奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙治疗局部进展期胃癌的临床研究.pdf

齐齐哈尔医学院学报2010年第31卷第2期奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙治疗局部进展期胃癌的临床研究黄珠兰【摘要】目的观察奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙(F0LF0x)方案术前进行新辅助化疗对局部进展期胃癌的临床疗效及毒副反应。方法31例局部进展期胃癌(中晚期)胃癌患者行奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙方案的新辅助化疗，并观察临床症状、体征、病理变化和影像学变化。结果临床有效率806，组织病理学有效率613，影像学肿块有效缩小率742，肿块切除率742。结论奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙新辅助化疗方案耐受性好，能提高局部进展期胃癌的R。切除率，改善预后，提高肿瘤综合治疗效果，值得推广。【关键词】新辅助化疗进展期胃癌奥沙利铂氟尿嘧啶亚叶酸钙胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其治疗是以手术治疗为主的综合治疗。早期的胃癌缺乏特异征象，大部分胃癌病人就诊时已属进展期，手术切除率低，尤其获得根治性切除的比例更少。剖腹探查后往往不是因肿瘤侵及临近器官，就是发生广泛浸润转移而失去手术机会或仅能行姑息性切除手术，5年生存率低，治疗效果差。如何提高此类病人的治疗效果，值得进行研究。我院普外科自2006年6月2009年6月，对31例术前评估难以一期切除的局部进展期(中晚期)胃癌，进行奥沙利铂联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙(FOLFOX)方案术前新辅助化疗后，再行手术治疗，提高了手术切除率和治愈率，且耐受性良好。现报道如下。1资料与方法11一般资料本组31例患者中男21例，女1O例。年龄3271岁，平均516岁。其中胃窦癌19例，胃体癌6例，胃底贲门癌4例，全胃癌2例。均有不同程度腹胀、腹痛等消化道症状，体查均可扪及肿块，4例有明显消化道出血，3例出现幽门梗阻。新辅助化疗后行根治性或相对根治性胃次全切除术或全胃切除术26例，剖腹探查5例。临床+病理TMN分期期27例，期4例。术后病理诊断中分化腺癌4例，低分化腺癌15例，未分化腺癌5例，印戒细胞癌4例，粘液腺癌3例。所有患者均为未行抗肿瘤治疗的初治病例，新辅助化疗前均有明确的纤维胃镜取材标本病理诊断，化疗前肝、肾功能正常，血常规正常，凝血功能正常，无化疗禁忌。12治疗方法采用FOLFOX方案：奥沙利铂85mgm静脉滴注2小时，第1天；亚叶酸钙200mgm静脉滴注2小作者单位：江苏省泰州市第四人民医院普外科邮编225300收稿日期20091112219时，第1、2天，5一氟尿嘧啶(5一FU)400mgm立即静脉推注第1、2天；5一FU600mgm持续静脉滴注22小时，第1、2天。每3周为1个周期，共2个周期。化疗结束后12周手术。13观察指标131临床观察观察患者症状、体症改变情况和化疗副反应，检查肝、肾功能，血常规，凝血功能。观察手术后并症的发生、伤口愈合情况。132组织学观察观察肿瘤坏死程度、炎症反应、细胞结构等组织病理变化。判定标准则按胃癌化疗组织学疗效评定标准：1)显效：标本镜检无肿瘤组织，仅有变性坏死细胞及纤维组织增生；2)中度有效：镜下仅见小灶性肿瘤细胞残留，或见大范围的肿瘤细胞变性坏死，原发灶肿瘤组织大部分为纤维组织替代；3)轻度有效：原发灶部分消失伴纤维组织大量增生，肿瘤坏死变形且一般较小，可伴淋巴转移；4)无明显变化：镜下见大范围的肿瘤细胞存在且增生活跃，可伴有小灶性肿瘤细胞变性坏死，一般无纤维化及炎症等治疗反应，可以有广泛的扩散和转移。133胃镜、CT、MRI影像学评估反应以影像学变化大小为标准分为：完全有效，部分有效(肿瘤缩小5O)，疾病稳定和疾病进展4个等级。