ER, VIM, CEA 和p16 四联检测在宫颈原发腺癌和子宫内膜癌诊断和鉴别中的应用.pdf

%收稿日期：2009-10-21基金项目：佛山市科技攻关项目（200908064）作者简介：胡维维（1960-），女，主任医师，E-mail:%ER、VIM、CEA和p16四联检测在宫颈原发腺癌和子宫内膜癌诊断和鉴别中的应用胡维维，陶金华，李广民，许欣，杨秀媚(佛山市第一人民医院病理科，广东佛山528000)摘要：目的探讨ER、VIM、CEA和p16四联检测在宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值。方法采用免疫组化EnVison法染色，观察ER、VIM、CEA和p16蛋白在31例宫颈原发腺癌和30例子宫内膜腺癌组织中的表达情况，比较四联检测和三联检测（ER、VIM和CEA）诊断宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的特异性、敏感性、阳性预告值、阴性预告值和准确度。结果ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌中的阳性表达率分别为35.5%、19.4%、77.4%和67.7%，在子宫内膜腺癌中则分别为70%、73.3%、40%和13.3%，差异均有统计学意义。四联检测对于诊断宫颈原发腺癌的特异性、敏感性、阳性预告值和准确度要高于三联检测-分别为96.3%(90.2%)，65.1%(57.6%),%94.9%(89.4%)%和85.8%(80.6%)，对于诊断子宫内膜腺癌的阴性预告值和准确度要高于三联检测-分别为58.7%(51.9%)%和75.4%(68.6%)，其他指标则基本相当。结论在传统三联检测中加入p16对于提高宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的诊断和鉴别诊断准确有重要临床意义，尽管对于诊断敏感性的提高不够显著。关键词：宫颈原发腺癌；子宫内膜腺癌；ER；VIM；CEA；p16；鉴别诊断中图分类号：R730.2；R711.74文献标识码：A文章编号：1673-4254(2010)03-0526-03ValueofER,VIM,CEAandp16detectioninthediagnosisanddifferentialdiagnosisofprimaryendocervicalandendometrialadenocarcinomasHU%Wei-wei,%TAO%Jin-hua,%LI%Guang-min,%XU%Xin,%YANG%Xiu-meiDepartment%of%Pathology,%First%Peoples%Hospital%of%Foshan,%Foshan%528000,%ChinaAbstract:ObjectiveTo%evaluate%the%value%of%the%detection%of%a%4-marker%(ER,%VIM,%CEA%and%p16)%panel%in%the%differential%diagnosis%of%primary%endocervical%and%endometrial%adenocarcinomas.%MethodsImmunohistochemical%EnVison%method%was%used%to%detect%the%expressions%of%ER,%VIM,%CEA%and%p16%in%paraffin-embedded%tissues%from%31%cases%of%primary%endocervical%adenocarcinomas%and%30%cases%of%endometrial%adenocarcinomas.%The%specificity,%sensitivity,%predictive%value%and%accuracy%were%compared%between%the%4-marker%and%3-marker%(ER,%VIM%and%CEA)%panels.%ResultsThe%positivity%rates%of%ER,%VIM,%CEA%and%p16%in%endocervical%adenocarcinomas%were%35.5%,%19.4%,%77.4%and%67.7%,%respectively；%those%in%endometrial%adenocarcinomas%were%70%,%73.3%,%40%and%13.3%,%respectively,%showing%significant%frequency%differences%(P0.05)%between%primary%endocervical%and%endometrial%adenocarcinomas.