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病人安全通報系統管路事件分析.pdf病人安全通報系統管路事件分析.pdf -- 5 元

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原著¾ª‚K6\K1‚20081ï7mV¸KeydŸÐåsfÛda˜ŽbMdlÏÎë«QÌlAï6fä.œŸYpYëÂp¿l\f¥7«.B¤¢ŒÌàðM˜´ëªoƽhj一、年齡¢µ¼ú8dÞ5483Y¢ŒÌàðMï¯60KøjYü13,79f二、性別¢µ¼új¢ŒÌàðM«MÞ5467ïõòÌ13,810f壹、前言7ÄŒYDZ¯Ë8aQð¢¢78µYVdì½Ö8dM¯7Òk•dJnõ÷–e÷šˆÌ˜.1d¯94ËD7ÄŒûU•dMÔÞ”10.02fÞ413ŸaM5Ę7€ï¢ŒÌàðMY34f_õbM¿ÓY”G¿ÐY”ÄdlÏÎ7µpþÌ,pã¥5dþøïMàÐ.mY‹–iIl¬çYmV8¥8djmV8aeÕMêùeÑ8«™J˜Vdu國泰綜合醫院品質管理中心1台大醫院雲林分院品質管理中心2國泰綜合醫院醫療副院長3國泰綜合醫院心臟內科4投搞日期2007年12月10日接受日期2008年03月24日通訊聯絡作者電子信箱hsloptcagmail.com病人安全通報系統管路事件分析洪聖惠1王拔群1吳采螢2林志明3羅鴻舜4,本研究針對台北市某醫學中心住院病人之管路事件做分析,進而了解非計劃性管路拔除之相關因素,以作為醫護人員今後預防管路事件之參考。研究方法藉由回溯台北市某醫學中心民國93年6月至95年12月間管路意外事件通報表及病歷資料,共94件管路事件,61件為管路自拔。基本資料及管路事件內容以個數及百分比呈現以獨立樣本t檢定進行組間比較。結果發現非計劃性拔除管路之高危險群以男性、高齡、內科,且加護病房居多。非計劃性管路拔除種類以氣管內管最多,拔除方式以自拔最多,且於臥床休息時最常發生,發生班別無明顯差異,發生時病人意識狀態多為清醒。發生後之傷害程度以中度傷害居多,個案年齡、發生時使用約束、陪伴者是否在場及發生時從事何種活動與非計劃性管路拔除方式呈顯著差異p0.05。結論醫護人員應適當評估病人管路脫離計畫,以避免非計劃性管路拔除及傷害,並降低醫療成本,進而提升病人安全與醫療品質。輔仁醫學期刊20086119關鍵字病人安全,通報系統,非計劃性拔管洪聖惠王拔群吳采螢林志明等2FuJenJournalofMedicineVol.6No.12008三、意識狀態¼úïÆKÒ‰öt˜70™øÌàðM2,4,7,9fÓ20001eÓ20063¿Thierry19988_ïdžÓøjbM7¯¢åàMÛOMhM”Äf四、保護約束使用pšbM7ҼͥÌàðMY‹–Y58791,8,9fî2007˱D7ÄŒûUMïïÛÌÒ¼k55.3fÒ¼”Ò¼¦”y0eÒ¼œ¿üNeÒ¼Yy¬dǐ¬çÒ¼fmeþ47àðM2,5f五、發生班別Ó20063˜¼úïàMۜøïðµfþ»20054¿õ20047Y¼újžÓøjYMàï¯}fChevronetal.12ÆïcðøÌàðMf六、護理人員年資õ20047¼új¢ŒÌàðMøï¯Qpðµ52d±Iaª‰k¦””Dqžd¿Ó.°Mf七、鎮靜藥物使用Ó20001Y¼ú•8àM\â¢àM\Þ0÷Yâ—DšD‘’f20035¿Thierry19988Y¼újÞ3288M7ªJG4\D‘’þ¬ç¢ŒÌMàðfÓ20063¼úïސVÓY7¯4\D‘¹JÐÒ¼Y‹1h¥ï¢ŒÌàðMfÞ¼ú892.1¢ŒÌàðM7Þ\D‘¹J9f¦200510Y¼úïdÌJŒÌТŒÌàM˜7dI¯D‘’Y4\jÌ9”f八、非計劃性拔管後的傷害Scottetal.11Y¼úïdÞ56¢ŒÌàðM7êbMd†Sɱïd÷86˜¢ŒÌàðM7¯àMY12ƒÛ«êbMd74êmCbMfChenetal.200512Y¼újÞ46Y7¯72ƒÛ«êbMdJoan19969Y¼ú_1ƒÛ«bMkÞ93dChevron200513æÁ48ƒÛ«bMk¢ŒÌàðMY37d15±R«CbMkÞ21f¥øj«™¿Ó¢ŒÌàðMY´ëªoÞËgeÌ9¿pËdÆKÒe­Ò¼eï9¿D‘¹JY4\ÆÌSç›fI¼úCæÁTª•Ð7˜¢ŒÌàðM±d†þY¢ŒÌàðM7˜/eàM‹¤ek­£DïY´ëÌdø¿B¤”Y¢ŒÌàðMÙ̘ªodø‰p¦kM˜ýf貳、研究目的SeY¢ŒÌàðM7˜Iر‹–fZežÀB¤¢ŒÌàðMï˜´ëªof病安管路事件¾ª‚K6\K1‚20083參、名詞定義一、管路事件8bM˜7ïàMÐM.mf二、人工呼吸道M«MyMeM«MM²Mf三、非計劃拔除人工呼吸道8¢pkŒ•dª7ÐIüªo¬çMEbMÅ1f四、事件發生後之傷害程度åsj8¿Ó7åsfj8¿Ó7Qn̞æÐQn̐æŸfj87ðêX.YžVeYÐHÀd”êëЗëۜ9ˆf•j87ðêX.