对黔江农村卫生改革的思考与探索.pdf

CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.22,No.8Aug,2008中国初级卫生保健2008年8月第22卷第8期(总第272期)工作研究黔江地处渝东南边陲,武陵山腹地。农村卫生改革前的1999年,黔江区共有48个乡镇,512个行政自然村,13.83万户居民,其中农业总户数为119800户；全区总人口48.53万人,其中农业人口为42.73万人。黔江是个很典型的农业地区,自1999年以来,黔江区政府及黔江区卫生局在卫生项目的推动和自身努力下,对农村卫生工作做了有益的探索。农村卫生机构的改革,是黔江农村卫生改革中的重点,尤其是在卫生项目的推动下,黔江区卫生局围绕乡镇卫生院进行了一系列的改革,其采取的策略主要包括:乡镇卫生院任用制度改革、乡镇卫生院财务制度改革、乡镇卫生院分配制度改革、乡镇卫生院人事制度改革、乡镇卫生院合作经营制度改革、乡镇卫生院卫生服务质量及综合服务改革、公共卫生服务制度改革、村卫生室改革和黔江农民健康保障制度改革等。经过多年的探索,黔江农村卫生工作取得了一定的成绩,受到社会各界的重视。1有效的农村卫生政策1.1各级政府的重视1997年,在中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中提出了若干关于农村卫生改革的意见。2002年后,在中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和关于农村卫生机构改革与管理的意见中,就农村卫生体系建设、公共卫生、农民健康保障制度等提出了明确的指导意见。提出乡镇卫生院“一般不得向医院模式发展”、“发挥公立卫生机构在农村卫生服务中的主导作用”。同时黔江区政府于2003年出台了关于加快卫生事业改革与发展的决定。黔江区卫生局依据中央政府和黔江区政府的精神及发展规划,积极推进黔江农村卫生改革。1.2持续系统的创新1.2.1制度环境的影响。黔江农村卫生改革制度环境的变化,主要是指中央政府政策的影响,黔江社会经济水平的改善和卫生项目的推动,尤其是卫生项目的引进,改变了黔江卫生管理人员的观念,为其改革创新奠定了基础。1.2.2先行和主导作用。黔江区卫生局充当了制度创新中的初级行动团体的作用,即在黔江农村卫生改革中,最先认识到制度变迁所带来的收益,并推动了农村卫生的发展。黔江区卫生局及其领导在当地农村卫生改革中起到了先行和主导的作用1。1.2.3政策创新的连续性。黔江农村卫生改革是一系列政策和措施的连续推进,推出了几十项农村卫生改革的相关政策和措施。在政策的执行过程中,不断激发内在的活力,同时,从外部吸收新鲜血液,不断找到新方案,持续地将改革向前推进。1.2.4政策创新的系统性。黔江农村卫生改革是系统的政策创新过程,从相继出台的黔江农村卫生相关政策和措施来看,涉及到农村卫生的管理、服务提供及医疗保障等多个方面。对黔江农村卫生改革的思考与探索宋涛张亮摘要在世行贷款卫生项目的推动下,重庆市黔江区自1999年开始了全面系统的农村卫生改革。经过几年的摸索和实践,改革取得了一定的成效。黔江农村卫生改革取得成绩的原因是:有效的农村卫生政策,激励与管制相结合的管理模式,以及适合的利益协调机制。关键词农村卫生卫生政策管理模式中图分类号R197文献标识码B文章编号1001-568X(2008)08-0001-03ARetrospectionandFurtherProbeontheRuralHealthReforminQianjiang/SONGTao,ZHANGLiangChinesePrimaryHealthCare,2008,22(8):1-3AbstractWiththehelpoftheHealthProgramloanedbytheWorldBank,Qianjiang,adistrictofChongqingCity,beganitssystematicalruralhealthrevolutionsince1999andwonagoodreputationafteritstoughpractice.Aftersystematicanalysis,thisarticleconcludesthatseveralreasonsmayhelpthemsurvivetherevolutionandwintheadmirationfromthepublicvoice.Effectiveruralhealthpolicyreleasedbythegovernment.Administratingtheruralhealthsystembyregulationmixedwithincentives.Aseriesofrevolutionaryhealthpoliciescircledaroundthetownshipclinics.Keywordsruralhealth,healthpolicy,administrativemodeFirst-authorsaddressHealthManagementSchoolofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei,430030,China华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉4300301CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.22,No.8Aug,2008对黔江农村卫生改革的思考与探索宋涛等这些政策相互影响、相互联系,在黔江农村改革的进程中起到了协同作用。