手术操作分类培训

重庆医科大学附属第一医院 何永宏 Tel：89012708、89012708(Omail：HeYongHQQ:846011236,手术操作分类概述ICD-9-CM-3,一、手术操作分类概述二、ICD-9-CM-3基础知识三、ICD-9-CM-3各章的指导,手术操作分类概述,一、手术的定义 早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。,手术操作分类概述,现代定义： 指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括：1）传统意义的外科手术 2）内科非手术性诊断和治疗操作 3）实验室检查 4）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 手术 + 医疗操作,手术操作分类概述,医生填写病案首页的误区1、狭义理解手术的概念2、手术分类含义的发展和变化不了解3、只填写在手术室内进行的外科手术4、内科的诊断性和治疗性操作则不填写5、各种诊断性和治疗性操作直接影响医疗付费多少？,手术操作分类概述,在同一次医疗事件中进行的各种手术和操作是反映患者住院过程中的重要治疗信息，是反映医疗资源投入状况的重要指标。 手术操作分类对于医疗、教学、科研和医院管理、医疗付费等方面都很重要。 手术操作编码是病案管理人员必须进行的一项重要工作。,手术操作分类概述,二、手术操作分类的发展史 手术分类的历史最早可追溯到1869年 当时，美国病案学会组织一个委员会，制定1个疾病命名表，其中包含了1282个疾病名称，同时附加了1个手术名称列表，这就是最早的手术分类。由于未取得共识，因而暂时中断。 1874年：皇家医学院制定了疾病命名表，包括：1147个疾病名称和一个附加的手术名称表，并正式出版,手术操作分类概述,当前操作术语（简称“CPT”）“CPT”在手术分类发展历史上影响较大，至今仍在使用的有美国等少数国家现在使用的是CPT第4版，每年修订，手术和操作名称得以不断更新。“CPT”是一个综合性的医学术语列表，它有统一的内、外科诊断和治疗操作编码主要为第三方付费提供一个标准的术语和编码方案,手术操作分类概述,我国早期的手术分类1921年：北京协和医院病案室的手术操作编目，它以解剖系统部位和术式为轴心进行分类1927年：北京协和医院编印疾病、病理情况和手术标准名称，指导医生填写疾病和手术名称1935年后：采用美国医学会编著的疾病和手术分类标准名称，SNDO作为我国手术名称和编目依据1950年：卫生部印发了SNDO，上世纪60年代，我国大多数医院使用SNDO进行疾病和手术分类编目,手术操作分类概述,我国早期的手术分类1980年：北京协和医院编写了疾病分类与手术分类名称，由人民卫生出版社出版。随着改革开放，大量新的、先进的医疗器械、设备的购进和应用，手术及操作方式不断更新，SNDO不能适应手术操作分类。1989年，经过考察分析，卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷即ICD-9-CM-3，作为我国统一使用的手术操作分类方案。,手术操作分类概述,三、手术操作分类ICD-9-CM-3（一）美国国际疾病分类第9版的临床修订本第三卷 早期的ICD中并没有手术分类，1959年美国编辑了手术操作分类作为ICD的补充 1971年，考虑到各国对对医疗操作分类的需求，世界卫生组织在研究比较各国手术分类的基础上，编写了国际医学操作分类（ICPM）,手术操作分类概述,ICD历次修订情况及年份,增加了疾病分类,1959年增加了手术操作分类作为ICD的补充,手术操作分类（ICD-9-CM-3） 1973年起，美国全面使用ICD-8临床修订本，但仍保持并扩展了ICD的统计、管理和医院索引功能 1978年组织修订并出版了国际疾病分类第9版的临床修订本 “临床”：更强调了修订的内容更加适用于临床疾病数据的报告、报表的编制和资料的比较,手术操作分类概述,第一、二卷与ICD-9完全兼容,手术操作分类概述,ICD-9-CM共三卷,第三卷是对ICPM的改编,ICD-9-CM第二卷,ICD-9-CM第一卷,ICD-9-CM第三卷,三、手术操作分类ICD-9-CM-3（二）其他主要的手术操作分类方案1、国际医学操作分类（ICPM）2、最新操作术语（CPT）3、德国医疗操作分类编码（OPS）4、英国外科和手术操作分类（OPSC-4）5、澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷),手术操作分类概述,1、国际医学操作分类（ICPM） 1978年，世界卫生组织首次出版了国际医疗操作分类ICPM 它是国际疾病分类的一个补充分类，同时也是疾病分类家族的一个重要组成部分 与国际疾病分类相同，主要用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索,手术操作分类概述,ICPM的设计有下列三个方面的特点： 1、可扩充性：允许希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，编码尾部是开放性的，可根据需要自行增补。 