134评估肿块R。切除率行R0切除的患者数与观察病例总人数的比例。2结果2i临床观察31例患者中有25例临床出现不同程度症状缓解，总缓解率为806，3例幽门梗阻均缓解，4例上消化道癌性出血中2例出血停止，2例出血明显减少。肿块体泌很大程度依赖哺乳时的吸吮和刺激，产后康复治疗仪刺激乳房时，由乳房传来的感觉信号经传入神经纤维抵达下丘脑，可能通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，致使垂体催乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌，吸吮动作能反射性的引起神经体释放缩宫素，使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁1。同时配合耳穴刺激调节改善产妇的植物神经功能，增强治疗效果。产妇的乳汁分泌提前，泌乳量增多，使婴儿能尽早得到初乳。乳房部位的血液循环和腺管畅通，保证了乳房良好的泌乳条件，还能防止和消除乳房胀痛、乳汁淤积，使产妇有舒适感，减少因泌乳少或泌乳不畅而引起的焦虑情绪，增加母乳喂养的信心。近年来，wHo及国内一些专家学者呼吁创建爱婴医院，保障母婴安全，提高母乳喂养率，为产妇提供全方面的服务，积极帮助产妇早开奶，给婴儿充足的母乳，给母亲最好的康复。我院自2006年10月开始，采用产后康复治疗，操作简便，性能稳定，产妇无痛苦，经济实惠，易于接受。同时配合母乳喂养宣教及个体化营养指导，减少或不使用有副作用的药物，促进了母乳喂养，巩固了爱婴医院成果，临床效果明显，值得推广。参考文献1乐杰妇产科学M第7版北京：人民卫生出版社220查发现范围缩小。化疗后毒副反应主要有消化道反应(恶心、呕吐、腹泻和口腔粘膜炎等，多为I、度)，经对症处理后，可耐受；骨髓抑制以白细胞减少为主，在给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射治疗后血象很快恢复；可逆性外周神经感觉障碍，遇冷加重，较快恢复；肝肾功能损害轻微。所有给予辅助化疗的患者无1例因毒性反应致死。手术后未见吻合口漏，手术后切口感染率、愈合时间均无明显变化。1例切口感染，延长住院时间换药后出院。22组织学观察按组织学疗效评定标准，本组显效2例，中度有效11例，轻度有效6例，总有效率613。23影像学观察通过MRI、CT等影像检查，比较化疗前后肿块大小变化。本组31例患者中完全缓解3例，部分缓解2O例，疾病稳定8例，疾病进展0例，有效率742。24手术切除率31例患者中23例(742)行R。切除(Ro切除即手术切除标本边缘肉眼和病理均未发现瘤细胞)，2例行Rt切除，1例行R2切除，另5例未行肿块切除，只做肿块部分切除进行病理活检。3讨论胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在胃癌的综合治疗中，手术仍占主导地位。大部分胃癌患者就诊时即为进展期，尽管勉强可以行根治性手术切除，但因亚lI缶床转移灶的存在，易于复发和转移，故总体预后较差口。近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究，新辅助化疗是其中较为有效的方法之一。许多研究结果证实新辅助化疗可进一步提高外科综合治疗疗效口。新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程的正规化疗，休息一到两周后行手术治疗l。对胃癌行术前化疗的目的主要为：1)通过术前化疗可以不同程度的减轻肿瘤负荷，减轻组织反应性水肿，使肿瘤缩小，使临床分期降低“，减轻肿瘤与周围组织的粘连，提高手术切除率和生存率，2)控制术前存在的微小转移灶及亚临床灶5，对一些微小病灶有杀伤作用，并能抑制由于手术引发的促肿瘤生长的刺激因子产生及癌细胞形成具有抗化疗药物特性的克隆，降低肿瘤的复发率和增加抗肿瘤药物的敏感性；3)控制医源性转移；4)可以通过在术中对话来疗效的评价，为术后进行进一步的化疗选择合适的化疗方案；5)术前化疗可以在手术区域化疗药物的血药浓度，对肿瘤细胞保持一定的持续杀伤力，防止远处转移。