PCT检测及其临床意义

PCT检测在感染诊治和 抗菌药物管理中的应用与评价,复旦大学附属中山医院 何礼贤,提纲,PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析,感染诊治中难点与困惑,是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现,病原学诊断非常困难！抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！卫计委：2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求“科学管理”，能做到吗 !？,传统感染诊断技术的局限性,常见感染标志物的局限性及特点,Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ;,PCT优点：在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长出现时间合适，易于捕 捉快速衰减 半衰期约25-30 小时 ，可以快速反映治疗效果,PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis),Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation,13 studies N=1497,Simon L,et al. CID 2004,PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热,急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高明显而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热PCT值显著低于细菌感染,急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高,Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60,病毒感染时诱导产生IFN,抑制降钙素（CT）mRNA的表达,因此,没有PCT产生,所以血液中检测不到PCT。,PCT30 ng/ml，经验性选用抗生素时偏重考虑G-菌感染。,Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.,LnPCT,G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。 G-菌释放内毒素，刺激机体使PCT升高。,PCT鉴别G+菌或G-菌感染,PCT辅助诊断价值,PCT用于病情和预后评估,Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis,2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection,1 of 2,Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43,PCT与阳性血培养的关联,研究设计：回顾性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年龄18岁）及其生化值和血培养样本研究结果：血培养阳性患者的PCT水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。PCT预测血培养阳性的最佳临界值为0.9ng/ml，但该值可随eGFR降低而升高。研究结论：PCT可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症，但不应忽视肾功能对此的影响。,根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed.,提纲,PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,文献指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之间应每日监测,CRP、PCT、IL-6对严重脓毒症/脓毒性休克的鉴别能力,研究时间,敏感度,正确分类率,阳性似然比,阴性似然比,特异度,最佳临界值,脓毒症,严重脓毒症/脓毒性休克,研究结果：PCT鉴别诊断严重脓毒症/脓毒性休克的能力较高（ROC曲线下面积为 0.9520.931-0.973），最佳临界值为1.58 (敏感度83.7% , 特异度94.6 % )。研究结论：PCT0.43ng/mL提示脓毒症的临床可能性高。PCT1.58ng/mL支持临床诊断严重脓毒症。PCT值在0.5-1.0之间提示应严密每日监测临床生命体征及PCT水平。,Iapichino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23,我国共识建议对以下患者入院时即行PCT监测,所有接受抗生素治疗的患者需要暂停或者终止抗生素治疗的患者需要治疗或监测感染灶的患者脓毒症或严重感染风险较高的患者长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)有非特异性诊断或诊断不明的患者,中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-951,我国共识推荐PCT监测频率,6-24小时内复查PCT水平：0.5-2ng/ml鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等每日复查PCT水平：2-10ng/ml指导抗生素治疗，如持续高水平（4天），应考虑改变治疗方案PCT水平：10ng/ml评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果,中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-951,除连续监测外，联合检测亦可参考,提纲,PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析,根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南,Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74,指导抗生素治疗PCT显著减少抗生素暴露时间及用量,Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010),PCT监测指导抗生素治疗,一项纳入2004-2011年间14项随机试验的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗主要疗效结果：1）30天全因死亡率2）30天治疗失败率，定义为死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并发症、反复感染或感染加重、30天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状次要疗效结果：30天总抗生素暴露率,Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,PCT动态监测指导抗生素治疗,研究结果：,Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,指导抗生素应用：经验治疗合理性,研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了180名ICU患者。自发生脓毒症起每日监测PCT水平共四天（D1-D4）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析PCT动态变化。,一线抗生素经验治疗,不合理组,合理组,P值,合理的一线抗生素经验治疗与D2-3的PCT水平显著下降相关,不合理抗生素治疗组的D1-2的PCT水平有升高趋势,Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38.,研究结论：D2-3的PCT水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关。,提纲,PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析,PCT class1: 0.5,病死率,PSI评估病死率,PCT评估病死率,病死率,PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确,Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.,PSI 4、5级中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。,“PSI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎严重度指数,CRB-65分级和PCT浓度与生存率的关系,“CRB-65“ (British T