A 型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响.pdf

临床研究Ａ型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响颜华，张惠佳，郭春光，何金华，苏珍辉，胡继红，周平秋，王益梅［摘要］目的探讨Ａ型肉毒毒素（ＢＴＸＡ）注射配合功能训练对痉挛型脑瘫患儿尖足畸形及粗大运动功能发育的影响。方法对６０例痉挛型脑瘫患儿进行ＢＴＸＡ注射，再配合功能训练；对照组４６例仅进行功能训练。两组分别于注射治疗前及注射后１周、３个月采用综合痉挛评分量表（ＣＳＳ）、踝关节被动背屈角度（ＰＲＯＭ）测量及粗大运动功能量表（ＧＭＦＭ８８）之Ｄ区（站立）、Ｅ区（走跑跳）进行评估。结果ＢＴＸＡ起效时间为注射后２４～７２Ｈ，到达高峰时间为１～２周，疗效维持＞３个月，不良反应极少。治疗组１周后、３个月后下肢ＣＳＳ评分及３个月后踝关节ＰＲＯＭ、ＧＭＦＭ之Ｄ区和Ｅ区评分均比对照组明显改善（Ｐ＜００１），尖足消失。结论ＢＴＸＡ注射配合功能训练可快速缓解脑瘫患儿下肢肌肉痉挛，纠正尖足畸形，扩大踝关节活动范围，促进粗大运动功能发育，提高疗效。［关键词］脑性瘫痪；痉挛；Ａ型肉毒毒素；功能训练；尖足；粗大运动功能ＥＦＦＥＣＴＳＯＦＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＴＹＰＥＡＩＮＪＥＣＴＩＯＮＣＯＭＢＩＮＥＤＷＩＴＨＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＴＲＡＩＮＩＮＧＯＮＴＩＰＴＯＥＤＥＦＯＲＭＡＴＩＯＮＡＮＤＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮＩＮＣＨＩＬＤＲＥＮＷＩＴＨＳＰＡＳＴＩＣＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹＹＡＮＨＵＡ，ＺＨＡＮＧＨＵＩＪＩＡ，ＧＵＯＣＨＵＮＧＵＡＮＧ，ＥＴＡＬ．ＲＥＨＡＢＩＬＩＴＡＴＩＯＮＣＥＮＴＲＡＬＯＦＨＵＮＡＮＣＨＩＬＤＲＥＮ＇ＳＨＯＳＰＩＴＡＬ，ＣＨＡＮＧＳＨＡ４１０００７，ＨＵＮＡＮ，ＣＨＩＮＡＡＢＳＴＲＡＣＴＯＢＪＥＣＴＩＶＥＴＯＳＴＵＤＹＴＨＥＥＦＦＥＣＴＳＯＦＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＴＹＰＥＡ（ＢＴＸＡ）ＩＮＪＥＣＴＩＯＮＣＯＭＢＩＮＥＤＷＩＴＨＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＴＲＡＩＮＩＮＧＯＮＴＨＥＴＩＰＴＯＥＤＥＦＯＲＭＡＴＩＯＮＡＮＤＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮＩＮＣＨＩＬＤＲＥＮＷＩＴＨＳＰＡＳＴＩＣＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹ（ＳＣＰ）．ＭＥＴＨＯＤＳ６０ＳＣＰＣＨＩＬＤＲＥＮＷＩＴＨＴＩＰＴＯＥＤＥＦＯＲＭＡＴＩＯＮＷＨＯＳＥＦＡＭＩＬＹＣＯＮＳＥＮＴＥＤＴＯＩＮＪＥＣＴＢＴＸＡＷＥＲＥＡＳＴＲＥＡＴＭＥＮＴＧＲＯＵＰＡＮＤＴＲＥＡＴＥＤＷＩＴＨＢＴＸＡＣＯＭＢＩＮＥＤＷＩＴＨＦＵＮＣＴＩＯＮＴＲＡＩＮＩＮＧ，ＷＨＩＬＥＯＴＨＥＲ４６ＳＣＰＣＨＩＬＤＲＥＮＡＳＣＯＮＴＲＯＬＧＲＯＵＰＷＥＲＥＯＮＬＹＴＲＥＡＴＥＤＷＩＴＨＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＴＲＡＩＮＩＮＧ．ＴＨＥＹＷＥＲＥＡＳＳＥＳＳＥＤＷＩＴＨＣＯＭＰＯＳＩＴＥＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹＳＣＡＬＥ（ＣＳＳ），ＴＨＥＡＮＧＬＥＯＦＡＮＫＬＥＰＡＳＳＩＶＥＤＯＲＳＩＦＬＥＸＩＯＮＭＯＴＩＯＮＡＮＤＤＡＮＤＥＤＯＭＡＩＮＳＯＦＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮＭＥＡＳＵＲＥ（ＧＭＦＭ）ＢＥＦＯＲＥＡＮＤ１ＷＥＥＫ，ＡＮＤ３ＭＯＮＴＨＳＡＦＴＥＲＴＲＥＡＴＭＥＮＴ．ＲＥＳＵＬＴＳＴＨＥＥＦＦＥＣＴＯＦＢＴＸＡＢＥＧＡＮＦＲＯＭ２４ＴＯ７２ＨＡＦＴＥＲＩＮＪＥＣＴＩＯＮ，ＲＥＡＣＨＥＤＴＨＥＰＥＡＫＦＲＯＭ１ＴＯ２ＷＥＥＫＳ，ＭＡＩＮＴＡＩＮＥＤＢＥＹＯＮＤ３ＭＯＮＴＨＳＷＩＴＨＦＥＷＳＩＤＥＥＦＦＥＣＴＳ．ＴＨＥＲＥＷＥＲＥＳＩＧＮＩＦＩＣＡＮＴＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥＳＢＥＴＷＥＥＮ２ＧＲＯＵＰＳＩＮＴＨＥＯＵＴＣＯＭＥＯＦＣＳＳ，ＴＨＥＡＮＧＬＥＡＮＤＴＨＥＳＴＡＮＤＩＮＧＡＮＤＷＡＬＫＩＮＧＶＡＬＵＥ（ＧＭＦＭ）１ＷＥＥＫＡＮＤ３ＭＯＮＴＨＳＡＦＴＥＲＴＲＥＡＴＭＥＮＴ（Ｐ＜００１）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＢＴＸＡＣＯＭＢＩＮＥＤＷＩＴＨＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＴＲＡＩＮＩＮＧＩＳＭＯＲＥＥＦＦＥＣＴＩＶＥＯＮＲＥＤＵＣＩＮＧＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹＯＦＴＨＥＬＯＷＥＲＥＸＴＲＥＭＩＴＹ，ＣＯＲＲＥＣＴＩＮＧＴＨＥＴＩＰＴＯＥＤＥＦＯＲＭＡＴＩＯＮ，ＩＮＣＲＥＡＳＩＮＧＴＨＥＲＡＮＧＥＯＦＡＮＫＬＥＭＯＴＩＯＮ，ＩＭＰＲＯＶＩＮＧＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮ．ＫＥＹＷＯＲＤＳＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹ；ＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹ；ＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＡ；ＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＴＲＡＩＮＩＮＧ；ＴＩＰＴＯＥ；ＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮ［中图分类号］Ｒ７４２．３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００６９７７１（２０１０）１１１０４７０４［本文著录格式］颜华，张惠佳，郭春光，等．Ａ型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响［Ｊ］．