奥沙利铂是第三代铂类药物，与DNA结合的速率比顺铂快1O倍以上，同时结合牢固，具有更强的细胞毒作用，临床研究表明奥沙利铂对多种肿瘤有抑制作用_6，与5一FU等多种化疗药物有相加或协同作用。国外报道FoLF0x方案的总缓解率在46638，本文的有效率为613，与以往的报道相近。本组患者手术前化疗有效率613，手术操作无疑因为肿块的缩小及肿瘤部分坏死而变得相对容易，有利于R。切除。本组患者R0切除率742，低于一些国外文献的857D0-123。尽管肿块切除还与手术技巧等诸多方面的因素有关，可以肯定的是术前化疗改善了操作，改善的程度因操作JournalofQiqiharMedicalCollege,2010，Vo131，No2者水平不同而有差异。资料表明，术前化疗后的反应是唯一影响胃癌治愈性切除的因素。手术前化疗对提高胃癌手术根治率及预后已被越来越多的病例所证明，本研究也证实了这一点。本组病例的组织病理学表明，术前化疗能诱导肿瘤细胞凋亡，瘤体内纤维组织增生，周围小血管炎性闭塞、栓塞等。我们在临床中观察，应用奥沙利铂联合CF、5一FU组成的FOIFOX方案毒副反应较轻，没有因化疗而致死的病例，主要毒副反应为消化道反应和白细胞减少，在给予对症治疗后很快缓解，外周神经感觉障碍，遇冷加重，可缓解，不影响治疗。我们认为，对术前评估难以一期切除的进展期胃癌按FOLFOX方案行新辅助化疗，疗效确切，不良反应可以耐受，手术切除率高，值得进一步应用和研究。参考文献1SanW，HailerDGRecentadvancesinthetreatmentofgastriccancerJDrug，2001，61(I1)：I54515512金懋林新辅助化疗在胃癌化疗中的作用J外科理论与实践，2005，5(3)：1401423陈国玉进展期胃癌的新辅助化疗J临床外科杂志，2005，13(8)：4764784ElliotNewmanE，MarcusSG，PotmesilM，eta1NeoadjuvantchemotherapywithCPT11andcisplatindownstagesIotallyadvancedgastriccancerJJGastrointestSurg。2002，6(2)：2122235JohnE，NiederhuberMDNeoadjuvanttherapyJAnnSurg，1999，229(3)：3093126CvitkovicEAhistoricalperspectiveonoxalipatin：iethinkingtheroleofplatinumcompoundsandlearningfromnearmissesJSeminOncol，1998，25(2)：137PeteuxM，LouretC，BekraddaM，eta1OxalipatinforthetreatmentofadvancedcoloreetalcancerfuturedirectionsJSeminOncol，I998，25(2)：47538AdidaC，CrottyPL，McGrathJ，eta1Developmentallyregulatedexpressionofthenovelcancerantiapoptosisgenesur-vivininhumanandmousedefferentiationJAmJPathol，1998，152(I)：4393YoshidaH，IshikoO，SumiT，eta1Survivin，hcl一2andmatriixmetalloproteinase-2enhanceprogressionofclearcellandseroustypeovariancarcinomasJ1ntJOncol，2001，19(3)：5371oLowyAM，MansfieldPFResponsetoneoadjuvantchemotherapybestpredictssurvivalaftercurativeresectionofgastriccancerJAnnSurg，1999，229(3)i30330811lkedaM，ShomoriK，EndoK，eta1Frequentoccurrenceofapoptosisisanearlyeventintheoncogenesis