代谢综合征

代谢综合征,邵庆医院 陈云,代谢综合征的定义,代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损） 、血脂异常（指高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症)以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合， 这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。目前研究结果显示，MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非MS者相比，其罹患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。,MS的诊断标准,MS的诊断标准尚未完全统一，目前有四种：1、WHO（1999）；2、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告（NCEP-ATPIII 2001）；3、国际糖尿病联盟（IDF）2005年标准。4、中华医学会糖尿病学分（CDS）会2004年CDS）标准。,代谢综合征CDS诊断标准（2004）,具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 1. 超重和（或）肥胖：BMI25Kg/m22. 高血糖：FPG6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG7.8 mmol/L（140mg/dL） ，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者 3. 高血压：SBPDBP140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者 4. 血脂紊乱： 空腹血 TG1.7mmol/L（150mg/dL） ， 及 （或） 空腹 HDL-C0.9 mmol/L（35mg/dL） （男）或1.0 mmol/L（39mg/dL） （女）,IDF（国际糖尿病联盟）的新定义,诊断代谢综合征必须符合以下条件： 1、中心性肥胖（欧洲男性腰围94cm，女性腰围80cm，不同种族腰围有各自的参考值,其中中国人男性腰围90cm，女性腰围80cm ） 2、合并以下四项指标中任二项： （1）甘油三酯（TG）水平升高,150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗； (2）高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/l），女性50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相应治疗；,（3）血压升高：收缩压130或舒张压85mm Hg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压； （4）空腹血糖（FPG）升高：FPG100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG100mg/dl（5.6mmol/l）强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。,代谢综合征病因及发病机制,1、代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。产生胰岛素抵抗的2个原因： （1）、遗传性（基因缺陷），可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径 （2） 、获得性（环境因素）。包括胰岛素受体抗体、某些升糖激素、胰岛淀粉样多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不合理等。,从普通意义上来说，胰岛素抵抗即胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高，继而胰岛素代偿性增多，表现为高胰岛素血症，这是胰岛素抵抗的直接表现。,测量胰岛素抵抗水平的方法,（1）高胰岛素钳夹试验；（2）间歇采样静脉葡萄糖耐量试验；（3）HOMA-IR 测定，它的计算公式为：IR=胰岛素（U/mL）葡萄糖（mmol/L）22.5；（4）口服葡萄糖耐量试验。高胰岛素钳夹试验是检验胰岛素抵抗的金标准，但是由于操作繁琐，难以在临床上施行，所以目前应用最广泛的还是HOMA-IR测定。,代谢综合征的病理生理改变,胰岛素抵抗会引起一系列的后果，对重要器官产生损害，胰腺也是胰岛素抵抗受累的主要器官。为了代偿对胰岛素需求增加，胰岛素分泌也相应增加。在这种应激状态下，存在糖尿病遗传易感因素的个体胰腺细胞的凋亡速度就会加快，非常容易出现高血糖，发展为临床糖尿病。胰岛素抵抗同时启动了胰岛细胞上的一系列炎症反应。高糖毒性和脂毒性都对细胞造成明显的损害。胰岛中胰淀素沉积增多，进一步促进细胞凋亡。,胰岛素抵抗还会造成全身性的影响。胰岛素抵抗会启动一系列炎症反应，胰岛素抵抗个体其炎症因子标记物，如C反应蛋白（CRP）和细胞因子白介素6（IL-6）水平会明显升高。胰岛素抵抗还通过对内皮功能的损害，加速动脉粥样硬化的进程。胰岛素抵抗个体的内皮功能障碍表现为粘附因子增多、平滑肌细胞增生以及血管扩张功能下降。这一系列改变是促进动脉粥样硬化形成的重要因素。,胰岛素抵抗还引起凝血和纤溶状态的失衡，出现高凝状态：由于纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制因子1（PAI-1）水平明显增加，一旦体内发生血液凝固，患者不能正常启动纤溶过程，极易造成血栓的形成。,脂肪代谢和代谢综合征,内脏脂肪堆积是代谢综合征的重要特征，也是导致胰岛素抵抗的主要原因。