中国康复理论与实践，２０１０，１６（１１）１０４７１０５０．脑性瘫痪简称“脑瘫”，是指小儿自受孕开始至婴儿期内非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和异常姿势［１］。痉挛型脑瘫是最常见类型，约占全部脑瘫患儿的６０％～７０％［２］。痉挛不仅造成患儿运动发育迟缓、姿势异常，还可引起挛缩、畸形、疼痛等并发症。Ａ型肉毒毒素（ＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＴＹＰＥＡ，ＢＴＸＡ）已在临床上用于痉挛型脑瘫儿童的治疗。本研究旨在探讨ＢＴＸＡ注射治疗配合功能训练对纠正痉挛型脑瘫患儿下肢尖足畸形及提高其粗大运动功能的效果和意义。１资料与方法作者单位湖南省儿童医院康复中心，湖南长沙市４１０００７。作者简介颜华（１９７１），男，苗族，硕士，副主任医师，主要从事儿童脑性瘫痪及神经系统疾病的诊断、治疗、康复评估。１．１一般资料选择２００９年４月～２０１０年２月湖南省儿童医院康复中心门诊及病房收治的有尖足畸形的脑瘫患儿１０６例。入选标准参照２００６年８月全国（长沙）小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准［３］，符合痉挛型脑瘫诊断标准，粗大运动功能分级系统（ＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＣＴＩＯＮＣＬＡＳＳＩＦＩＣＡＴＩＯＮＳＹＳＴＥＭ，ＧＭＦＣＳ）评定为Ⅱ～Ⅲ级，年龄１５～６岁；排除神经肌肉接头传递障碍性疾病、心脏疾病及严重脏器疾病；既往或近６个月内使用过ＢＴＸＡ治疗和／或手术治疗缓解痉挛。所有患儿均曾在当地医院经过长时间的康复训练；能理解简单指令。患儿家属同意进行ＢＴＸＡ注射治疗的６０例为治疗组，其中男性３７例，女性２３例；年龄１８～７０个月，平均（３９５２２３）个月；双瘫３２例，四肢瘫１８例，偏瘫１０例；ＧＭＦＣＳⅡ级３８例，Ⅲ级２２例。家属由于经济原因或拒绝接受ＢＴＸＡ注射治疗７４０１中国康复理论与实践２０１０年１１月第１６卷第１１期ＣＨＩＮＪＲＥＨＡＢＩＬＴＨＥＯＲＹＰＲＡＣＴ，ＮＯＶ．２０１０，ＶＯＬ．１６，ＮＯ．１１的４６例为对照组，其中男性２５例，女性２１例；年龄１８～７２个月，平均（４０３２１５）个月；双瘫２８例，四肢瘫１２例，偏瘫６例；ＧＭＦＣＳⅡ级３２例，Ⅲ级１４例。两组患儿的性别比、ＧＭＦＣＳ分级、年龄均无显著性差异（Ｐ＞００５）。１．２方法１．２．１注射前准备注射前详细询问患儿过敏史，由主治医师向家属说明注射治疗的目的、药物价格、注射后注意事项及可能的不良反应，获得患儿家属同意并签署知情同意书。注射前行小腿三头肌表面肌电检查，行血常规、肝肾功能、心电图等检查。１．２．２注射方法采用葛兰素史克（中国）有限公司提供、美国ＡＬＥＲＧＡＮ公司生产的Ａ型肉毒毒素粉针剂（商品名“保妥适”）。结合患儿体重、痉挛程度、肌肉大小与治疗目的，按１２～１６Ｕ／ＫＧ体重计算好患儿注射药物总剂量并分配好各注射点的剂量。制剂使用前由固定的经过专业培训的护士在注射现场以生理盐水４ＭＬ严格按ＢＴＸＡ的溶解方法进行溶解稀释，浓度为２５Ｕ／ＭＬ，禁忌震荡摇动，以免产生气泡，即配即用。电刺激器选用江苏苏云医疗器材有限公司生产的ＳＹ７０８Ａ型外周神经电刺激仪，带有导线、片状表面电极及探测笔，采用体表模式与双向矩形波，刺激频率２ＨＺ，刺激波宽０２ＭＳ，电流强度０～３０ＭＡ，电压４５Ｖ。