譬如黔江新型农村合作医疗制度的推出,虽然黔江在项目引进之前就进行了试点,但效果并不明显,其受制于试点面和资金筹措的困难,但主要的原因是医疗费用过高,超过了农民的承受能力。在这种情况下,黔江区卫生局从多方面加强管理,一是推出乡镇卫生院药品联合招标政策,降低药品价格；二是推出单病种付费和相关限费措施,降低收费价格；三是改进了制度运作中的相关措施,将家庭账户统筹改为门诊统筹,降低了运行成本,也方便了农民。经过多方改革措施的系统推进,才真正使得黔江新型农村合作医疗制度得到顺利推行,也改善了农民的健康水平。2激励与管制相结合的管理模式黔江农村卫生改革明显的特征是卫生行政职能部门在中央政策和卫生项目的支持下,采取了综合性的改革策略,这一策略类似于“有管理的竞争”的管理模式2。虽然在农村卫生事业的发展过程中,对这种管理模式还有待深入研究和探索,但黔江农村卫生改革采用了激励与管制相结合的策略,其核心思想是在引入竞争机制的同时,加强有效的管理,这也正是“有管理的竞争”的精神所在。2.1激励在改革初期,黔江区卫生局为了激活乡镇卫生院的经营活力,首先对院长任用制度进行了改革。在上级政府和其他相关职能部门的配合下,区卫生局对外公开招聘乡镇卫生院院长,并对院长首次采用年薪制,利用经济杠杆对院长进行激励。经过几年的运行,带动了乡镇卫生院的发展,提高了经营水平,改善了卫生服务质量。随后,区卫生局对乡镇卫生院实行了分配制度改革,在乡镇卫生院中推行岗位绩效工资制度,将卫生人员的工作质量和工作业绩挂钩,有效地激发了卫生人员的工作热情,调动了职工的积极性,为进一步改善卫生服务质量,提高农民健康水平提供了现实的动力。2.2管制在黔江地区,卫生服务具有比较明显的自然垄断性3,加之卫生行业存在的信息不对称,以及由此引起的道德风险、逆向选择等问题,如果不对这些机构进行管制,在整体上就会削弱经济效率和社会效益。黔江区卫生局从多个途径对黔江农村卫生服务机构采取了管制措施。2.2.1准入管制。包括机构准入和人员准入管制,对黔江乡村卫生机构的准入管制主要是通过资源规划的形式进行。在人员准入方面,一方面通过黔江区卫生资源规划,明确了黔江区卫生人力资源的准入；另一方面通过考试、考核,严格执业资格制度,较好地控制了卫生人员的进入。2.2.2价格管制。一是建立病种付费制度:在单病种定额付费的基础上,对31种常见病、多发病实行了单病种定额付费制度,并制定了重庆市黔江区单病种定额付费标准。二是建立限额付费制度:黔江区卫生局参照重庆市医疗服务收费标准和区内外医疗机构各病种平均费用情况,制定了重庆市黔江区乡镇卫生院单病种限额付费标准,逐步确定了547种疾病的住院医药费用最高限额,基本涵盖了大部分疾病。三是建立药品限价制度:统一药品价格,实行药品最高限价。2.2.3质量管制。包括临床诊疗规范、基本药物目录的使用和推广、院内感染控制及其他卫生服务管理的规章制度。2.2.4财务管制。黔江区卫生局先后建立委派会计制度和成立会计中心,对各乡镇卫生院的财务行为进行有效的监督。2.2.5信息公开制度管制。黔江区卫生局要求各乡镇卫生院将各项医疗服务及药品价格向农民公开。同时,将乡镇卫生院的服务质量以及岗位绩效的评估结果均向农民公开,以方便农民就医的选择。2.2.6投资管制。黔江区卫生局严格对投资方向和投资规模进行管制,在村卫生室的建设中,由于考虑到村医的实际收入水平和保持村卫生室公有制的必要性,对村卫生室建设的房屋采取折旧管制的办法,鼓励村医对村卫生室建设进行投资,加快村卫生室规范化的建设。3适宜的利益协调策略利益协调机制具有两个重要的特征:一是目的性,二是可变动性,正是这两个特征决定了利益协调的动态性。黔江区卫生局在农村卫生改革过程中,充分利用各种资源,同当地政府、其他卫生职能部门、服务提供方进行了有效的协调沟通。在改善农民健康水平的前提下,充分尊重其他利益集团的利益诉求,积极推动黔江农村卫生事业发展和改革。这种协调主要体现在以下几方面:较好地协调了卫生职能部门和上级政府的关系；充分利用各种资源,有效地协调卫生职能部门和其他相关职能部门的关系；协调卫生职能部门和卫生服务提供机构的关系。同时,卫生职能部门在卫生服务机构和农民利益之间的协调中,也提供了各种支持和帮助。在黔江农村卫生改革中,正是有了积极的协调策略,才使得各项改革措施顺利进行。黔江农村卫生改革过程,是在政府卫生职能部门主导下,通过积极的干预政策,合理采用激励和管制两种手段,不断提高卫生服务提供的效率和农民享有健康公平性而采取持续制度创新的过程。