糖尿病足的护理查

糖尿病足的护理查房,时间：2017.8.30 地点：内分泌B区病室 查房内容：糖尿病足 查房者：楚国敏,糖尿病足的定义,糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一。,糖尿病足的发病机制,糖尿病足是以糖代谢紊乱为前提的综合因素作用的结果，其发生过程主要经过下列环节糖尿病代谢异常神经病变、血管病变感染、坏死溃烂糖尿病代谢异常引起的高血糖、高血脂及其所产生的代谢产物一方面可致神经轴突、神经鞘膜及雪旺细胞变性致使感觉神经、运动神经、自主神经功能障碍导致感觉缺失、皮肤干裂、组织抵抗力降低易于感染坏疽另一方面可使血小板聚集力增强血液粘稠度增加促进动脉粥样硬化及血栓形成使血管腔狭窄或闭塞导致肢端缺血坏死溃烂缺血及神经损伤又使局部组织愈合能力、抗感染能力降低因而伤口不易愈合,糖尿病 代谢异常 神经病变 血管病变 感染.坏死溃烂,糖尿病足相关诱因,破溃.烫伤.碰撞伤.修脚.水疱破裂损伤及新趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤鞋磨破伤长期血糖控制较差足部卫生差合并神经病变症状（足麻木，痛感或触觉减退或者消失）和缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）糖尿病并发症长期酗酒，抽烟,常见足部诱因所致的损伤图片,糖尿病足的临床分级,0级 皮肤无开放性病其症状为足麻木、刺痛、灼痛及发凉：表现为足皮肤苍白、干燥、变薄，发亮或呈红紫色、紫色，脚跖骨头下陷，趾关节弯曲，形成典型的弯形足，鸡爪趾，跖部有胼胝。足的皮温低，皮肤感觉减退或消失。1级 皮肤有开放性病灶，未累积深部组织:表现为浅表性溃疡。2级 病变已侵及深部肌肉等软组织，但肌腱、韧带尚未被破坏:表现为蜂窝组织炎，多发性脓性灶，窦道形成，感染致肌间隙扩大，形成足底至足背贯穿性深部溃疡，脓性分泌物增多。3级 足的肌腱及韧带等组织破坏，但骨质破坏尚不明显:表现为大的脓腔，脓性分泌物及坏死组织多。4级 严重坏疽已造成骨质破坏:表现为骨质坏死、缺损，骨髓炎，骨关节破坏或形成假关节，部分趾及足严重湿性或干性坏疽。5级 足的大部分或全部感染、缺血导致严重湿性或干性坏疽:肢端发黑，干尸样，常可累及踝关节及小腿。,糖尿病足的治疗原则,皮下注射胰岛素控制血糖;营养神经活血化瘀改善微循环抗感染：以足量、有效、联合等为原则，所需费用较高创面清创：逐步清创、选择时机，必要时局部截趾血管重建：有干细胞移植、介入、搭桥等以上处理无效时，实施截肢,个案分析,姓名：付三好收 性别：男年龄：60岁 民族：汉籍贯：内蒙古自治区 婚姻状况：已婚 呼和浩特市 职业：农民详细地址：内蒙古呼 可靠性：可靠 和浩特市和林县 入院日期：2018-08-22.09：36,患者资料,主诉：右下肢浮肿20余天，疼痛，加重10天。 现病史：五年前无没明显原因上双下肢麻木，20天前右脚有黑痣，针灸数天未好转，脚部出现脓肿，针灸挑脓后破溃感染，后于我院就诊，诊断为糖尿病足。患者无发热，头痛，胸闷，头晕，恶心，心悸气短，腹痛腹胀等症状。否认脸部变圆，鞋码改变。大便干结，夜尿增多，量大。既往史：疾病史：无 传染病史：无 预防接种史：无手术外伤史：无 输血史：无 药物过敏史：无个人史：吸烟：已吸40年 饮酒：不饮 吸毒史：无婚姻史：已婚，结婚年龄：23岁 配偶健康状况：健康月经史：男性患者生育史：3子1女，健康家族史：否认家族遗传病史,实验室相关检查单,用药长期医嘱单,护理诊断及措施,护理诊断,血糖高 与机体代谢紊乱有关皮肤完整性受损 与感染有关疼痛 与糖尿病足所致的感染有关转移能力障碍 与糖尿病足有关焦虑 与担心疾病的预后有关知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理的知识潜在并发症 ：低血糖潜在并发症 ：有跌倒坠床的危险 与糖尿病足有关,一血糖高 与机体代谢紊乱有关（2017-08-30） 护理目标：有效控制病人血糖，空腹不超过7mmol/L,餐后不超10mmol/L护理措施：1.