采用一次性无菌注射器，稀释药物时应用２ＭＬ注射器，最小刻度为０１ＭＬ。注射药物时应用１ＭＬ注射器，最小刻度为００１ＭＬ。其他用品包括记号笔、生理盐水、医用手术手套、无菌棉签、口罩等，同时准备肾上腺素、氧气复苏囊等，以备急救所用。采用外周神经电刺激仪刺激与徒手反向牵拉指压定位法进行小腿三头肌群注射点的定点［４］患儿取俯卧位以充分暴露小腿注射部位，在外周神经电刺激仪的引导下，选择用最小电流可引起肌肉最强节律收缩的点为注射进针点，再由助手沿靶肌长轴方向反向牵拉靶肌并诱发痉挛或肌张力增高，同时注射者触摸按压痉挛肌肌腹，在痉挛最明显的肌腹部位用记号笔定点为注射点。点与点之间距离一般为２０～３０ＣＭ。注射点数多少根据肌肉大小、痉挛程度、注射治疗目标而定，一般为６～１０个点。抽１ＭＬ药液于１ＭＬ注射器内备用。抽取溶液时，避免反复抽吸。患儿取俯卧位（不需要麻醉药及镇静处理），助手固定肢体，尽量伸展患肢，消毒局部皮肤；注射者戴手套后用手指再次触摸靶肌肉，在助手保持反向牵拉状态下进行注射，每位点注射０１～０５ＭＬ（５～１０Ｕ，平均为７Ｕ），分深浅两层注射，每个位点不超过０５ＭＬ。注射完毕后留患儿于治疗室内严密观察１Ｈ，嘱家属注射后２４Ｈ内禁止擦洗患儿注射点，３Ｄ内忌按摩、洗浴等。１．２．３功能训练治疗组患儿于注射后第２天开始功能训练。由治疗师采用“一对一”形式进行，主要进行小腿三头肌的牵伸训练及拮抗肌的肌力训练，平衡、站、走等功能训练，并持续穿戴踝足矫形器（每天６～８Ｈ）。治疗１次／Ｄ，４０ＭＩＮ／次，６次／周，连续３个月。对照组患儿仅进行功能训练，方法与内容同治疗组。同时由康复医师指导两组患儿家长实施个体化家庭康复训练，如牵伸跟腱、跪位、站立、下蹲起立、上斜坡或台阶、负重训练、躯干控制及平衡训练等。１．３疗效观察治疗前及治疗１周、３个月后由固定人员采用综合痉挛量表（ＣＯＭＰＯＳＩＴＥＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹＳＣＡＬＥ，ＣＳＳ）［５］对下肢痉挛状况进行评分（最高分１６分）；治疗前及治疗３个月后应用关节角度测量仪测量踝关节被动背屈角度（ＴＨＥＡＮＧＬＥＯＦＡＮＫＬＥＰＡＳＳＩＶＥＤＯＲＳＩＦＬＥＸＩＯＮＭＯＴＩＯＮ）、采用粗大运动功能量表（ＧＲＯＳＳＭＯＴＯＲＦＵＮＣＴＩＯＮＭＥＡＳＵＲＥ，ＧＭＦＭ）［６］之Ｄ区（站立，总分３９分）、Ｅ区（走跑跳，总分７２分）评价患儿的粗大运动功能发育。１．４统计学方法各项指标评定结果均以（珚ＸＳ）表示，采用ＳＰＳＳ１３０统计软件进行分析，采用Ｔ检验，显著性水平Α＝００５。２结果２．１ＢＴＸＡ起效时间起效时间为注射后２４～７２Ｈ，到达高峰时间为１～２周，疗效持续超过３个月。２．２ＣＳＳ评分两组患儿ＣＳＳ评分治疗前无显著性差异（Ｐ＞００５）。治疗组患儿治疗后１周、３个月与治疗前相比有非常高度显著性差异（Ｔ＝７４３、Ｔ＝１３５５，均Ｐ＜０００１）。在３个月的治疗疗程内未见痉挛反弹。对照组患儿治疗后１周与治疗前相比无显著性差异（Ｔ＝０５６，Ｐ＞００５），３个月后与治疗前相比有非常高度显著性差异（Ｔ＝３２３，Ｐ＜０００１）。在相应评估时间点上治疗组与对照组ＣＳＳ评分相比均有非常高度显著性差异（Ｔ＝９２２、Ｔ＝９５４，均Ｐ＜０００１）。见表１。表１两组治疗前后ＣＳＳ评分比较时间治疗组（Ｎ＝６０）对照组（Ｎ＝４６）ＴＰ治疗前１０．７６１．０４１１．２００．