%The%specificity,%sensitivity,%positive%predictive%value%and%accuracy%of%the%4-marker%panel%in%endocervical%adenocarcinomas%were%significantly%higher%than%those%of%the%3-marker%panel%(96.3%vs90.2%,%65.1%vs57.6%,%94.9%vs89.4%,%and%85.8%vs80.6%,%respectively).%These%values%were%almost%similar%for%both%panels%in%endometrial%carcinoma%except%for%better%negative%predictive%value%and%accuracy%value%with%the%4-marker%panel%(58.7%vs51.9%and%75.4%vs68.6%,%respectively).%ConclusionAdding%the%p16%marker%to%the%traditional%3-marker%panel%may%have%significant%clinical%importance%in%the%differential%diagnosis%of%primary%endocervical%and%endometrial%adenocarcinomas%to%improve%the%diagnostic%accuracy,%although%there%is%only%a%slight%increase%in%the%diagnostic%sensitivity.Keywords:endocervical%adenocarcinoma；%endometrial%adenocarcinoma；%ER；%VIM；%CEA；%p16；%differential%diagnosis近年来大量研究表明宫颈原发腺癌的发病率相对于宫颈鳞癌逐年上升，在西方国家约占宫颈癌的1/4，且其发病呈现年轻化趋势，尤其是40岁以下妇女发病越来越多见1-2。宫颈原发腺癌与子宫内膜腺癌的生物学行为都可向上伸延和向下扩展，对其来源往往很难判定，在临床病理诊断工作中，常难以区分子宫颈原发腺癌和宫体下段子宫内膜腺癌，尤其在诊刮诊断时，更是不易作出准确诊断，有时即使是手术后的子宫全切标本，判断两者的组织学定位也有一定困难。然而宫颈原发腺癌与子宫内膜腺癌的准确诊断，对于指导临床制定手术方案和治疗措施以及判断预后等方面具有重要意义，因此本文通过免疫组化方法检测宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌组织中ER、VIM、CEA和p16蛋白的表达情况，以期探讨ER、VIM、CEA和p16蛋白四联检测在宫颈原发腺癌与子宫内膜腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值。1%材料与方法1.1%材料%南方医科大学学报(J%South%Med%Univ)%2010；30(3)526图1%侵犯宫颈粘膜的子宫内膜样腺癌ER强阳性表达，EnVison法Fig.1ExpressionofERinendometrialadenocarcinomatissueinvadingthecervix(EnVison%method,%original%magnification:%200)图2%侵犯宫颈粘膜的子宫内膜样腺癌VIM阳性表达，EnVison法Fig.2ExpressionofVIMinendometrialadenocarcinomatissueinvadingthecervix(EnVison%method,%original%magnification:%200)图3%宫颈原发性腺癌CEA强阳性表达，EnVison法Fig.3ExpressionofCEAinprimaryendocervicaladenocarcinomatissue(EnVison%method,%original%magnification:%200)图4%宫颈原发性腺癌p16阳性表达，EnVison法Fig.4Expressionofp16inprimaryendocervicaladenocarcinomatissue(EnVison%method,%original%magnification:%200)1432收集佛山市第一人民医院病理科20032008年子宫手术切除标本61例，其中宫颈原发腺癌31例，子宫内膜腺癌（均为侵犯宫颈粘膜病例）30例。宫颈原发腺癌患者最小年龄33岁，最大年龄67岁，平均42.8岁；子宫内膜腺癌患者最小年龄38岁，最大年龄75岁，平均53.8岁。1.2%方法所有标本均用中性缓冲福尔马林液固定，常规HE染色，由两名有经验的病理医师光镜下观察其组织学形态以明确诊断。