黔江农村卫生改革是一系列制度创新的结果。首先,是内生于中央政府制定的发展农村卫生事业,提高农民健康水平的相关政策；其次,改革的启动和初始阶段,主要来自于卫生项目等外部力量的推动。这种外部力量,不但从人力、财力、物力等有形方面提供了具体的支持,重要的是通过项目地区的交流、学习、培训等活动,改变了黔江卫生系统对农村卫生服务的观念,提高了卫生系统制度创新的意识,是黔江农村卫生改革的动力之一。更重要的改革动力和原因是,在中央政府政策和外部力量的推动下,黔江区卫生局所主导的持续的制度创新。持续的制度创新,又具有路径依赖的特点,即黔江区卫生局根据黔江农村卫生系统自身的特点和改革前后出现的问题,充分把握了卫生系统信息不充分和卫生服务提供方垄断的特点。通过正确的利益协调策略,在改革过程中积极利用激励和管制两种手段,通过院长任用制度、分配制度、人事制度改革等一系列的制度创新,提高了卫生服务提供方的经营活力和效率,并在改革中明确了乡镇卫生院和村卫生室的责任,强制推行公共卫生服务。此外,黔江区卫生局根据黔江农村地区农民收入低的客观情况,通过对2CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.22,No.8Aug,2008中国初级卫生保健2008年8月第22卷第8期(总第272期)健康是人类的第一需要和基本权利,也是社会进步的重要标志和潜在动力,国民健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标。目前,人群健康状况评价工作已引起了社会的高度关注,开展居民健康状况评价工作将为全面评估社会经济和卫生事业发展成效、制定卫生政策和全民健康策略、合理调整卫生服务工作重点和疾病预防控制策略及措施提供科学依据和基础数据,但各地居民健康状况评价工作才刚刚起步,缺乏系统的居民健康状况评价指标体系和监测评价体系。本文对近年来昆明市开展居民健康状况评价的各类指标进行系统分析,旨在探索建立和完善系统、全面的健康状况评价指标体系,以规范居民健康状况评价工作。1资料与方法1.1文献研究参考国际和国内关于健康的定义、内涵和评价内容等,对评价人群健康状况及其相关影响因素的各类指标进行收集、整理、分析和统计,提出居民健康状况评价指标体系的框架结构及预期指标,建立指标库。1.2专家咨询昆明市卫生局组织相关专家进行充分、系统的论证,按照科学、规范、公正、可行的原则,筛选出昆明市居民健康状况评价的各类指标,最后确定昆明市居民健康状况评价指标体系。昆明市居民健康状况评价指标体系建立及其应用研究张茂镕沈岚田建中杨昭李志坤杨俊秋马娅刘怡龚鹤琴摘要目的研究建立居民健康状况评价指标体系,以规范昆明市居民健康评价工作,为制定健康相关政策提供科学依据。方法通过文献研究和专家咨询,建立健康评价指标体系,并且在实践中不断修改和完善。结果昆明市居民健康评价指标体系包括死亡统计指标、疾病统计指标、儿童营养和生长发育指标、生命质量统计指标、健康知识及健康相关行为指标、卫生服务统计指标、卫生工作信息统计指标、医疗保障信息统计指标和社会经济指标等。结论昆明市居民健康状况评价指标体系初步形成,规范了昆明市居民健康评价工作,为制定健康相关策略和卫生政策、采取疾病预防控制措施提供了科学依据。关键词健康状况评价指标体系应用研究中图分类号R181.3文献标识码A文章编号1001-568X(2008)08-0003-02ToStudytheEstablishmentandApplicationofEvaluationIndexesSystemforHealthSituationinKunmingCity/ZHANGMao-rong,SHENLan,TIANJian-zhong,etal.ChinesePrimaryHealthCare,2008,22(8):3-4AbstractOBJECTIVEToexploretheevaluationindexessystemabouttheresidentshealthsituationinKunmingCity.METHODSUs-ingreferencescanningandspecialistcounsel,weestablishedaseriesofevaluationindexesforresidentshealthsituation,andthenapplieditonsite.RESULTSTheevaluationindexesforresidentshealthsituationconsistsof9sortsofindexes,namelymortalitystatisticsindexes,morbiditystatisticsindexes,nutritionalandgrowth-developingindexes,lifequalityindexes,healthknowledgeandbehaviorsindexes,healthserviceindexes,healthworkindexes,healthsecurityindexesandsociologyandecon