９３２．２９＞０．０５治疗１周９．２８１．１４Ａ１１．３２１．１２９．２２＜０．００１治疗３个月８．０５１．１５Ａ１０．４２１．３５Ａ９．５４＜０．００１注与治疗前比较，ＡＰ＜０００１。２．３ＧＭＦＭ能区评分两组患儿Ｄ、Ｅ区治疗前无显著性差异（均Ｐ＞００５）。治疗组患儿治疗３个月后Ｄ、Ｅ区评分与治疗前相比有非常高度显著性差异（Ｔ＝３８６、Ｔ＝５１４，均Ｐ＜０００１）。对照组治疗３个月后Ｄ、Ｅ区评分与治疗前相比也有显著性差异（Ｔ＝２２６、Ｔ８４０１中国康复理论与实践２０１０年１１月第１６卷第１１期ＣＨＩＮＪＲＥＨＡＢＩＬＴＨＥＯＲＹＰＲＡＣＴ，ＮＯＶ．２０１０，ＶＯＬ．１６，ＮＯ．１１＝４９８，均Ｐ＜００５）。两组患儿治疗３个月后组间比较，Ｄ区（Ｔ＝２８７，Ｐ＜０００１）、Ｅ区（Ｔ＝２４１，Ｐ＜００１）评分有非常显著性差异。见表２。表２两组治疗前后ＧＭＦＭ之Ｄ、Ｅ区分值比较时间项目治疗组（Ｎ＝６０）对照组（Ｎ＝４６）ＴＰ治疗前Ｄ区２６．２２１２．５２２０．８４１５．１８１．９５＞０．０５Ｅ区２８．４９１８．４６２１．４８２０．３７１．８３＞０．０５治疗３个月Ｄ区３４．７６１１．６８Ａ２７．５９１３．４８Ａ２．８７＜０．００１Ｅ区４７．２８１４．８２Ａ４０．１７１５．２６Ａ２．４１＜０．０１注Ａ与治疗前比较，Ｐ＜００５。２．４踝关节被动背屈角度两组患儿治疗前左右踝关节被动背屈角度无显著性差异（均Ｐ＞００５）。治疗组治疗３个月后左右踝关节被动背屈角度与治疗前相比有非常高度显著性差异（Ｔ＝８５７、Ｔ＝８５６，均Ｐ＜０００１）。对照组治疗３个月后左右踝关节被动背屈角度与治疗前相比也有非常高度显著性差异（Ｔ＝５９８、Ｔ＝５５４，均Ｐ＜０００１）。两组患儿治疗３个月后比较，左侧（Ｔ＝４４８，Ｐ＜０００１）、右侧（Ｔ＝６１７，Ｐ＜０００１）踝关节被动背屈角度均有非常高度显著性差异。见表３。表３两组治疗前后踝关节被动背屈角度比较（）时间侧别治疗组（Ｎ＝６０）对照组（Ｎ＝４６）ＴＰ治疗前左侧８４．７３１１．３０８８．２７１１．３８１．５９＞０．０５右侧８３．８０１２．６０８６．５０１１．４４１．１５＞０．０５治疗３个月左侧７０．０７６．９１Ａ７６．３３７．３０Ａ４．４８＜０．００１右侧６８．３３６．０７Ａ７５．８３６．３１Ａ６．１７＜０．００１注Ａ与治疗前比较，Ｐ＜０００１。２．５副作用治疗组６０例患儿５例出现副作用，其中上感样症状３例，注射点疼痛２例，均未做特殊处理，自行缓解，不影响治疗。３讨论痉挛型脑瘫患儿的病变部位在大脑皮质及锥体系［７］，临床主要表现为肌肉痉挛。痉挛是导致脑瘫儿童运动障碍、姿势异常、继发骨骼关节二级畸形的主要原因。缓解痉挛的方法有物理治疗、口服肌松剂、神经阻滞术、鞘注巴氯芬、肌腱松解术及选择性脊神经背根切断术等［８］，这些方法都是作用于牵张反射弧的某个环节，使牵张反射活动减弱，从而降低肌张力。对于严重痉挛，物理治疗的疗效较差，且有效维持时间短；口服药物虽可起到良好的肌松弛作用，但有效剂量下可出现嗜睡、肌无力等副作用，影响患儿康复治疗；鞘注巴氯芬因需要特殊的设备和注射针，费用高，较痛苦，家长与患儿均不易接受；肌腱松解术等为破坏性治疗，存在创伤性大、副作用多、遗留疤痕等缺点，常用于较大年龄的脑瘫儿童；而神经阻滞术，特别是近年来使用日益增多的ＢＴＸＡ因其具有解痉见效快、选择性强、副作用小、操作方便、安全可靠等优点，被广泛用于痉挛型脑瘫患儿的治疗。目前已有大量的文献证实ＢＴＸＡ在儿童痉挛型脑瘫应用的有效性和安全性［９］。