目前认为内脏脂肪含量受遗传背景的影响，亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。在内脏脂肪堆积的个体中，首先受累的脏器是肝脏。过多游离脂肪酸的沉积即可导致脂肪肝，并会引起肝酶水平升高，甚至肝脏结构的改变。同样，脂肪在胰腺堆积后可造成细胞功能障碍。脂肪在内脏堆积还会引起分泌瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-（TNF-）、IL-6、血管紧张素、PAI-1等。,目前认为脂联素在代谢综合征的发生中起重要作用。脂联素可通过直接或间接的方法增加胰岛素的敏感性，促进肌肉对脂肪酸的摄取及代谢，降低肌肉、肝脏、循环血液中游离脂肪酸（FFA）及TG浓度以解除高脂血症所引起胰岛素抵抗。脂联素还可通过抑制单核细胞的前体细胞增殖及成熟巨噬细胞的功能而抑制TNF-基因表达，对炎症反应起负调节作用，从而有助于受损部位内皮细胞的恢复，对心血管系统起间接保护作用。,抵抗素具有抵抗胰岛素作用，可能与胰岛素敏感组织上的受体结合后，对胰岛素通路的一个或几个位点起作用，抑制胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡萄糖的能力，抵抗素可能是肥胖与2型DM之间的一个但不是唯一的连接点。具有胰岛素抵抗的肥胖个体其脂肪组织中TNF- （肿瘤坏死因子）mRNA表达增多且与空腹胰岛素（Fins）水平呈正相关，TNF-a通过促进脂解使FFA水平增高，抑制肝胰岛素的结合与廓清，并通过抑制葡萄糖转运子（GLUT）4的合成及胰岛素受体底物-1的酪氨酸化而导致胰岛素抵抗。,另外，代谢综合征患者血浆PAI-1活性明显增高，而PAI-1的活性与血浆免疫反应性胰岛素水平明显相关，胰岛素抵抗与高胰岛素血症时胰岛素和胰岛素原可使PAI-1（血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1）水平增高。纤维蛋白原和PAI-1可共同导致高凝状态，促进心脑血管疾病的发生与发展 。,代谢综合征的防治,包括：1、有效减轻体重；2、减轻胰岛素抵抗；3、良好控制血糖；4、改善脂代谢紊乱，5、控制血压等。,治疗目标如下：,（1）体重降低5%以上 （2）血压 130/80mmHg （3） LDL-C 2.6mmol/L （100mg/dL） 、 TG1.04mmol/L（40mg/dL） （男）或1.3mmol/L（50 mg/dL） （女） （4）空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dL） 、负荷后 2h 血糖7.8mmol/L（140mg/dL）及 HbA1 c 6.5%。,减轻体重,减肥的目标是至少使体重持久降低5%15% 。1、饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于25BMI30mg/m2者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。 2、运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。,3、减肥药物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是每日515mg。奥利司他（orlistat），可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。,减轻胰岛素抵抗的治疗,在减肥和运动外，二甲双胍和过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）激动剂即噻唑烷二酮类物（TZDS）都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物，但是两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异： 1、有机制不同：TZDS对代谢综合征的作用部位是脂肪组织，它通过逆转肥胖体内游离脂肪含量下降近50%。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉。二甲双胍可以显减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。,2、体重的影响有很大差别：荟萃分析显示，TZD使用后体重增加4%6%，而二甲双胍却使体重明显下降。而且二甲双胍引起的体重减轻更大程度上是内脏脂肪的减少。有研究显示，二甲双胍治疗后，总体脂减少约9%，皮下脂肪减少7%，而内脏脂肪减少高达15%。 对新发糖尿病和心血管事件的预防作用也不同：大型临床研究的资料证实，二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病（DPP研究）和心血管事件（UKPDS研究）的发生，而TZDS目前缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。,调整血脂,调脂治疗在代谢综合症中的作用也很重要，常见药物有贝特类和他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）： 1、贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。 2、他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低TG及增加HDL-C作用。常用药物有：阿妥伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。,降低血压,1、据美国第七届高血压预防、监测、评估和治疗的全民委员会的报告（JNC7），对于收缩压140mmHg/舒张压90mmHg的患者必须接受治疗。 2、果患者合并糖尿病，当收缩压130mmHg/舒张压80mmHg时必须开始降压治疗。,降压治疗特别说明,降压药物宜选用