静脉药物调配中心的运行和管理

电话箱：,陈开杰，主管药师，毕业于华西医科大学药学院，2001年参加工作，2008年任重庆市肿瘤医院药剂科副主任，2012年起主持科室工作。从事医院药学、科研教学及药剂科管理工作十余年，中国药学会成员，重庆医药高等专科学校外聘讲师，中国十省市临床肿瘤药学协作联盟委员，中国药房杂志常务编委。,静脉用药调配中心的运行和管理重庆市肿瘤医院 陈开杰,输液剂的定义及分类,输液剂： 以液体形式直接进入人体循环系统的药物制剂。,电解质液非电解质液,按溶质分散状态分类,晶体液胶体液,按溶质粒径大小分类,按体积容量大小分类,大输液小针剂,输液剂,药物溶媒性输液,治疗性输液剂,维持性输液剂,补充性输液剂,输液剂的定义及分类,输液剂,等渗输液,低渗输液,高渗输液,与溶质浓度和性质有关,输液剂的发展简史,1628年 血液循环理论,1650” 动物间输血尝试,1830” 盐水试用于人类,1911年 葡萄糖输液产生,1923年 发现热原,1931年 商品输液面世,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,全开放系统,半开放系统,全封闭系统,输液剂使用现状,各国就诊患者输液率 英国 45% 澳大利亚 63% 美国 76% 中国 90%+,1999年2009年篇名涉及“输液反应”的文章733篇涉及病例30000例,输液相关疾病,局部刺激静脉炎栓塞性疾病肉芽肿、肺栓塞体液平衡紊乱水肿、酸中毒等热原反应发热、心悸等过敏反应休克,输液病的发病机制,1、药物性质具有刺激性如酸性药物、抗肿瘤药物。2、输液渗透压过高3、输液中粒子异物过多,静脉炎,栓 塞,按发生部位分：肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肝栓塞、眼底栓塞。,1、气体栓塞输液中空气进入造成循环系统栓塞。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死（大于100ml气体时发生率高）2、脂肪栓塞静脉营养或输入脂质体、微乳、微囊等制剂，易形成脂肪栓塞。,3、微粒栓塞输液中纤维、微粒、重金属离子均可引起栓塞。大于20um的微粒可直接堵塞毛细血管，小于20um的微粒可通过与纤维蛋白的结合或血小板的聚合导致栓塞。其中纤维性不溶物危害最大，重金属离子可通过形成螯合物导致栓塞。4、寄生虫虫卵、细菌或真菌团栓塞 可从输液中带入，批量输液发生的可能性不大，应注意单瓶因包装破损造成上述污染，因此输液前检查不能省略。,异物定植（皮肤、淋巴、肌肉、结缔组织）,机体识别,增生囊肿,炎症、瘤体形成器官功能降低,皮疹蜂窝组织炎肺功能降低色素沉着,炎性细胞浸润、包裹,肉芽肿,异物型肉芽肿的诱因：金属性异物如铍、锆等 ，非金属性矿物如石蜡、玻璃、石英等 ; 植物和纤维如棉线、丝线、淀粉; 内生性结晶物质如尿酸盐; 寄生虫如丝虫、肺吸虫、毛囊虫; 某些真菌等。,资料1： 1963年Garvan和Gunner解剖一输液40L死者的肺标本发现5000个肉芽肿；二人给家兔输入含纤维的溶液500ml，作肺病理切片，发现5000个肉芽肿，每个肉芽肿均包埋纤维。资料2 Sarrut对一出生25天，输液2700ml的婴儿进行尸检，肺病理切片中发现有包含纤维的肉芽肿组织。,溶血,红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血,原因： 药物性质，超量使用、输注速度过快,水肿,液体补充量过大，过多的低渗性液体在体内潴留，细胞内外液容量均增多水肿水中毒,电解质紊乱,电解质紊乱可由多种原因造成，一般是病理因素和不当输液双重作用的结果。