ＢＴＸＡ是厌氧芽孢肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的外毒素，是一种高分子嗜神经毒素，能选择性作用于运动终板的神经肌肉接头，阻断神经递质和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉持久但可逆的弛缓性麻痹，缓解肌肉痉挛，从而降低肌张力［１０］。痉挛肌肉的定位常用徒手触摸定位法、肌电图或电刺激引导定位法［１１］、超声定位法，后二者需要特殊的设备和注射针，费用高，影响临床应用。缓解小腿三头肌痉挛可纠正尖足，提高步速，改善步态［１２］。本研究选择小腿三头肌，采用外周神经电刺激仪与徒手反向牵拉指压法定点，选择在最小电刺激下能引起最强踝跖屈动作的运动点进行注射，尽可能将ＢＴＸＡ注射到运动终板最密集的部位。一系列双盲试验显示，ＢＴＸＡ可以减轻肌痉挛并改善脑瘫患儿的步行能力［１３］。本研究中，治疗组在接受ＢＴＸＡ注射后，患儿的肌张力很快降低，下肢ＣＳＳ评分显著降低，踝关节被动背屈角度缩小，减轻了在训练中因小腿三头肌痉挛所致的疼痛，方便康复技师训练操作，因此易被患儿及家长接受；至１个月时，这种变化达到高峰，使患儿能在痉挛迅速缓解的基础上进行康复训练，重新建立伸、屈肌之间的协调和控制能力，纠正异常姿势，在随后的康复训练中能有更多时间按照正确的运动模式进行平衡及站立、步行能力的训练，有助迅速提高运动功能；同时由于患儿参与合作意识的增强，提高了训练的主动性和对穿戴矫形器的耐受性，康复训练效果明显提高。ＢＴＸＡ的注射剂量与产生的作用之间是否存在量效关系尚有争议［１４］。动物研究显示，特定肌肉中的运动终板数目是一样的，而与肌肉发育的大小无关，因此在一定剂量范围内可能存在量效关系，而当超过该剂量后，则疗效无显著改变［１５］。因此患儿肌张力和ＣＳＳ评分的降低、运动功能的提高与ＢＴＸＡ的注射剂量之间是否存在剂量相关性，值得进一步研究和观察。ＢＴＸＡ的有效作用时间一般为３～６个月，此期间是康复训练极为有效的时间窗。在药物有效期间进行积极、充分的功能训练，包括肌肉主动收缩运动、加强拮抗肌的肌力训练及缓慢持续牵伸痉挛肌等是运动功能持续提高的关键。ＢＴＸＡ治疗必须与其他传统的康复方法相结合才能取得更好的效果［１６］；ＢＴＸＡ注射也可提高其他康复方法的疗效［１７］。降低肌张力并不是康复的目的，最终目的是为了提高运动功能。ＢＴＸＡ注射后，多数患儿会继续康复训练。所以，评定时间不能距离注射ＢＴＸＡ太久或太短，而短期的康复训练不会明显提高患儿的运动功能，因此本研究在９４０１中国康复理论与实践２０１０年１１月第１６卷第１１期ＣＨＩＮＪＲＥＨＡＢＩＬＴＨＥＯＲＹＰＲＡＣＴ，ＮＯＶ．２０１０，ＶＯＬ．１６，ＮＯ．１１ＢＴＸＡ注射３个月后再次进行功能评估。康复医师应及时给予患儿及家长心理上的支持，给予家庭康复方面正确的指导，以便通过锻炼进一步降低肌张力，增强拮抗肌的收缩，维持和扩大ＲＯＭ，鼓励患儿进行自主性活动，诱发随意性分离性运动；不断激励患儿保持训练的热情，提高患儿战胜疾病的信心。本研究结果显示，治疗组的粗大运动能力有明显改善，疗效优于对照组，与ＦＡＬＳＯ［１２］、敖丽娟［１８］等研究结果一致。ＢＴＸＡ的副作用包括注射点疼痛、上感样症状、皮疹等，一般比较轻微，无需特殊处理。本组病例中，２例患儿出现注射点疼痛，考虑可能与进针后肌肉、血管的损伤有关；３例患儿出现上感样症状，均未做特殊处理后自然缓解，与文献报道［１９］相符。