2、适用于门诊患者和住院患者的分类。 3、包括了统计、管理和临床研究目的的各类操作，如探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作在内。,手术操作分类概述,手术操作分类概述,ICPM介绍,第一卷第一章 医疗诊断操作 第五章 手术操作第二章 实验室操作 第八章 其他治疗性操作第四章 预防性操作 第九章 辅助操作,第二卷第三章 医用放射学和藉此用于医学的物理学第六、七章 药物、药剂和生物制品,ICD-9-CM-3对第五章细分，并得到世界卫生组织的承认，并以自成一卷的方式出版,ICPM是国际疾病分类的一个重要组成部分,ICPM的特点：1）第一卷：包含一个类目表和一个独立索引 第二卷：包含一个类目表和两个独立索引2）编码特点是在各章编码前加章号，如： 5-510，表示胆囊切除术,手术操作分类概述,ICD-9-CM-3的特点（与ICPM比较）每年修订和补充，保持与临床和现代医学科研同步保留ICPM第五章中的所有从01-86的三位数编码增加了操作与介入（第一章）00编码将非手术性操作从手术操作中分离，归入87-99分类结构以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中类目以两位数字开关，不需加章号，增加了细目编码对ICPM中分类轴心不利于临床使用的部分作了调整,手术操作分类概述,2、最新操作术语（CPT） CPT在手术发展史上影响较大，至今美国仍在继续使用，目前使用的是第四卷。 CPT是一个综合性的医学术语列表，包括统一的内、外科诊断性和治疗性操作编码。 目的是为第三方付款提供一个标准的术语，一致的、可比较的编码方案。,手术操作分类概述,最新操作术语（CPT）的特点 1、CPT是一个编码体系，用于对病例的医疗操作和医疗服务的描述。 2、美国医学会1966年编制，以年每年修订一次。 3、使用统一语言，实现全国范围内医师、患者、付款方之间的信息交流。 4、CPT编码体系复杂，对于医学知识要求较高。 5、采用5位数编码，有近9万条术语。,手术操作分类概述,CPT术语包括以下六个方面内容： 1、评估与处置 2、麻醉 3、外科学 4、放射学（包括核医学和超声诊断学） 5、病理学和实验室检查 6、内科学,手术操作分类概述,3、德国医学操作分类编码（OPS） 德国（G-DRGs）的疾病编码采用ICD-10第2版，手术采用OPS-301。 OPS包括6个部分的内容： 1）诊断措施 4）药物措施 2）影像诊断 5）非药物措施 3）手术治疗 6）附加（补充）措施,手术操作分类概述,4、英国外科和手术操作分类（OPCS-4） OPCS-4 是英国人口普查和手术与操作分类调查办公室的缩略语，最新版是OPCS-4.5版 OPCS-4的构成： 1）共24章，如A-神经系统 B-内分泌系统 2）编码形式：一个字母 + 三位数字 3）编码条目有6000余条，如肝撕裂伤修复术（J04.2）,手术操作分类概述,5、澳大利亚（ICD-9-AM-3&4） 澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷是手术操作分类，它是在ICPM基础上改编的。 编码结构： 喉镜检查 41849-520 520喉的检查性操作 41846-00 没有麻醉的喉检查 41849-00 喉镜检查（有麻醉） 41764-03 纤维喉镜检查 41855-00 微型喉镜检查（不包括切除病灶）,手术操作分类概述,（三）ICD-9-CM-3与ICPM比较1、每年修订一次，保持与临床和当代科学同步发展2、保留了ICPM第五章中所有从01-86的三位数编码3、非手术性操作中建立了操作与介入分类一章，编码为004、非手术性操作从手术中分离，归入87-99类5、分类结构以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中6、类目以两位数字为基础，而ICPM要加上章号（三位数字）7、对ICPM中分类轴心不利于临床使用的部分作了调整。8、去除了章号，增加了4位数细目编码,手术操作分类概述,ICPM的不足在于：更新不及时，与疾病分类比，新的手术操作方法日新月异，新的手术方式不断增加。