žVeYÐHÀdÃêYˆd½äe‡è_ÐVeß7fÀj8±¿Ó7Æ”d”êX.ˆf肆、材料與方法一、收案方式與研究對象I¼ú_«QIë93Ë6ÜO795Ë12ܜM.Ø¿7݆±f94Md61àM7f二、研究工具I¼úˆH®\693ËÔS˜˜D7ÄŒûUMŒ™¿7Ý•«Ød«™jIØeM¾eMïðôªoeïÁ7pB¤û¿kØf伍、資料分析\U´SPSS13.08†IØ¿M«™˜\ÌUdøHp¿õ±âOiªÌUÙdZ¢°¿ï˜Æ”û¢ŒàðM˜ÙÌøùmuIt蛆\œâ0f陸、研究結果一、基本資料«M94dI•òÌ5861.7dÌ3638.9fËg4±øüË65Køj57ðµ60.6dIã‰ÓË2526.6dÃE1Køh1111.7fïMkµ‰ë78994.7dIã‰b744.3d11.1‰˜b7fï®Ã¯7Òðµ5457.4dS›7Òã˜3537.2ebÞ44.3d11.1ïõ˜bf¯1Å9Ådø«Åðµ4042.6d.Åã˜3941.5dEÅ1111.7dbªÅðÇÞ44.3d_äïø«Å7Ò˜ë7ð™øÌàðMŒ1fMGóÙd4\ˆmV8ïMm˜7Þ5053.2dÞM1516d•Ð‘¬M1414.9dÏtMIüM¢J77.488.5f504\ˆmV8•døM«MyM4143.6‰ðµdIãJM«MM66.4d²M33.2djïMmk}µ‰4\M«M˜7Œ2f洪聖惠王拔群吳采螢林志明等4FuJenJournalofMedicineVol.6No.12008二、管路事件經過MàðÙÌøàMðµÞ6063.8d.m3334d1Ør1.1fï9ÅdcÞ3537.2dƒ2930.9d}3031.9dgOi±1f¯MïÛ˜zû•døv‘¹ÛðµdÞ7276.6dIãJ﯈ÄÐk¥Û66.4d55.3﯆è_Ûd99.6ïõIüÛId½jyáee†.e»Ðjh‘ÛdÞ22.1Ørf¯ÑkÙdïÛÞÑk¯Ùþ¥àðMk¢µÞ6164.9dÌÑk¯ÙþàðMkÞ3234dSØrf¯àÙdÞ79847Ì¢åàðM¾dþïSãøj¢åÌàðMkÞ1212.8d33.2ØrfpËÙdƒõ3HÜkÞ44.3d312HÜÞ2526.6dø15ËðµdÞ3537.2d610ËkÞ1617d11ËøjÞ1414.9f¯7ÆÙdÞ6569.1ïÛ7YÆJötYdþÞ2122.3‰Æÿ¾dØeþÖeæQ•Ð0}kÞ88.6d¶}µpïM˜7JötYf¯D‘¹JY4\Ùd4\D‘¹Jk1111.7dJ4\k8388.3f¯4\­Ò¼ÙdJ4\Ò¼k5356.4dÞ4\Ò¼k3941.5dþÛÞ4\­Ò¼ïÛškÞ22.1Œ3fÌàðMdÞ5255.3˜7”êŽÄóMd42êÄóMk•44.7dÞ3133J¯ï1ƒÛ«CbMdIã‰13ƒÛ«bMdÞ53.6d¯ï412ƒÛe2448ƒÛ«bM¢Þ24.2dþ¯1324ƒÛ«d}õ72ƒÛbM¢Þ12.2f¯7Æ”ûÙd•Æ”k¢µÞ45d47.9dIã‰ÀÆ”kÞ40表1.基本資料變項個數N94百分比性別男女583661.738.3年齡層嬰兒1歲以下成年1964歲老年65歲以上11255811.726.661.7病人就醫類別住院病人急診病人門診病人894194.64.31.1病人所在科別內科外科兒科急診醫學科403911442.541.511.74.3事件發生地點一般病房急診室加護病房門診35454137.24.357.41.1表2.