同时用石蜡切片对61例标本分别做ER、VIM、CEA和p16蛋白的免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVison法，鼠抗ER、VIM、CEA和p16及EnVison试剂盒均购自Dako公司。石蜡切片常规脱蜡后应用全自动免疫组化染色仪（Dako公司）进行免疫组化染色，每批染色设置已知阳性对照，阴性对照用PBS代替一抗，DAB显色，苏木精复染。1.3%结果判断阳性判断标准：ER以细胞核出现棕黄色颗粒为阳性，VIM以细胞质出现棕黄色颗粒为阳性，CEA以细胞质和/或细胞膜出现棕黄色颗粒为阳性，p16以细胞核和/或细胞质内出现的棕黄色颗粒为阳性。染色结果评估采用半定量评分法3，根据细胞核和/或细胞质的染色程度弱阳性为1分，中度强度阳性为2分，强阳性为3分）以及阳性细胞计数（0%为0分，1%10%为1分，11%50%为2分，51%80%为3分，81%100%为4分，阴性为0%，部分阳性为1%80%，弥漫阳性为81%100%）来综合评分，分值=染色程度评分阳性细胞计数评分。根据ROC曲线设定阳性阈值为4分，03分为阴性，412分为阳性。1.4%统计学分析使用SPSS13.0%软件包处理数据。阳性表达率的比较采用2检验（双侧检验，取P0.05为差异有统计学意义）。特异性、敏感性、阳性预告值、阴性预告值和准确度的计算采用申洪4报道的计算公式。2%结果2.1%ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌中的表达ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌组织中的免疫组化染色结果如图1-4所示，阳性表达率的比较见表1。ER在子宫内膜癌中有70%（21/30）弥漫强阳性表达，在宫颈原发腺癌中有35.5%（11/31）局灶弱阳性表达；VIM在子宫内膜癌中有73.3%（22/30）阳性，而在宫颈原发腺癌只有19.4%（6/31）阳性；CEA在宫颈原发腺癌中有77.4%（24/31）呈胞膜与胞质弥漫强阳性表达，子宫内膜癌中有40%（12/30）CEA阳性，但大多表现为胞膜的颗粒状阳性；p16在宫颈原发腺癌中有67.7%（21/31）呈弥漫强阳性表达，子宫内膜癌中只有13.3%（4/30）灶状阳性。经2检验，ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌与子宫内膜腺癌组织中阳性表达率之间比较的P值均小于0.05，差异均有统计学意义。2.2%三联5（ER、VIM和CEA）与四联（ER、VIM、CEA和p16）检测对宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断试验评价三联与四联检测对宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断符合率的比较见表2，四联检测对于诊断宫颈原发腺癌的特异性、敏感性、阳性预告值和准确度较胡维维,等.ER、VIM、CEA和p16四联检测在宫颈原发腺癌和子宫内膜癌诊断和鉴别中的应用第3期527Endocervical%CarcinomaEndometrial%CarcinomaPanel%compositionsER/VIM/CEAER/VIM/CEA/p16ER/VIM/CEAER/VIM/CEA/p16Specificity90.2%96.3%100%100%Sensitivity57.6%65.1%45.8%46.8%Positive%predictive%value89.4%94.9%100%100%Negative%predictive%value78.7%79.5%51.9%58.7%Accuracy80.6%85.8%68.6%75.4%表1%ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌中的阳性表达率的比较Tab.1ComparisonofexpressionofER,VIM,CEAandp16inendocervicalandendometrialcarcinomatissuesMarkerEndocervicalCarcinoma（n=31）EndometrialCarcinoma（n=30）2PER+11（35.5%）21（70%）7.280.0069-20（64.5%）9（30%）VIM+6（19.4%）22（73.3%）17.890.0002-25（80.6%）8（26.7%）CEA+24（77.4%）12（40%）8.830.0029-7（22.6%）18（60%）p16+21（67.7%）4（13.3%）18.660.0001-10（32.3%）26（86.7%）表2%三联与四联检测对宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断特异性、敏感性、预告值和准确的比较Tab.2Comparisonofthespecificity,sensitivity,predictivevaluesandaccuracyfor3and4-markerpanelsinendocervicalandendometrialadenocarcinomas三联检测分别由90.2%、57.6%、89.4%和80.6%提高到96.3%、65.1%、94.9%和85.8%，阴性预告值分别为78.7%和79.5%，二者基本相当；四联检测对于诊断子宫内膜腺癌的阴性预告值和准确度较三联检测分别由51.9%和68.6%提高到58.7%和75.4%，特异性、敏感性、阳性预告值分别为100%、45.8%、100%和100%、46.8%、100%，二者基本一致。