遵医嘱给予胰岛素治疗，每日甘精QN +甘舒霖TID，口服拜糖平2.每日早中晚餐前十五分钟，后俩小时监测血糖值3.饮食指导，要定时定量进食，不吃糖分含量高的食物，主食要绝对控制量，合理饮食，不暴饮暴食4.餐后半小时床上肢体合理运动，尤其早餐，晚餐后，具体量依血糖值，年龄大小而定护理评价：患者血糖值未达目标，但趋于目标（2017-09-7）,二.皮肤完整性受损 与感染有关（2017-08-30）护理目标：皮肤未继续破溃，破溃处好转并完全痊愈护理措施1.最医嘱给予抗菌消炎药，头孢+左克+甲硝唑，静脉滴注每日；2.破溃伤口每日换药，重新包扎；3.保持皮肤清洁滋润，避免潮湿；4.嘱家属及时更换床单，保持清洁平整，干燥；护理评价：患者皮肤破溃处逐渐好转（2017-09-07）,三.疼痛 与糖尿病足所致的感染有关（2017-08-30）护理目标：患者疼痛减轻或消失护理措施:1.提供安静的环境，卧床休息2.放松心情，转移注意力3.观察患者疼痛特点，持续时间及程度变化，随时评估，必要时给予止痛药4.禁止患者双腿着地行走，出入需用轮椅，需有家属陪同护理评价：患者疼痛减轻（2017-09-05）,四.转移能力障碍 与糖尿病足有关（2017-08-30）护理目标：患者可以自行走路，或者借助拐杖走路护理措施 1.保持病人舒适体位 2 做好生活护理 3.抬高患肢并行肢体按摩每天3次 4.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物以预防便秘5.出行选择轮椅，需有家属陪同护理评价：患者可以下地借助拐杖走路（2017-09-10）,五.焦虑 与担心疾病的预后有关（2017-08-30）护理目标：患者焦虑减轻 护理措施：1.认识到病人的焦虑，理解病人并鼓励家属理解病人，积极开导病人2.主动向病人介绍科室环境，消除病人陌生感及紧张感3.耐心向病人及家属解释病情，消除紧张及顾虑4.及时与主管医师沟通，制定有效实惠的治疗方案，降低经济支出5.给予心理护理，鼓励病人多与家属及医务人员沟通护理评价：患者目前焦虑稍减轻。（2017-09-02）,六.知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理的知识（2017-08-30） 护理目标：家属及患者有效了解糖尿病及糖尿病足诱因及护理的相关知识护理措施：1.向家属介绍糖尿病及糖尿病足的相关知识2.向家属介绍目前治疗护理的关键，便于其配合治疗，增强信心3.向患者及家属告知血糖监测及饮食的相关注意事项4.加强家属保护患者隐私和日常生活护理方面的宣教5.每日监测血糖八次，早中晚餐前后共六次，随机血糖俩次护理评价:患者家属基本了解相关知识，配合良好（2017-9-02）,七.潜在并发症 ：低血糖 (2017-08-30)护理目标：住院期间未发生低血糖护理措施：1.嘱咐患者餐后俩小时按时监测血糖2.告知患者低血糖出现时的症状，如：出冷汗，肌肉发抖，四肢 冰凉，及时发现并补充含糖量高的食物3.随时巡视病房，及时发现患者不适，通知医生并做相关处理措施3.嘱患者随身携带下糖块，馒头片等含糖量高的食物。可以及时补充能量护理评价：患者住院期间未发生低血糖（2017-09-10）,八.潜在并发症 ：有跌倒坠床的危险 与糖尿病足有（2017-08-30）护理目的：患者在院期间不发生跌倒坠床护理措施：1.家属24小时陪护2.使用床档保护患者，加强巡视，及时回应患者呼叫3.固定病床、轮椅的轮子，确保安全4.护理人员及时履行告知义务，每半小时巡视一次病房5.改善物理环境，防止病人坠床或跌倒，加强护理风险管理 护理评价：患者住院期间未发生跌倒坠床（2017-09-10）,健康教育,按时，按量服药，注射胰岛