1978年后，ICPM至今未做任何修订ICPM除手术，其余各章以手术操作方式为轴心，其结果将同一部位的各种操作分散到各章中，不能归类于一处,手术操作分类概述,ICD-9-CM-3基础知识,国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-32008版刘爱民 主编译 人民军医出版社 PEOPLES MILITARY MEDICAL PRESS,手术操作分类基础知识,手术操作分类基础知识,ICD-9-CM-3结构,类目表P3-P352,索引表P353-P849,索引表是类目表的重要补充,1、ICD-9-CM-3的结构类目表的结构和排列,手术操作分类基础知识,手术操作分类基础知识,第1章（操作和介入）、第17章（其他诊断性和治疗性操作）外，第2-16章按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列,手术操作分类基础知识,索引的排列排列方法（索引中主导词用黑体字表示） 先按主导词的汉语拼音顺序排列 首字拼音相同时，比较第二个字，以此类推 如果同音，则按四声的先后排列 同音同调，按汉字笔画多少排列 笔画相同，则随意排列,手术操作分类基础知识,去脏术鼻甲切除术淋巴管造造影术电凝术,手术操作分类基础知识,鼻甲切除术 bi jia qie chu shu 电凝术 dian ning shu淋巴管造造影术 lin ba guan zao ying shu去脏术 qu zang shu,索引的排列排列方法（索引中主导词用黑体字表示） 先按主导词的汉语拼音顺序排列 主导词下先按“一级”修饰词的汉语拼音顺序排列 一级下属的各级及更细次级的排列顺序只能在同一级内进行,手术操作分类基础知识,切除术巴多林腺 71.24扁桃腺 28.2伴增殖腺切除术 28.3残余 28.4舌 28.5病损（局部的）鼻 21.3鼻内的 21.31皮肤 21.32特指部位NEC 21.32息肉 21.31,手术操作分类基础知识,索引编排的其他特点以人名命名的手术有交叉索引，其编码放在英文条目下,且放在字母顺序索引最前面。索引按汉语拼音英文字母顺序排列，书眉标有汉语拼音及其包含的汉字，以方便编码人员快速查找。,手术操作分类基础知识,Gan-gao 感肛钢高睾 索引,2、ICD9CM3的术语、短语及缩略语,手术操作分类基础知识,规则1：除少数没有细目的条目可编码至亚目外，其余条目应编码至细目,类目,亚目,细目,指两位数编码，如：29 咽部手术,指四位数编码，如：29.41 咽裂伤缝合术,指三位数编码，如：29.4 咽整形术,另编码（Code also）即也要编码 在类目表中经常出现“另编码任何同时进行的操作”或“另编手术”的指示。 如果某一手术同时做了其他手术，则应再编一个手术码。 例如：食管部分切除术伴胸内结肠间置术，要编码： 食管部分切除术 42.41（主） 胸内食管吻合术伴结肠间置术 42.55（次） 大肠段部分分离术 45.52（次）,手术操作分类基础知识,规则2：另编码时，应以治疗疾病本身所做的手术为主要编码，其他同时进行的手术为次要编码,省略编码（Omit also） 当某一手术只是其他手术的一个先行步骤时，可以省略编码。 例如：剖腹探查+阑尾切除术 剖腹目的只是为了切除阑尾，因此，剖腹探查术就可以省略编码。 查类目表可得到如下指示： 54.11 剖腹探查术 不包括：附属于腹内手术的探查术省略编码,手术操作分类基础知识,索引表中“见”和“另见” “见”：表示主导词错误，需要无条件重新确定主导词。 “另见”：先在该主导词下查找有无适合的编码，若有则得到编码，若没有你所需要的编码，则按提示的主导词重新查找。,手术操作分类基础知识,类目表中“和”的含义 “和”应理解为“或”的意思例如：00.8 膝关节和髋关节的其他操作 应理解为：膝关节的其他操作或者髋关节的其他操作 而不应理解为：同时对膝关节和髋关节进行的其他操作,手术操作分类基础知识,手术操作分类基础知识,编码查找方法,手术操作分类基础知识,第一步,第二步,第三步,确定主导词,通过索引查找编码,核对编码,第一步：确定主导词 主导词：通常指出所进行操作的类型，不涉及解剖部位，主导词主要有以下三种形式： 基本手术方式类型，如切除术 手术部位+基本术式，如胆囊切除术 英文专有名词（人名）或音译名命名的手术，如巴尔（Barr）手术,手术操作分类基础知识,（1） 以手术方式或操作方法作为主导词 通常主导词位于手术名称或操作名称的尾部 例如：胆囊切除术 乳突切开术 腔静脉肺动脉吻合术 颅骨修补术,手术操作分类基础知识,（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术以及镜检查等 通常可以按全名称直接查找 例如：胃切除术 胃切开术 膀胱尿道成形术 膀胱尿道造影术 膀胱缝合术,手术操作分类基础知识,（3）以人名命名的手术 可直接查人名，也可按手术方式查找，部分还可直接以手术为主导词查找 例如：Davis手术（插管输尿管切开术）56.2 输尿管切开术 56.2 手术戴维斯氏（Davis）（插管输尿管切开术）56.2,手术操作分类基础知识,主导词的选择是手术编码的关键，编码人员应不断积累经验，对手术方式有所了解，尽量掌握一定程度的医学英语，对于主导词的选择有所帮助。充分利用互联网，查阅手术方式，再利用所掌握的手术操作分类编码知识，准确编码。