钠丢失/补充含钠液体不足低钠血症过多/过快地补充生理盐水高钠血症钾丢失/补充含钾液体不足低钾血症过多/过快地输注含钾制剂高钾血症,感染,输入被各类微生物污染的输液可造成人体相应的感染，可出现高热、血象升高等症状，严重时发生败血症。 细菌感染、病毒感染、寄生虫感染,热原和热原样反应,微生物及其代谢物所引起的发热等一系列机体反应称为热原反应即平时所说的输液反应。不溶性微粒也可造成机体低热，症状与热原反应类似称为热原样反应。,过敏反应,过敏原引起，具有不可预测性,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,产品质量,刺激性药物,静脉炎,杂质,过敏,微粒,污染,栓塞,热原反应,特征：同一批号药品连续发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,仓储运输,储藏条件不当,包装破损污染,熱原反应,特征：散在发生或同一储存单元连续发生,过敏或不常见的反应,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,合理用药,剂量过大,说明书载录的ADR发生率上升,补液量不恰当,水电解质平衡失调,溶媒选择不合理,配伍不合理,微粒增多至栓塞,栓塞或其他不良反应,特征：散在发生,未按说明书用药,潜在医疗纠纷,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,药品冲配,环境污染,微生物污染,粉尘污染,配制差错,各类医疗隐患,特征：同一配制单元多次发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,输液操作,输液速度,ADR发生率,输液间隔,疗效,输液次序,输液时机,局部刺激,ADR发生率,特征：同一护理单元连续发生,输液方式,输液不良反应处理建议案,停止输液,对症治疗,封存药品,现场笔录,分析原因,报告处理,在患者或患者家属监控下输液器两端结扎，保留输液器内残留液体；输液拔出针头后，瓶口以酒精棉球擦拭覆盖并用胶布固定；药品安瓿和使用的注射器一并收回；上述物品置入无菌包（注意防水）并贴具由患者和护理人员共同签字的封条，置冰箱冷冻层保存。,1、患者信息（年龄、疾病、症状）2、药品信息（厂牌、批号、来源）3、用药信息（合并用药、次序、方式、速度）4、相关信息（器材、人员、环境）,1、局部留样2、现场照片,1、查看说明书2、检索相关文献报道3、药品供应商协调4、同厂牌同批号药品检测5、输液器材及样本检测6、发生争议时请第三方检测,按固定格式上报,根据发病群体监控结果分析诱因1、同一批号药品在不同科室发生药品2、不同批号药品在同一科室发生操作3、不同药品不同科室在同一时段发生输液器材4、同一厂牌药品在不同科室连续发生药品5、不同厂牌药品在同一科室连续发生操作6、不同科室不同药品在同一时段发生储藏条件,静脉用药调配中心的作用,生产,储运,配制,输注,处方,PIVAS,减轻护士负担减少输液污染减少差错事故减少药品浪费节约输液器材促进合理用药增强职业防护,静脉用药调配中心的作用,减小输液风险为患者着想防范安全隐患为领导解忧,1、药品储藏养护是一门专门的学问，临床护理人员未经过专门培训加之储藏条件所限无法保证药品在储藏过程中的质量稳定；如冷藏、避光、温度、湿度等条件的控制。发生药品质量问题就找药剂科或药厂的方式是不公正的。2、PIVAS建立后临床退药将大为减少，临床退药存在较大安全隐患。以往药剂科主任往往需要在安全、浪费、人情、制度间进行痛苦的抉择。,静脉用药调配中心的作用药品储藏环节,配置中心建设有利于 减少“病区小药柜”规模 减少临床药品退换数量,静脉药物调配中心通过以PASS系统为依托的审方工作，实现对临床医嘱的筛查，其性质以纠错为主，用药合理性审核为辅。