不论是三联还是四联检测，对于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断的敏感性都不够理想，最低为45.8%，最高为65.1%。3%讨论联合检测ER、VIM和CEA有助于鉴别诊断宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌4。Alkushi等6报道子宫内膜腺癌中ER的阳性率为70%90%，宫颈原发腺癌也会有ER阳性表达，但通常在局部弱表达，阳性率为10%40%；CEA在宫颈原发腺癌的阳性率为50%100%，大多呈广泛强阳性表达，子宫内膜腺癌的阳性率为050%，常呈灶性表达。Kuvman7认为VIM对增殖期子宫内膜腺体及其腺癌的表达虽不具备特异性，但就以宫颈内膜和子宫内膜及其腺癌有着不同的表达，具有特异性。生物学研究证明宫颈原发腺癌与高危型HPV关系密切8-9，高危型HPV%E7病毒蛋白可与Rb结合并使其失活，导致p16蛋白的过度表达10。新近有报道，p16INK4a在宫颈原发腺癌中弥漫强阳性表达，在子宫内膜癌中则为阴性或弱阳性表达11，提示p16蛋白检测可用于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的鉴别。宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的鉴别诊断具有重要的临床意义，它可以指导临床决定不同的手术方式和治疗方案，也可判断患者的不同预后。在本研究中，ER、VIM、CEA和p16在宫颈原发腺癌中的阳性表达率分别为35.5%、19.4%、77.4%和67.7%，在子宫内膜腺癌中则分别为70%、73.3%、40%和13.3%，二者差异均有统计学意义，与之前的报道基本一致5-7,10,11，提示ER、VIM、CEA和p16四联检测可用于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的诊断和鉴别诊断。四联检测对于诊断宫颈原发腺癌的特异性、敏感性、阳性预告值和准确度要高于三联检测，对于诊断子宫内膜腺癌的阴性预告值和准确度要高于三联检测。实验证明，ER、VIM、CEA和p16四联检测对于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的辅助诊断和鉴别诊断要优于三联检测，可以提高诊断准确性，且对于明确宫颈原发腺癌的诊断意义更大。应注意的问题是，四联检测对于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌诊断的敏感性仍然不够理想，从而限制了四联检测用于宫颈原发腺癌和子宫内膜腺癌的普查。致谢：感谢南方医科大学病理教研室Jeevan博士，广州医学院第二附属医院病理科周春辉博士对本研究提供的指导和帮助。参考文献：1Wang%SS,%Sherman%ME,%Hildesheim%A,%et%al.%Cervical%adeno-%carcinoma%and%squamous%cell%carcinoma%incidence%trends%among%white%women%and%black%women%in%the%United%States%for%1976-2000J.%Cancer,%2004,%100(5):%1035-44.2Freddie%B,%Bendix%C,%Henrik%M,%et%al.%Incidence%trends%of%adeno-%carcinoma%of%the%cervix%in%13%European%countriesJ.%Cancer%Epidemiol%Biomarkers%Prev,%2005,%14(9):%2191-200.3Walker%RA.%Quantification%of%immunohistochemistry-issues%conc-%erning%methods,%utility%and%semiquantitative%assessment%IJ.%Histopathology,%2006,%49(4):%406-10.4申洪.%标准化预告值及准确度的一次性标化研究J.