非計畫拔除管路種類管路種類個數N94百分比氣管內管口管4143.6氣管內管鼻管66.4氣切套管332中心靜脈導管1414.9鼻胃管1516引流管77.4其他885病安管路事件¾ª‚K6\K1‚2008542.5d88.5Æ”d11.1åsŒ4f三、非計劃性拔除管路之主要可能因素I¼ú1½Ø«™˜ôïªoåó±½hjMïôaª_õ7¿‰ªoÞ5053.2Œ5dI•ðµJª7MdÞ3876dª””þ¬çMmÞ312d7”ƒÐàðMkÞ24d7àðþàMkÞ714f†SɱM7•dÞ2873.7Ì4\­Ò¼d718.4õÒ¼•àd37.9fmÒ¼àŒ5fpªo´ëþïMmÞ3133Œ5dI•1961.3MJªMx›¦””¿ÓMmdþªÒ¼¦””¬ç¢ŒÌàðMkÞ1238.7Œ5fVªo´ëÞ15d16.0Œ5d表3.管路事件內容變項個數N94百分比管路脫落方式自拔意外滑脫613364.935.1事件發生班別白班08001600小夜班16002400大夜班2400080035293037.230.931.9事件發生於何項活動上下床時進行檢查時醫療處置時翻身時臥床休息時洗澡、進食、更衣15647441.05.36.44.378.74.3事件發生當時有無陪伴者無有32623466護理人員年資小於3個月312個月15年610年11年以上4253516144.326.637.21714.9病人意識清醒嗜睡意識混亂昏迷其他鎮靜麻醉中、失智653211469.13.222.31.14.3使用鎮靜藥物無有831188.311.7使用保護約束無有使用約束但拔管當時解開5339256.441.52.1表4.發生管路事件後之傷害變項個數N94百分比重新插管時間無重新插管小於一小時內13小時內412小時內1324小時內2448小時內大於72小時後52315212155.3335.32.21.12.11.1病人傷害程度死亡極中度傷害重度傷害中度傷害輕度傷害018454001.18.547.942.5洪聖惠王拔群吳采螢林志明等6FuJenJournalofMedicineVol.6No.120087pV”d½7´e­ÐÞˆ”,dþàðMYÞ853.3dI㉕nÜÒ¼dÞ426.7dÞ2J•nZ7˜Ò¼ð13.3dªº”þ47Ì,YàMYÌd¿Ó¢ŒÌàðMÞ16.7Œ5f四、非計劃性拔除管路方式之分析ZàðM˜Ù̱‰G\dS\‰à\dS\‰.m\dZI7ÆKÒeD‘’Y4\e­Ò¼Y4\¿ï˜Æ”ûd†G\œùmuItè›p0.05‰Q9¨.dïËgp0.001e­Ò¼Y‹–p0.002eïÛÑkJI¯p0.047¿ïÛ}Gzp0.003àðM˜ÙÌO¨.dÌ4\­Ò¼eïÛÑk”¯˜7d0øïàMfIü°¢ŒÌàðM˜ÙÌiÌ9¨.f柒、討論IëMÔށ•12dD7ÄŒ•M10˜ïޝu±1f¯MIØÔ{ÙdøÌàðMkµ‰òÌ61.7dòø65Køj˜üË¢µd61.7d䢵Ö_Sç13,710fïÅ9ø«Å42.5e7Ò57.4ðµd¯MGóÙdøM«MyMðµ43.6dàMÙÌøà0µ64.9d¢µªk¼úSç2,89,13f¯´ëM«™Å±dÞÑk¯Ùþ¥ï¢ŒÌàðM64.9dI•Þ72.17¯ïÛIÆKÒJötYdäî20072eÓ20001e»20054eõ20047¿Joanetal.19969˜¼úSçdžúaªdöt˜bM7Jª”表5.管路事件發生可能主要原因變項個數N94百分比與病人生理及行為相關病人躁動無保護約束於保護約束中自拔鬆脫保護約束病人咳嗽厲害無約束病人想拔除無約束病人不小心無約束5038287337253.27673.718.47.96144與護理人員因素相關約束技術不當管路固定技術不當3112193338.761.3與溝通因素相關病人與醫護人員溝通不良衛教不足無約束家屬拒絕約束家屬自行解除約束13814213.853.36.726.713.3表6.自拔組與滑脫組非計畫性管路拔除相關因素比較變項p值性別0.332年齡0.001傷害程度0.208病人意識0.808鎮靜劑使用0.222保護約束使用0.002陪伴者是否在場0.047發生當時從事何種活動0.003管路種類0.757非計畫性管路拔除主要原因0.077病安管路事件¾ª‚K6\K1‚20087”ÐJ­e´þÌàðMdªäðp¿ÛšXe7˜êËdZ’5”Y.dä.dp”ªÞ•nYÑþ/ÁdþÑkp”ª7ÆötþÁI¢ŒÌàðMYšˆÌf¯9Ùd¢µÖY”8´dI¼úÌJceƒÐ}dIÌàðMYÚÌü”d¢Ò3Ó8dä¼úÓ20001˜¼úSçfïÛ˜zøv‘¹ðµ78.7dïaªø7‰ªoðµ53.2däî2007˘¼úSçf¯\D‘¹J4\­Ò¼Ùd20035Y¼újMÌD‘’4\˜7ÌàðMYâ7Þ31.6d»20054¿Joan19969æÁ4\­Ò¼Y¼újdÞ¬Óøj˜7¯­Ò¼KҕÌàðMd¦200510Y¼ú¯äÙJUj9¨.dþI¼úïdÌ\D‘¹J88.3Ì­Ò¼56.4˜7øÌàðMdäÓ20001¿Thierry19988Y¼úSçdÓ20063Y¼ú8dGY­Ò¼¿D›’dÞÖ¢ŒÌàðMâ7dªäæÁJҼͿӢŒÌàðMYïd{J8pYIÒ¼YÌdÐJýGJIÞIüþÙéø½­MkÄŒf¯pËÙdI¼új¢ŒÌàðMï¯ËSËøh˜p30.9d15Ë37.2d5Ëøj31.9dËœÌü¨.dî2007˘¼úSçf¯àMÆ”ûÙd¯à\m\Ì9¨.p0.208Œ6däî2007˘±p0.18´f¯¢ŒÌàðMbMÙdêbMkÞ44.7d䢵ÖSç35,1012dµJIbÞZžÓ˜bM7ÞpàMY‹–d{J8»†SɞÀf捌、限制與建議I¼ú®\«Q¼úÙ,d7ÝÏ}˜ÆÌÌ,Ž½©fä.dëS•ëØdªÌÞf7ÌàðM˜ªoyOdpÐø7Y/¿67Y7ûd5ƒ9»bM7¢ŒÌàðMªYY¿k£DYºd¯ÃµS,ÍdÐJGþÞåYYmNMdø’5”Y¢ŒÌàðMY¿Æ”d´ëÓIYld†þdºMkÄŒYÜ/fDW‘ˆkj1evpMx›¦”¿Ò¼¦7f2evpYbM7¼DmNMå˜ÅÖdø¯pàMYÚf3eDZÑkжk˜Mkºm7PÙY»V‰k¢ŒÌàðMY£DfÁJ8¼úD«»µMdÁk\†â0dZ»Z½±B¤¢ŒÌàðM˜šˆªf參考文獻1.Óہe/€Õeî››eÜ›2000f¢ŒÌM«Mà𘚈ªžÀfÅ¦ªd23j250258f2.îàÊeie€›ee}Iƒe½v2007f}D7ÄŒûU•Mm˜±f}Dªd112d194201f洪聖惠王拔群吳采螢林志明等8FuJenJournalofMedicineVol.6No.120083.ӝüe€í›e»œeM÷œ2006f«Å7Ò¢ŒÌàM˜žÀf•6O7¹ª6O¦d171d1323f4.»øÕ2005fӐ7ÒM«MàÙéf—d51j1019f5.úe“MËeuo5eMe»ç˜eѼ‡2003f¢ŒÌM«Màð˜ÙéföO¦d24j105113f6.فeÙúFeÙ›1999f¼ú˜W‘Ð\j¢ŒÌM«Màðf7ªd284d328331f7.õeÓ3e½F02004fT«Å7Ò¢ŒÌM«Mm˜ÙéfÅ¦ªd71j1529f8.ThierryB.Unplannedextubationsintheadultintensivecareunit.AmJRespirCritCareMed19985711311137.9.JoanMC,MichelaD,RoyDC.Unplannedendotrachealextubationintheintensivecareunit.JClinAnesth19968289293.10.¦ŠeÆk2005fTë.Ő7Ò¢ŒÌàðM«M˜´ëªof•†ªO¦d162d235246f11.ScottKEPSTEIN,MichaelL,Nevins,JasonChung.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed2000161619121916.12.ChenTC,KingSL,WangJH.Theeffectofselfextubationontheoutcomeofmechanicalventilation.ThoracMed2005206548554.13.ChevronV,MenardJF,RichardJC,GiraultC,JeroyJ,BonmarchandG.Unplannedextubationriskfactorsofdevelopmentandpredictivecriteriaforreintubation.CritCareMed199826610491053.14.