,手术操作分类基础知识,第二步：通过索引查找编码 （1）充分利用书眉标注的汉语拼音和所列汉语，快速定位，找到你所确定的主导词 （2）再在主导词下查找所需要的修饰词 如：胆囊切除术 查找方法如下： 在书眉查找汉语拼音dan（P418） 胆囊切除术 51.22 （P419） 部分 51.21 腹腔镜的 51.24 腹腔镜的 51.23,手术操作分类基础知识,第三步：在类目表中核对编码 核对编码时要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”、“不包括”的解释，它有可能提示编码需要改变 例如：直肠修补术（产科） 查：修补术 直肠造口术 48.79 核对类目表编码时提示： 48.79 其他直肠修补术 不包括近期产科裂伤修补术 （75.62）,手术操作分类基础知识,手术操作分类基础知识,分析手术操作名称,确定主导词,通过索引查找编码,在类目表中核对编码,见,另见,重新确定主导词,索引中没有所需内容,索引中有所需内容,手术操作名称对编码的影响,手术操作分类基础知识,构成手术名称的主要成分： （范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质核心成分：部位和术式,手术操作分类基础知识,阑尾切除术 部位+术式 肛门瘘关闭术 部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术 部位（范围）+术式针刺 式术（例外）,手术操作分类基础知识,部位和术式 是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。 但不是每个成份都必须出现在操作术语中 如：针刺、针炙 它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。,手术操作分类基础知识,相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。 手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。 医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详细、准确、完整。,手术操作分类基础知识,1、解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类 例如：切骨术 77.30 若不指出部位，只能笼统分类到77.30 77 类目下各亚目共用一个四位数细目表,手术操作分类基础知识,77 其他骨的切开术、切除术和切断术有共用的四位数细目表0-未特指部位 1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨 2-肱骨 3-桡骨、尺骨 4-腕骨、掌骨 5-股骨 6-髌骨 7-胫骨、腓骨8-跗骨和跖骨 9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）,手术操作分类基础知识,例1：穿刺术（因缺少解剖部位则不能编码） 查索引表（主导词：穿刺术） 穿刺（P468） -鼻窦 22.01 -垂体腺 07.72 -动脉 NEC 38.98 -窦（鼻的）（双侧）（单侧）22.01 -胸膜腔 34.91 -腰的（诊断性）（去除染色）03.31,手术操作分类基础知识,肺癌切除术 这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。,手术操作分类基础知识,规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。,但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。,如：32.2 肺病损切除术 32.3 肺广泛切除术 32.5 全肺切除术,例：食指截断术 截断术 - 手指，除拇指外 84.01 （包含食指） - - 拇指 84.02,手术操作分类基础知识,规则4：在手术分类中，相同器官左右部位的编码相同。但当指出的部位过细，而在索引中又未列出这一部位时，可采用类似疾病分类的“放大法”进行编码。,2、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术,手术操作分类基础知识,钢丝固定,调整牙齿咬合,此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码,牙齿矫正的术式：,又如：眼睑修补术,手术操作分类基础知识,修补术,缝合,修补,眼睑的修补,单纯缝合,修补,重建,眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。,睑缘,板层,全层,3、手术入路对编码的影响 通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如： 44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检查 44.19 其他胃诊断性操作,手术操作分类基础知识,4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如： 肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离： 再接术 14.52 局部病损：破坏术 14.22 撕裂： 修补术 14.32,手术操作分类基础知识,5、手术伴随的其他情况对编码的影响 单纯性手术和复合性手术对编码影响较大，往往可以改变编码类目，不仅仅是亚目和细目的变动。 