,静脉用药调配中心的作用处方环节,调配中心建设有利于 杜绝处方差错 减少不当配伍 促进合理用药 控制医疗隐患,PASS系统可审核的项目：1、剂量（超大剂量，如小数点错误）2、配伍禁忌3、溶媒选择错误4、禁忌症（如年龄限制）,静脉用药调配中心的作用处方环节,审方工作的重要意义在于： 将合理用药工作由事后惩戒转变为事前防范,审方工作不能替代临床药学，只能作为临床合理用药的辅助手段。,静脉用药调配中心的作用处方环节,PASS系统的局限性： 1、审查项目不全面 2、审查结论有错误 3、审查条件不可修订 4、审查时间仓促 5、审查范围仅限单组注射剂,1.PIVAS流水作业，多道核对程序，可大大降低差错发生的几率 领药复核排药复核配制复核包装复核 人工复核+电子扫描2.PIVAS流水作业杜绝药品流失 机制缺陷+个体素质低下=漏洞3.排药、成品成像系统举证倒置的有力证据,静脉用药调配中心的作用配制环节,PIVAS与传统药品配制区别在于： 净化条件下流水作业替代普通环境下的独立操作,注射剂生产过程对净化条件要求严格，药品冲配环节应在基本一致的环境中进行，否则极易污染污染源为微生物或微粒，来自空气或配制器材。 PIVAS配制间设计为10000级下局部100级。100级: 0.5um m33500 1万级：5um m3350000,静脉用药调配中心的作用配制环节,1.药品冲配是一门专业技术，并非简单混合。不当配制方法因药品未充分溶解而产生微粒。 将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将两者置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中则微粒超过药典的限量规定而不能使用。2.部分特殊药品的配制 多西他赛: 先室温放置至室温,专用稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇,再稀释至0.30.74mg/ml,4小时内使用;不宜增加过滤装置。,静脉用药调配中心的作用配制环节,1.根据药物代谢动力学给药是合理用药的基本要求， 但临床往往难以做到，多组药品串输连续给药现象 多见。 该类问题主要发生在抗菌药物： bid、tid在临床执行阶段作连续输入，严重影响疗效和患者健康，成为医院最普遍的不合理用药。2.输液速度与ADR发生几率成正相关,静脉用药调配中心的作用输液操作环节,合理处方+合格调配+正确的执行=合理用药PIVAS对执行医嘱的调控作用是其他形式无法替代的,传统配置与集中配置的特点,简单流程 复杂流程,审核,核对贴 签,打印标签,成品接收,检查,包 装,冲配核对,医嘱,扫描照相,检查,运送,使用,打印贴 签,冲配核对,医嘱,检查,使用,排 药核对,扫描照相,静脉药物配置存在的主要问题,环节增加整体差错可能性增加效率降低液体配置的时效性降低成本提高硬件成本耗材成本人员成本管理成本,问题增多,复杂的流程,认识流程优化流程,静脉用药调配中心建设和运行,保证质量 提高效率减少成本,流程优化的常用策略,优化流程的手段,厨房中的流程优化并行处理，采用新技术,看和尚如何优化流程,挑水的流程,成功是努力而不废力的，要想不废力就要有一个聪明的流程,肿瘤医院PIVAS流程及运行,重庆市肿瘤防治中心 重庆市肿瘤医院 重庆市肿瘤研究所,金色名片,医院定位,1943年 国民党中央卫生实验院重庆中央医院沙磁分院1984年 重庆市肿瘤医院1987年 重庆市肿瘤研究所1997年 国家三级甲等肿瘤医院2008年 重庆市肿瘤防治中心2010年 国家级博士后科研工作站 广西医科大学研究生培养基地 国家自然科学基金项目突破 2011年 