Ì,ëYàìÜ/†62007Ë7Ü10Úf7ÄŒYfD7ÄŒfhttp//www.tjcha.org.tw/safe/default.aspf¾ª‚K6\K1‚20089病安管路事件AnalysisonTubeIncidencesfromPatientSafetyReportingSystemShengHuiHung1PaChunWang1TsaiYingWu2ChiMingLin3HungShunLo4,Theobjectiveofthisstudywastoanalyzeinpatienttubeincidencesinamedicalcenterinordertoidentifyfactorsthatmayaffecttheoutcomesofunplannedextubation.Conclusionsgeneratedfromthisstudymayprovidecaregiversvaluableinformationinpreventingtubeincidences.WereviewedincidentreportsandmedicalchartsofpatientswithtubeincidentsoccurringfromJune2004toDecember2006inamedicalcenterlocatedinTaipei.Dataon94tubeincidentswerecollected,amongwhich61patientsexperiencedselfextubation.Demographicsandotherrelatedinformationofthetubeincidencesweredocumentedandanalyzed.Thedensitiesofincidentsarepresentedandcomparedwithingroupsusingindependentttest.Itwasfoundthathighriskpatientsweretypicallymale,elderly,andfrommedicalorintensivecareunits.Unplannedextubationoftenoccurredwithendotrachealtubeusers,whilepatientswereonbedrest,andunderclearconsciousness.Dayornightshiftwasnotasignificantfactor.Mostofthetubeincidentscausedminorinjuries.However,itwasfoundthatage,restraints,havingacaregiveratthebedside,andactivitytypeduringthetubeincidencewerehighlycorrelatedwiththeoccurrenceofanunplannedextubationp0.05.Weconcludedthatcaregiversshouldappropriatelyassessweaningprotocolstoavoidunplannedextubationinjuryinordertoreducehealthcareexpensesandimprovepatientsafetyandhealthcarequality.FJJM20086119Keywordspatientsafety,reportingsystem,unplannedextubationQualityManagementCenter,CathayGeneralHospital,Taipei,Taiwan1QualityManagementCenter,NationalTaiwanUniversityHospitalYunLinBranch,Taiwan2ViceSuperintendent,CathayGeneralHospital,Taipei,Taiwan3CardidogyDivision,CathayGeneralHospital,Taipei,Taiwan4SubmittedDecember,10,2007finalversionacceptedMarch,24,2008.Correspondenceauthorhsloptcagmail.com
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