例如：虹膜切除术 12.14 （P541） - 伴 - - 过滤手术（用于青光眼）NEC 12.65 - - 囊切除术 13.65 修改说明：P541页中 虹膜切除术 12.12 改为 虹膜切开术 12.12,手术操作分类基础知识,6、手术目的对编码的影响 手术目的必须书写明确，否则无法准确编码 例：视网膜冷凝术（因无手术目的，无法编码） 冷冻疗法-另见破坏，病损，按部位（P599） - 视网膜（为了） - - 病损破坏 14.22（局部病损） - - 撕裂修补术 14.32（撕裂） - - 再附着 14.52（脱离）,手术操作分类基础知识,总之：编码人员在编码时，对于上述六个方面的描述不要轻易放过，要在索引中查找逐个查找，直到所有成分对编码都不影响时，才可不究。编码人员在查找编码前，要认真阅读病案，审核手术名称的完整性。如果发现手术操作名称有不完全或遗漏之处，应及时与手术医师沟通后再进行编码。,手术操作分类基础知识,手术操作分类中常见的主导词转换,手术操作分类基础知识,1、切开术可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等等。当通过以上主导词找不到需要的手术操作名称时，可以通过“切开”查找。主导词“切开”下所列的条目更多,手术操作分类基础知识,例：脑内肿瘤清除术查：主导词”清除“清除（P690）- 骨盆- - 男性 57.71- - 女性 68.8- 膀胱（经尿道）57.0- 肾孟（经尿道）56.0- 输尿管（经尿道）56.0- 斜角肌前脂垫 40.21,手术操作分类基础知识,例：脑内血肿清除术将主导词”清除术“转换为”切开术“，查索引切开（和引流）（P679）- 脑的（脑膜） 01.39（P684）- - 硬膜外的或硬膜外间隙 01.24- - 听清网膜下或硬膜下腔 01.31,手术操作分类基础知识,2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等是相互关联的，可以互换。 如：眼睑内翻矫正术 08.49，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。,手术操作分类基础知识,查索引： 矫正术-另见修补术（572） - 眼睑（P573） - - 退缩 08.38 - - 下垂 另见修补术，睑下垂 08.36 修饰词中没有“眼睑内翻”，转换主导词为“修补术” 修补术（P821） - 睑内翻 08.49（P830）（未特别指明手术方法的情况） - - 通过或伴 - - - 缝合（技术）08.42 - - - 睑再建造术 08.44 - - - 热烙术 08.41,手术操作分类基础知识,与编码有关的其他问题,手术操作分类基础知识,“见”“见”表示无条件地按提供的主导词重新查找编码。说明主导词选择错误。如：肛门瘘关闭术查：关闭 见闭合（2008版）查：闭合 另见修补术 （P364） - 瘘 - - 肛门 49.73 （P365）在2011版中，没有“关闭”这个主导词，可直接查“闭合”，见P410、P411,手术操作分类基础知识,“另见”如果在确定的主导词下找到符合要求的编码则结束查找。如果在确定的主导词下找不到符合要求的编码，说明主导词选择错误，应按另见后提供的主导词重新查找。查：矫正术另见修补术 （P572） - 眼睑（P573） - - 退缩08.38 - - 下垂-另见修补术，眼下垂 08.36,手术操作分类基础知识,内窥镜检查与治疗的编码 单 纯检查：以内镜为主导词查找，按内镜检查分类。 检查+活检：以活组织检查为主导词查找，内镜检查可作为附加编码。 检查+治疗：以切除术或破坏术为主导词查找，不能以内镜作主导词查找。 如：内窥镜下食管息肉切除术 42.33。,手术操作分类基础知识,病损切除术 手术分类中，通常不必指出疾病性质，如胆囊切除术，不必指出胆囊结石或胆囊息肉。 原因有二：1）疾病性质在疾病分类中已经编码 2）手术强调的是手术的部位和术式。 “病损”作为各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置手术，其范围较小，不累及正常组织，因此，要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。,手术操作分类基础知识,如：胃溃疡切除术 43.42 查：切除术（640） 病损 胃 NEC 43.42（P646） 内镜的 43.41 息肉 43.41 息肉（内镜的）43.41,手术操作分类基础知识,对恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。 肿瘤切除术不仅仅是病损的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除。