本研究结果表明，ＢＴＸＡ是一种非常有效的缓解痉挛的药物，局部肌肉注射ＢＴＸＡ是脑瘫康复的一种重要的辅助方法。ＢＴＸＡ注射结合功能训练能纠正痉挛型脑瘫患儿尖足姿势，扩大踝关节活动范围，明显提高患儿粗大运动功能。该疗法具有定位清晰、操作简便、痛苦少、见效快、费用低廉、疗效满意、缩短康复疗程的优势，适于临床推广。今后拟对ＢＴＸＡ注射远期疗效和最适注射剂量、患儿肌张力降低及运动功能的提高与ＢＴＸＡ的注射剂量之间是否存在量效相关性进行深入细致研究和观察。［参考文献］［１］ＲＯＳＥＮＢＡＵＭＰ，ＰＡＮＥＴＨＮ，ＬＥＶＩＴＯＮＡ，ＥＴＡＬ．ＡＲＥＰＯＲＴＯＦＴＨＥＤＥＦＩＮＩＴＩＯＮＡＮＤＣＬＡＳＳＩＦＩＣＡＴＩＯＮＯＦＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹ［Ｊ］．ＤＥＶＭＥＤＣＨＩＬＤＮＥＵＲＯＬ，２００７，４９（Ｓ２）８－１４．［２］陈秀洁．儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗［Ｍ］．北京人民卫生出版社，２００９１１４．［３］陈秀洁，李树春．小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００７，２９（５）３０９．［４］刘建军，纪树荣，胡莹媛，等．肌电定位注射Ａ型肉毒毒素治疗脑瘫的电流相关性分析［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，１２（１１）９９０－９９１．［５］窦祖林．痉挛的评估与治疗［Ｍ］．北京人民卫生出版社，２００４，１４１－４２．［６］史惟，廖元贵，杨红，等．粗大运动功能测试量表与ＰＥＡＢＯＤＹ粗大运动发育量表在脑性瘫痪康复疗效评估中的应用［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００４，１０（７）４２３４２４．［７］刘建军，纪树荣，胡莹媛，等．Ａ型肉毒毒素缓解脑瘫痉挛的适宜剂量与相关因素的研究［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００８，１４（４）３５８－３６０．［８］徐玲，王纪文．肉毒毒素在痉挛型脑瘫治疗中的应用及研究进展［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，１２（９）７８８－７９０．［９］杨晓颜，许光旭，毛雅君，等．肉毒毒素Ａ对肌肉痉挛患者功能康复的作用［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００５，２０（９）６７５．［１０］ＭＥＵＮＩＥＲＦＡ，ＳＣＨＩＡＶＯＧ，ＭＯＬＧＯＪ．ＢＯＴＵＬＩＮＵＭＮＥＵＲＯＴＯＸＩＮＳＦＲＯＭＰＡＲＡＬＹＳＩＳＴＯＲＥＣＯＶＥＲＹＯＦＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬＮＥＵＲＯＭＵＳＣＵＬＡＲＴＲＡＮＳＭＩＳＳＩＯＮ［Ｊ］．ＰＨＹＳＩＯＬＰＡＲＩＳ，２００２，９６１０５．［１１］徐开寿，燕铁斌，麦坚凝，等．不同定位技术引导肉毒毒素治疗脑瘫患儿踝跖屈肌群痉挛的对照研究［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００６，２８（９）６０８－６１０．