%数理医药学杂志,%1998,%11(1):%13-4.5Mc%Cluggage%WG,%Sumathi%VP,%McBride%HA,%et%al.%A%panel%of%immunohistochemical%stains,%including%carcinoembryonic%antigen,%VIM,%and%estrogen%receptor,%aids%the%distinction%between%primary%edometrial%and%endocervical%andenocarcinomas%J.%Int%J%Gynecol%Pathol,%2002,%21(1):%11-5.（下转531页）%南方医科大学学报(J%South%Med%Univ)%第30卷528细胞在体外培养诱导与扩增的有效技术，不仅可以增加骨髓源性肝干细胞的移植数量，而且可以诱导移植细胞在肝脏定居的相关受体表达，使移植细胞的数量和移植细胞定居在肝脏并发挥治疗作用的数量都得到增加8-11。我们对临床应用这项技术治疗肝炎后肝硬化的安全性与有效性进行了观察。在本研究中，治疗组6例病人均未发生过敏反应、排斥反应和其它不良反应，表明自体骨髓源性肝干细胞经体外培养诱导与扩增后肝内移植是安全的，本研究所用的体外培养诱导与扩增方案不会改变干细胞的抗原特性。治疗组和对照组在手术前的各项指标比较均无显著性差异，术后的肝功能指标比较有显著性差异，两组病人在手术前后的变化差值也具有统计学的意义，表明治疗组病人的肝功能改善优于对照组病人，说明自体骨髓源性肝干细胞经体外培养诱导与扩增后肝内移植是一种有效的肝病治疗方法。本研究是自体骨髓源性肝干细胞经体外培养诱导与扩增后肝内移植的首次临床应用研究，尽管研究的病例数量偏少，术后观察时间也只有3个月，但已有的资料足以表明本项技术治疗肝炎后肝硬化是有效的。至于自体骨髓源性肝干细胞经体外培养诱导与扩增后肝内移植的远期疗效，以及是否有远期并发症，我们将对研究病例继续跟踪随访。参考文献：1Petersen%BE,%Bowen%WC,%Patrene%KD,%et%al.%Bone%marrow%as%a%potential%source%of%hepatic%oval%cellsJ.%Science,%1999,%284(5417):%1168.%2Mohamadnejad%M,%Namiri%M,%Bagheri%M,%et%al,%Phase%1%human%trial%of%autologous%bone%marrow-hematopoietic%stem%cell%transplantation%in%patients%with%decompensated%cirrhosisJ.%World%J%Gastroenterol,%2007,%13(24):%3359-63.3Khan%AA,%Parveen%N,%Mahaboob%VS,%et%al.%Safety%and%efficacy%of%autologous%bone%marrow%stem%cell%transplantation%through%hepatic%artery%for%the%treatment%of%chronic%liver%failure:%a%preliminary%studyJ.%Transplant%Proceeding,%2008,%40(4):%1140-4.4潘兴南,%沈建坤,%庄岳鹏,%等.%自体骨髓干细胞移植治疗终末期肝病的临床研究J.%南方医科大学学报,%2008,%28(7):%1207-9.5姚鹏,%胡大荣,%王帅,%等.%人自体骨髓干细胞移植治疗慢性肝功能衰竭的研究J.%中华肝脏病杂志,%2005(12):%941-2.6姚鹏,%胡大荣,%王帅,%等.%人自体骨髓干细胞移植治疗慢性重症肝病J.%现代消化及介入诊疗,%2005,%10(1):%54.7曹葆强,%林继宗,%钟跃思,%等.%自体骨髓细胞经门静脉移植治疗肝硬化与肝功能不全的临床研究J.%中华普通外科杂志,%2007,%22(5):%386-9.8廖彩仙,%唐浩,%周杰,%等.%小鼠骨髓源性肝干细胞筛选及其分化潜能的研究J.%中华肝胆外科杂志,%2007,%13(9):%614-6.9张守华,%廖彩仙,%张春兴,%等.%不同细胞因子组合对c-kit+Lin-细胞的体外扩增研究J.%中国现代医学杂志,%2008,%18(12):%1652-4.10张春兴,%廖彩仙,%张守华,%等.%白细胞介素3对c-kit+Lin-细胞的增殖作用J.%江苏医药,%2008,%34(8):%833-5.11唐浩,%廖彩仙,%周杰,%等.%小鼠c-Kit+lin-骨髓细胞移植生成肝细胞的实验研究J.%南方医科大学学报,%2006,%26(05):%567-9.（上接528页）6Alkushi%A,%Irving%J,%Hsu%F,%et%al.%Immunoprofile%of%cervical%and%endom