,手术操作分类基础知识,关于肿瘤的手术操作分类 (1)假定分类：是分类学中重要的方法。它一般是根据临床上多数发生的情况而定。在可能的情况下，尽可能找出明确的结果，不使用假定分类 规则5：如果肿瘤切除方式有多种，而医生又没有指出具体方式时，可假定为“病损切除术”进行编码。 规则6：如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。 如：阑尾粘液癌切除术，应按阑尾切除术编码,手术操作分类基础知识,(2)肿瘤根治术：ICD-9-CM-3索引中很少出现根治术。 例如：卵巢癌根治术在索引中没有，而临床上经常出现。由于根治术在各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。,手术操作分类基础知识,肿瘤根治术的编码方法： 根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。 若索引中查不到编码时，则按该器官的全切术进行编码。 规则7：如果某器官未做器官移植时不适于全切术，则按该器官的大部(或部分)切除术分类。 如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。,手术操作分类基础知识,手术操作分类各章节指导,第一章 操作与介入,本章特点： 标题标有“NEC”，表示不能分类于他处，本章是残余章。 并非所有的操作和介入都分类于本章中 第二至十六章中包括操作分类 第十七章 各种诊断性和治疗性操作分类,第一章 操作与介入,如： 眼的活组织检查（分类第4章眼的手术中） 血管的操作（第9章心血管系统手术中） 髋、膝关切的操作（第16章肌肉骨髂系统手术中） 因此，本章的编码只是辅助章，只有当分类不到其他章时才分类到此章中。,第一章 操作与介入,本章类目及亚目表00.0 治疗性超声 00.5 其他心血管操作00.1 药物制剂 00.6 血管操作00.2 血管的血管内显像 00.7 髋关节的其他操作00.3 计算机辅助外科 00.8 膝关节和髋关节的其他操作00.4 附属血管系统操作 00.9 其他操作和介入,第一章 操作与介入,1、介入治疗什么是介入治疗？（1）介入治疗是近年飞速发展的微创治疗技术，它在医学影像设备的引导下将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病变进行诊断和局部治疗。（2）介入治疗技术的应用，扩大了医生的视野，延长了医生的双手。（3）创伤小、恢复快、效果好,第一章 操作与介入,介入治疗的适应症各种良性肿瘤各种出血性疾病（如支气管扩张或肺癌引起的咯血、口腔出血，妇产科疾病或产后引起的大出血）外伤所致的内脏出血,第一章 操作与介入,目前介入治疗的主要应用项目消化系统：肝、胃、胰、肠等部位恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；食管、胆道良恶性狭窄和梗阻的扩张和支架治疗；肝脏血管、囊肿，脾功能亢进的介入栓塞治疗。呼吸系统：肺癌的介入化疗和栓塞治疗；气道良恶性狭窄的扩张和支架治疗；咯血的介入栓塞治疗。循环系统：动静、脉狭窄的扩张和支架治疗；急、慢性外周动、静脉血栓形成的溶栓治疗；外周动脉瘤、海绵窦血管瘤的栓塞治疗。,第一章 操作与介入,神经系统：脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞治疗，脑血栓形成急性期的溶栓治疗。骨和软组织系统：骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞治疗；椎体成形术（针对骨质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤）；椎间盘突出的介入治疗；股骨头无菌性坏死的介入治疗。泌尿生殖系统：肾、盆腔和乳房恶性肿瘤的介入化疗和栓塞治疗；子宫肌瘤的血管内栓塞术；肾囊肿的介入治疗和盆腔出血的介入治疗。,第一章 操作与介入,2、治疗性超声（00.0）超声检查超声波：一种机械波，它通过介质中粒子的机械振动进行。它不同于电磁波，在真空中不能传播，但在人体复杂的介质中传播较好，同时它是直线传播，有良好的方向性。超声影像检查技术是运用超声波的物理特性，通过高科技电子工程技术对超声波发射、接收、转换及电子计算机快速分析、处理和显像，从而对人体软组织的物理特性、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查技术。,第一章 操作与介入,介入性超声所谓介入性超声就是在超声引导下，对各脏器病变进行穿刺活检、治疗的先进技术。介入性超声治疗属微创性治疗。通俗说就是通过超声引导穿刺针前行的方向，然后对病灶各个击破。,第一章 操作与介入,超声的分类按超声的类型分为：A型超声 B型超声 M型超声 彩色多普勒按超声临床应用分为：介入性超声：分为非治疗性超声和治疗性超声诊断性超声 ：一般诊断性和特殊器官超声,第一章 操作与介入,超声编码规则超声的类型不影响编码，如A型、B型、M型和彩色多普勒的编码没有区别。