［１２］ＦＡＬＳＯＭ，ＦＩＡＳＣＨＩＡ，ＭＡＮＧＡＮＯＴＴＩＰ．ＰＥＤＯＢＡＲＯＭＥＴＲＩＣＥＶＡＬＵＡＴＩＯＮＯＦＥＱＵＩＮＵＳＦＯＯＴＤＩＳＯＲＤＥＲＡＦＴＥＲＩＮＪＥＣＴＩＯＮＯＦＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＡＩＮＣＨＩＬＤＲＥＮＷＩＴＨＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹＡＰＩＬＯＴＳＴＵＤＹ［Ｊ］．ＤＥＶＭＥＤＣＨＩＬＤＮＥＵＲＯＬ，２００５，４７３９６－４０２．［１３］ＫＯＭＡＮＬＡ，ＭＯＯＮＥＹＪＦ，ＳＭＩＴＨＢＰ，ＥＴＡＬ．ＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＴＹＰＥＡＮＥＵＲＯＭＵＳＣＵＬＡＲＢＬＯＣＫＡＤＥＩＮＴＨＥＴＲＥＡＴＭＥＮＴＯＦＬＯＷＥＲＥＸＴＲＥＭＩＴＹＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹＩＮＣＥＲＥＢＲＡＬＰＡＬＳＹＡＲＡＮＤＯＭＩＺＥＤ，ＤＯＵＢＬＥＢＬＩＮＤ，ＰＬＡＣＥＢＯＣＯＮＴＲＯＬＥＤＴＲＩＡＬ［Ｊ］．ＪＰＥＤＩＡＴＲＯＲＴＨＯＰ，２０００，２０１０８．［１４］ＣＨＩＬＤＥＲＳＭＫ，ＢＲＡＳＨＥＡＲＡ，ＪＯＺＥＦＣＺＹＫＰ，ＥＴＡＬ．ＤＯＳＥＤＥＰＥＮＤＥＮＴＲＥＳＰＯＮＳＥＴＯＩＮＴＲＡＭＵＳＣＵＬＡＲＢＯＴＵＬＩＮＵＭＴＯＸＩＮＴＹＰＥＡＦＯＲＵＰＰＥＲＬＩＭＢＳＰＡＳＴＩＣＩＴＹＩＮＰＡＴＩＥＮＴＳＡＦＴＥＲＡＳＴＲＯＫＥ［Ｊ］．ＡＲＣＨＰＨＹＳＭＥＤＲＥＨＡＢＩＬ，２００４，８５１０６３．［１５］ＭＡＪ，ＳＭＩＴＨＢＰ，ＳＭＩＴＨＴＬ，ＥＴＡＬ．ＪＵＶＥＮＩＬＥＡＮＤＡＤＵＬＴＲＡＴＮＥＵＲＯＭＵＳＣＵＬＡＲＪＵＮＣＴＩＯＮＳＤＥＮＳＩＴＹ，ＤＩＳＴＲＩＢＵＴＩＯＮ，ＡＮＤＭＯＲＰＨＯＬＯＧＹ［Ｊ］．ＭＵＳＣＬＥＮＥＲＶＥ，２００２，２６８０４．［１６］高宝勤，赵性泉，谢建雷，等．康复治疗联合Ａ型肉毒毒素局部注射治疗痉挛型脑性瘫痪的疗效［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，１２（２）１０１－１０２．［１７］王作军，闫文强，彭力，等．肉毒毒素结合康复训练治疗痉挛型脑瘫［Ｊ］．中国康复，２００７，２２（５）３３６－３３７．［１８］敖丽娟，钱菁华，王文丽，等．非肌电引导下Ａ型肉毒毒素注射治疗儿童痉挛型脑瘫的疗效观察［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００５，２０（１２）９１５－９１７．［１９］刘建军，纪树荣，胡莹媛，等．应用公式计算Ａ型肉毒毒素剂量缓解脑瘫小腿三头肌痉挛的对照研究［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００８，１４（１０）９５６－９５７．（收稿日期２０１００５１４修回日期２０１００７３０）中华临床医师杂志（电子版）２０１１年度征稿征订中华临床医师杂志（电子版）是中国科技核心期刊，半月刊，全年出刊２４期，定价６７２元，国内刊号ＣＮ１１－９１４７／Ｒ，邮发代号８０７２８，被万方数据库、中国期刊网、维普数据库、美国化学文摘、乌利希期刊指南、波兰哥白尼索引等国内外知名数据库收录。２０１１年度重点栏目征稿及２０１１年优惠征订详情请见中华临床医师杂志官方网站ＷＷＷ．