网膜下腔间隙很宽，则预示打开硬脑膜后脑脊液能顺利流出，手术进入面神经REZ区的操作空间就很充分，手术难度明显减少。相反，蛛网膜下腔未延续至乙状窦后且间隙狭窄，手术难度则增加，必要时术前使用甘露醇或腰大池引流以获取更大的空间。然而前文的统计分析中，自变量X2、X4、X5与应变量Y的相关性无统计学意义，其中的原因可能是：X1、X3是影响Y的主要因素，X2、X4、X5的影响相对较弱。由于小脑是悬浮于脑脊液中，当硬脑膜打开释放出脑脊液后，X2、X5的实际值较测量值会不同程度的改变。105例患者中，仅有5例是蛛网膜下腔延续至乙状窦后的小脑表面（X4=0），误差较大。其它因素的作用。综上所述，通过对原发性面肌痉挛患者MRI影像学特征的评估，我们可以预测显微手术操作的难易程度，对病人的选择、术前的准备、增加手术的安全性以及术者的心理准备10都有极其重要的意义。参考文献1JannettaPJ，AbbasyM，MaroonJC.EtiologyanddefinitivemicrosnrgicaltreatmentofhemifacialspasmOperativetechniguesandresultsin47patientsJNeurosurg，1977，47：3212左焕琮，陈国强，袁越，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾.中华神经外科杂志，2006，22(11)：684687.3MakotoOishi,MasafumiFukuda,TetsuyaHiraishi,etal.Interactivevirtualsimulationusinga3Dcomputergraphicsmodelformicrovasculardecompressionsurgery.JNeurosurg,2012,117：555565.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