诊断性超声：分类于相应章中如： 一般诊断性超声 88.7 （第17章） 特殊器官 眼 95.13 （第17章） 内耳 20.79 （第6章） 心内超声心动图 37.28（第8章）,第一章 操作与介入,介入性超声 治疗性超声 00.0 循环系统治疗性超声 00.0100.03 头和颈部血管 00.01 心脏 00.02 周围血管 00.03 非血管的治疗性超声 00.09 非治疗性超声（血管内超声显像）00.2,第一章 操作与介入,血管非治疗性超声（血管内显像）00.2心电图是冠心病传统的检查方法，但准确率不足60%。冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄的主要方法和标准，但血管造影技术只能反映血管腔内造影剂充填的轮廓，当狭窄程度在40%以下时，造影就不能发现。血管内超声显像就可以准确反映病变的性质和程度，被认为是诊断冠心病的“金标准”。,第一章 操作与介入,3、药物制剂（00.1）药物制剂的使用一般不需要编码，但有两处可以分类：00.1 药物制剂（主要是新的肿瘤用药的分类）99.1 治疗性或预防性物质的注射或输注99.2 注射或输注其他治疗性或预防性物质99.25 注射或输注癌瘤化学治疗药物对药物制剂的使用，如果是必须的治疗手段，则应编码，否则应视情况根据研究目的，选择性编码，不然编码员的编码工作量太大。,第一章 操作与介入,4、计算机辅助外科（00.3）是一种基于计算机对大量数据信息的高速处理及控制能力，通过虚拟手术环境为外科医生从技术上提供支援，使手术更加安全、准确的一门新技术。如：通过MRI三维重建技术，实现手术模拟、导航、定位、制定手术方案等等。,第一章 操作与介入,5、其他心血管操作心脏再同步治疗CRT（00.5）它是应用双心室起搏器通过同步激动左、右束支，纠正心室不同步收缩的一种治疗方法。临床上常用于治疗心衰。有两种设备：起搏器（CRT-P）00.50 除颤器（CRT-D）00.51,第一章 操作与介入,6、支架支架疗法主要是对血管或食管等管腔狭窄处和病灶处起扩张和支撑作用，以达到改善通畅的目的。支架分三类： 裸支架 药物涂层支架 药物洗脱支架,第一章 操作与介入,医生在书写手术操作名称时，往往不写明支架类型，造成编码员编码困难。但从分类中可以看出不同类型的支架编码有明显区别：插入支架动脉（裸）（结合的）（药物涂层）（无药物洗脱）非冠状动脉周围的裸，药物涂层 39.90药物洗脱 00.55,第一章 操作与介入,医师在手术操作名称中通常称“置入术”或“植入术”，查找索引时应以“插入”为主导词查找编码。如：冠状动脉支架置入术（这是一个不规范的手术名称）查找方法：查主导词“插入”插入支架动脉(裸)(结合的)(药物涂层)(无药物洗脱)冠状(裸)(结合的)(药物涂层)(无药物洗脱) 36.06药物洗脱 36.07,第一章 操作与介入,血管支架编码规则：要区分冠状血管、周围血管和特指的周围血管。,第一章 操作与介入,第一章 操作与介入,类目表 01 颅、脑和脑膜的切开术和切除术 02 颅、脑和脑膜其他手术 03 脊髓和椎管结构的手术 04 颅的和周围神经的手术 05 交感神经神经或神经节的手术,第二章 神经系统手术（01-05）,中枢神经系统分类较粗，只区分中枢神经（脑神经）和周围神经，如需细分，可采用扩展编码的方式解决。,第二章 神经系统手术（01-05）,第二章 神经系统手术（01-05）,1、手术与非手术操作传统意义的手术仍是医院管理者和医生们关注的重点指标，目前更关注手术分级指标。但通常情况下手术与非手术性操作无明确的界定标准，第一章操作与介入和第十七章其他诊断性和治疗操作明确为非手术性操作。第二章到第十六章中，一般可以将诊断性的操作视为非手术性操作。,第二章 神经系统手术（01-05）,2、切开术、引流术、探查术切开只是手术操作中的一个先行步骤，通常不用编码，但当切开作为一种治疗方式时，切开需要编码；切开的目的通常是为了探查、引流，因此，“切开”、“引流”、“探查”三个主导词可以互换；切开术下面列出的部位更全，查找更方便。,第二章 神经系统手术（01-05）,3、置入术、植入术、旁路术植入术通常是指移植，最常见的是活组织移植；临床上习惯将假体装置放置于人体内称为植入；查找索引时应以“插入”作为主导词查找。,第二章 神经系统手术（01-05）,4、清创术清创术通常指从伤口或感染的病灶及其附近将异物、无生命的或被污染的组织去除。清创术常伴有伤口缝合，但清创是治疗目的，而缝合只是清创的一个步骤，因此可能省略编码。清创术可以包含缝合术，但缝合术则不包括清创术。省略编码的概念 ？,第二章 神经系统手术（01-05）,省略编码（Omit also）：是指当某一手术只是其他手术的一个先行或必须步骤时，可以省略编码。,5、修补术修补术是通过对合，使损伤或病变组织自然地或机械地恢复一种手术方法。修补术通常包括：缝合、闭合、移植、补片置入、结扎、切除和烧灼等等术式。