AF 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎不稳定骨折(附28 例报道).doc

AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎不稳定骨折（附28例报道）郭飞张元平李双平宋军峰吕宏学摘要目的综合评价AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的效果。方法自2003年8月2007年7月采用AF系统手术治疗胸腰椎不稳定骨折28例。结果全部病例获得随访,术后随访1224个月,术后脊柱生理弯曲、伤椎高度、椎管矢状径、Cobbs角均有满意恢复。结论AF系统内固定是治疗不稳定胸腰椎骨折的一种简单、有效的方法。关键词胸腰椎骨折不稳定AF系统内固定经椎弓根复位内固定治疗胸腰段脊柱不稳定骨折具有三维空间复位和短节段固定等优点,目前在国内外已广泛开展，我院自2003年8月2007年7月,采用AF(atlasfixation)系统椎弓根内固定手术治疗28例不稳定胸腰椎骨折患者取得满意疗效。AF系统内固定手术操作简单,力学固定合理,在恢复脊柱生理前凸和椎管有效减压方面有其独特优势。现报告如下。1.资料与方法1.1临床资料本组25例,男18例,女7例,年龄2167，平均35.4，高处坠落伤15例，车祸伤9例,重物压伤4例。骨折发生部位:T113例,T129例，L110例,T12L13例,L23例，28例伤后均无明显的脊髓神经症状,受伤平面以下运动、反射、神经功能正常。12X线片及CT检查:28例中,13例为爆裂性骨折,骨块侵入椎管矢状径平均为31.4%,Cobbs角后凸畸形平均为37.8；15例压缩性骨折，椎体压缩率平均为46.3%。13手术方法:采用气管插管麻醉或硬膜外麻醉,患者俯卧位,双肩、上胸部及骨盆垫高,腹部悬空,以骨折椎体为中心,作后路正中切口,显露伤椎及其上下位椎体棘突、椎板、上下关节突及横突起始部、椎弓根进钉位置。椎弓根进钉遵循常规椎弓根定位方法1,根据术前X线片及CT片设计好进钉点、倾斜角、及进钉深度。4个进钉孔确定后,置入克氏针,C臂X线机透视,观察其克氏针角度、深度满意后,然后扩大骨道,拧入椎弓根螺钉。取正反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件,根据骨折类型与平面,选择正确角度螺栓,一般规律:T12L2,6+6角度螺栓组合,L2L3,12+12角度螺栓组合2,拧紧AF系统的钉棒,椎体可自动复位,恢复椎体前缘高度,恢复生理弯曲。未行椎板减压及椎骨融合。术后负压引流48h,卧床812周。2结果本组28例病人术后均摄X线片及CT复查,X线片椎体高度压缩率为5.7%,骨块侵入椎管矢状径为8.2%,CobbS角后凸畸形平均为4.1。术后没有引起脊髓及神经损伤,无感染发生。随访13年,平均1.4年,术后矫正椎体高度无丢失,没有继发性脊柱后凸畸形出现,能胜任原工作,术后有5例腰背部轻微疼痛。3.讨论3.1胸腰椎不稳定性骨折手术治疗的重要性和AF系统固定原理Denis三柱理论2认为脊柱不稳定有3种:生物力学不稳定；神经病理性不稳定；生物力学和神经病理同时存在不稳定。若脊柱的前、中、后柱均损伤,出现不稳定性,需增加稳定性,才能有利于功能恢复。胸腰椎骨折引起脊柱不稳定是需要手术治疗的重要因素。因此,一旦确定胸腰椎骨折有明显的不稳定因素存在,手术治疗是必须的。不稳定胸腰椎脊柱骨折,虽然没有脊髓神经症状,但椎体高度均有明显改变,椎管内有骨折块不同程度的侵入。因此,针对无脊髓神经症状的不稳定胸腰椎骨折,手术目的就是恢复椎管矢状径和容积,矫正椎体高度,恢复脊柱的正常生理序列,增加脊柱的稳定性,避免迟发性神经症状及后凸畸形的发生。Denis研究发现无神经损伤的胸腰椎不稳定性骨折,早期手术治疗,其慢性腰痛、畸形的发生率低于保守治疗,而晚期工作能力恢复优于保守治疗,从本组资料来看,伤者术后能胜任原来的工作,腰痛发生率低,其原因可能一方面是手术增加了脊柱稳定性,另一方面早期能进行腰背肌的功能锻炼对于脊柱功能恢复非常有利。AF凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角(有6和12两种)和半球形面的自锁螺帽,当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开至3或6,从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6或12的生理前凸。最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓,提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力,达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复。邹德威3研究认为,AF充分伸展后纵韧带使前、后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张,同时带动了进入椎管内的椎体后缘移位骨块复位,椎管获得有效减压。但是对于脱位或爆裂骨折严重,致前、后纵韧带的完整性遭受破坏,椎管内骨块游离,则椎弓根系统复位力量减弱,必须切除椎板直视下复位。本组28例均采用AF系统椎弓根内固定术,均未行后路减压和植骨融合,椎体压缩率从术前平均46.3%恢复到术后平均5.7%,骨块侵入椎管矢状径从术前的平均31.4%,恢复到术后的平均为8.2%,Cobbs角术前平均为37.8,恢复到术后平均4.1。从随访结果看，未出现矫正椎体的高度丢失和继发性脊柱后凸畸形。32AF系统手术操作体会1.正确植入螺钉是脊柱骨折复位固定成功的关键椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础，经X线确定正确平面后,即可根据椎弓根X线所示的解剖表面植入螺钉,X线确认方法为（1）侧位X线片,螺钉务必与上下终板平行,深度应达椎弓根长轴及椎体2/3；（2)术中直接观察,螺钉尾端与棘突需有正确的夹角，T1012为0,L1为5,L2为510,L35为1015，同时掌握矢状角,以保持螺钉与椎体终板平行,无论螺钉偏上或偏下,均会导致复位的力量失衡,固定后使螺钉载荷分担不均,使个别螺钉载荷过大而导致过早疲劳、断裂，难以达到理想的恢复效果。进针点腰椎为上下关节突的外侧缘与横突中线的交点，多数病例可见到一骨嵴,其外上方即是进钉点。胸椎为小关节突下缘距关节面中线外侧约3mm处。进钉点骨皮质开口后,始终用探针凭手感保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入,阻力呈均匀增加。要注意新鲜骨折病人俯卧在脊柱手术气垫上腹部悬空后，后凸畸形得以自动矫正而使Cobbs角减少,应防止过度倾斜误入椎间隙。螺钉深度应达椎弓根长轴及椎体2/3或30mm。固定成功的关键在于进钉点要准确，方向要正确，深度要合适。2术后要积极进行腰背肌、下肢关节功能锻炼、肌力训练，只有这样,才可使压缩骨经过锻炼具有支撑力和抗压力,让骨再生长有良好时机,可避免肌肉萎缩,使腰背肌帮助脊柱维持平衡支撑能力,才能达到满意的临床效果。总之,AF系统的生物力学合理,结构简单而又具备三维空间可调的多种矫正力,固定牢靠,手术操作简便,能达到精确复位固定,节省手术时间,临床疗效较满意。参考文献1陆裕朴,等.实用骨科学M.北京:人民军医出版社,1991.799.2DenisF.ThethreeColumnSpi