小儿急性肠套叠

小儿急性肠套叠,主讲：张乐乐,目 录,流行病学资料、疾病概述,病理生理、临床表现,辅助检查、鉴别诊断,治疗方法,疾病预防,肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%,流行病学资料,肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。,病理生理,肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，依据其套入部位不同分为：,回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见，约占总数的50%60%；,回结型：回肠从具回盲瓣几厘米处起，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，约占30%；,回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内约占10%；,病理生理,肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，依据其套入部位不同分为：,小肠型：小肠套入小肠，少见；,结肠型：结肠套入结肠，少见；,回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内约占10%；,急性肠套叠,临床表现,腹 痛,腹痛,为早期出现的症状，其特点是平素健康的婴儿，无任何诱因而 突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿表现阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白。每次发作约1020分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前。如此反复多次，患儿精神渐差、疲乏不堪、面色苍白。这种有规律的阵发性腹痛，是由于较强的肠蠕动波把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜，同时套叠鞘部发生强烈收缩所引起。个别较小的病儿无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕,呕 吐,腹痛,起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。,血便,腹痛,多于病后612小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果。,腹部肿块,腹痛,是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。,全身症状,腹痛,发病早期病儿全身情况尚好，体温正常，仅有面色苍白，精神不好，食欲不振或拒食。随发病时间延长，一般情况逐渐严重，表现精神萎靡、嗜睡、脱水、发热、腹胀，甚至休克或腹膜炎征象。,辅助检查,X线,X线,婴幼儿有典型症状者一般诊断不困难。临床上有阵发性腹痛、呕吐、便血及肿块四者存在即可确诊。对只有阵发性腹痛和呕吐的肠套叠早期，尚未出现血便，或晚期由于腹胀明显触不清肿块的病例，应做直肠指检，并进行空气或钡剂灌肠X线检查，可及时作出正确诊断。结肠注气或钡剂X线检查是一种简便安全而可靠的诊断方法，不但可以及时作出正确诊断，同时也是较好的治疗措施。,B超,鉴别诊断,过敏性紫癜,蛔虫性肠梗阻,细菌性痢疾,急性坏死性肠炎,过敏性紫癜,多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应作X线检查。,蛔虫性肠梗阻,多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。,急性快死性肠炎,可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。,细菌性痢疾,亦多见于婴幼儿，起病急，有阵发性腹痛、血便等，可能与肠套叠混淆。但痢疾排便次数多，含有大量粘液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈而有规律，腹部也触不到肿块。粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。鉴别常无困难，但值得注意的是，在细菌性痢疾的基础上，因肠蠕动紊乱，也可并发肠套叠。,治疗方法,Text,Text,非手术疗法,方法：灌肠疗法治疗 一般采用空气或钡剂灌肠,适应症：全身 情况良好，无明显脱水，无 明显腹胀者,治疗方法,空气灌肠,空气灌肠气体压力可为8.012.OkPa，（6090mmHg），注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突然进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口服0.51.0g碳末，68小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。,非手术疗法,治疗方法,Text,Text,非手术疗法,注意：为了提高灌肠复位的疗效，有时可事先给阿托品或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂，使患儿安睡。已有脱水者应先输液改善一般情况后，再行灌肠。,钡剂灌肠,凡复位标志不清，肿物虽消而小肠内充气不显著者，须辅以钡剂灌肠观察，钡剂灌肠水压复位法一般可将装有20%钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位7080cm的高度注入钡剂。在X线透视下确定诊断后，再将吊瓶提至80100cm处，使套叠慢慢复位。,治疗方法,Text,手术疗法,方法：手术 术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生素退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等，套叠很紧的病例，不能强力复位，以免引起浆膜撕破，鞘部有白色斑块疑有肠坏死的病例应行肠切除吻合术，避免术后发生破裂穿孔。,适应症：晚期病情比较严重，不适合作灌肠复位的病例， 或已经灌肠未能复位的病例，疑有小肠套叠者； 以及复位达3次以上者 。,疾病预防,1、应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕 此病的发生。 2、平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换 食品，添加辅助食品要循序渐进，不要操之过急。 3、要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。,疾病预防,4、如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神不振时，应想到是