查找索引时，应明确具体术式及有无特异性操作，然后再确定主导词，否则会得到错误的编码。,第二章 神经系统手术（01-05）,6、分流术、吻合术、旁路术分流术和旁路术都需要吻合，它们有相同之处。三个主导词可互换，索引中有注释短语和指示短语如：分流-另见吻合术和旁路，血管的,第二章 神经系统手术（01-05）,7、注射、输注注射包括皮下、肌肉和静脉内注射，常规的注射可以省略编码，但对于特殊物质的注射需要编码。输注主要指对动脉、静脉的操作，但也有对管腔的操作，需要编码加以反映。常规的静脉输液不用编码，否则编码工作量太大。,第二章 神经系统手术（01-05）,1.小脑穿刺术.6.7.8.,编码练习,本章包括：06 甲状腺和甲状旁腺的手术07 其他内分泌腺的手术注意：其他内分泌腺包括：肾上腺、松果腺、垂体腺、胸腺不包括：具有内分泌功能的胰腺和性腺（卵巢和睾丸腺）,第三章 内分泌系统手术（06-07）,甲状腺和甲状旁腺的手术06.0 甲状腺区切开术（甲状腺和甲状腺区编码相同）06.1 甲状腺和甲状旁腺的诊断性操作06.2 单侧甲状腺叶切除术06.3 其他部分甲状腺切除术06.4 甲状腺全部切除术06.5 胸骨下甲状腺切除术06.6 舌部甲状腺切除术06.7 甲状舌管切除术06.8 甲状旁腺切除条06.9 甲状腺（区）和甲状旁腺的其他手术,第三章 内分泌系统手术（06-07）,1、注意两个切除术的区别切除术（excision）: 指器官或结构的全部切除。但如果是部分切除时，索引中有特别的修饰词加以说明。切除术（部分）(resection)：指器官或结构的部分切除。通常采用第一个主导词，它的修饰词更多，更完整，查找更快捷。如果指明是某器官的部分切除，第二个主导词更方便。,第三章 内分泌系统手术（06-07）,2、其他内分泌腺的手术（07）垂体腺切除术 两个轴心：第一个轴心：切除范围（部分或全部） 第二个轴心：手术入路（包括：经前额入 路、经蝶骨入路、其他特指 入路、未特指入路）对于垂体切除术除要区分切除范围外，还必须区分手术入路，否则只能笼统编码。,第三章 内分泌系统手术（06-07）,眼部的结构,第四章 眼部手术（08-16）,包括：（共9个类目，说明眼部手术分类较细）08 眼睑手术09 泪器系统手术10 结膜手术11 角膜手术12 虹膜、睫状体、巩膜和前房的手术13 晶状体手术14 视网膜、脉络膜、玻璃体和后房的手术15 眼外肌手术16 眼眶和眼球手术,第四章 眼部手术（08-16）,1、白内障手术白内障（Cataract）是发生在眼球里面晶状体上的一种疾病。任何晶状体的混浊都可称为白内障。白内障的主要症状是视力下障碍，严重者可致盲。,第四章 眼部手术（08-16）,白内障图例,白内障手术的主要术式白内障囊外摘除术白内障囊内摘除术白内障吸出术白内障超声乳化术晶体囊膜切开或切除术光学虹膜切除术,第四章 眼部手术（08-16）,白内障手术编码时以 “抽出（摘除术）”作为主导词,第四章 眼部手术（08-16）,规则8：白内障手术+人工晶体植入术 一期植入术：首先应编码不同手术方式的摘除术，同时编码人工晶体一期植入术，即： 白内障手术 13.113.6（主） 人工晶体植入术（一期）：13.71（次） 二期植入术：只编码13.72,类目表（P54）13.7 人工晶体置入术13.70 置入人工晶体 NOS13.71 眼内人工晶体置入伴白内障摘除术，一期 另编码：同时进行的白内障摘除术（13.11-13.69）13.72 眼内人工晶体二期置入,白内障超声乳化术新型白内障手术，主要集中在我国比较先进的大中城市开展。手术方式：用超声粉碎器将晶体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体，即人工晶体一期植入。老年性白内障发展到视力低于0.3、晶状体混浊在未成熟期、中心核部比较软，适合做超声乳化手术。优点：切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。,第四章 眼部手术（08-16）,白内障囊外摘除术在手术显微镜下操作，切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，保留后囊。因后囊膜保留，可同时植入后房型人工晶状体。优点：病人术后可立即恢复视力功能。白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。,第四章 眼部手术（08-16）,白内障囊内摘除术将混浊的晶状体完整地从眼内取出的一种手术。缺点：手术切口较大因手术时晶状体囊同时被摘除，不能同时植入后房型人工晶状体。,第四章 眼部手术（08-16）,2、视网膜脱离手术手术目的：封闭裂孔，消除或减轻玻璃体对视网膜的牵引，去除增殖膜使视网膜游离。常用术式：1）巩膜层间缩短术 2）巩膜外垫压不放液术3）巩膜外加压及放液术 4）环扎术5）环扎+巩膜外加压术 6）环扎+玻璃体条索剪断术7）巩膜层间填充术 8）气液交换术9）玻璃体切割术以上手术编码应为14.49，若同时伴有植入，则为14.41,第四章 眼部手术（08-