重庆市肿瘤医疗质量控制中心,发展里程碑,2005年-2012年业务收入增长趋势图,增加5倍,医院简介,重庆市经济社会建设迎来医院发展的大好机遇肿瘤防治中心一期外科病房大楼 建筑面积36720配置床位750张先进的层流净化手术室重症医学科(中心ICU）,硬件建设,医院简介,医院简介,医护人员900人，其中高级专业技术人员150人 国务院政府特殊津贴专家 6人重庆市医学学术学科带头人 3+2人博士研究生导师 3人硕士研究生导师 12人中华医学会、中国抗癌协会等全国委员12人市级专业委员会正、副主任委员16人,人才队伍,医院简介,主要指标,编制床位1000张年门诊人次15万人次年收治病人1.8万人次2012年业务收入5.69亿元资产总额4.8亿元肿瘤病人占收治病人的70%，外埠病人占25%,长江上游医学中心的重要组成部分西部领先、国内一流的现代化肿瘤防治中心医疗教学研究协调发展的复合型肿瘤医院,医院简介,十二五目标,51,2010.4.22,鸟瞰图,肿瘤防治中心总体规划,中心建设,2008年2月 建成细胞毒药物配置室2010年4月 静脉用药集中调配质量管理规范出台2011年5月 新静脉用药调配中心开工建设2011年10月 新静脉用药调配中心建成2012年2月 静脉用药调配中心进行试运行 2013年3月 静脉用药调配中心通过验收检查,建设历程,肿瘤医院PIVAS基本情况,硬件建设已有基本模式 软件建设尚无相应标准成立日期：2012.2建筑面积：300m2生物安全柜 6台（双人）水平层流柜 8台（双人）配置范围：细胞毒药物 普通药物 肠外营养预计服务：23个病区,中心建设,平面布置图,中心建设,组织框架图,药剂科,静脉用药调配中心,廖 斌 药 师苟婷婷 药 师陶 敏 药 师 甘丽娟 药 士任毅莉 药剂人员张 容 药剂人员陈 翔 药剂人员何小燕 药剂人员袁于婷 药剂人员付艳萍 药剂人员邹 源 药剂人员莫文莉 药剂人员邓顺顺 药剂人员吴佳佳 药剂人员,周利琼 副主任护师张锦莎 主管护师吴 枫 主管护师李 敏 主管护师何 芳 主管护师胡大凤 主管护师王印红 主管护师翟晓蓉 主管护师周雨晴 护 士曾文婷 护 士,刘 洋 工 人秦 俊 工 人彭秀华 工 人代绪华 工 人敖艳平 工 人,医生开写医嘱,护士核对医嘱,药师审方,药物配置辅配核对,复核,排药,打印药签,复核扫描照相,送药到病区,护士核对,临床用药,扫描照相,PIVAS流程,医嘱规范准确 医嘱要成组开具，多组用药应有先后顺序 给药方法要准确 输液用法要准确 要改变随意更换医嘱的习惯 要注意新开、更换和退药医嘱的截止时间点 在接到审方药师的短信通知后要及时回应 改停医嘱要慎重 PIVAS不接受口头、电话医嘱,PIVAS流程,护士核对、发送医嘱 1.核对医嘱应准确，发送医嘱要及时 （1）传入PIVAS的医嘱均默认为录入无误 （2）传入PIVAS的医嘱均默认为皮试阴性 （3）PIVAS不考虑病人是否欠费问题 （4）提交医嘱应整批提交，避免多次、反复提交 2.对患者进行宣教，保证患者按批次用药 3.及时与PIVAS工作人员完成药品交接 4.PIVAS的复核程序不能替代护士的工作，用药前仍需检查核对,PIVAS工作人员对科室传来的医嘱进行保存计价 ，提取信息,医嘱类型 医嘱途径 摆药次数 用药时间库存不足 特殊要求,PIVAS流程信息采集,药师负责处方审查 不合格处方处理问题：未审核出不合理用药医嘱（建立差错登记组长负责制）,PIVAS流程审方、打印标签,PIVAS流程审方、打印标签,HIs系统医嘱保存成功后,超然系统会定时周期性的从His里面提取已保存成功的科室医嘱信息医嘱提取成功后,药师对该科室进行医嘱批量审查 审查完毕,打印该科室标签,批次决策,PIVAS流程排 药,药品汇总、复核,标 签 统 一 粘 贴,排药、复核,扫描、照相,排 药 装 箱,忌：经验性拿药 习惯性拿药,排药由3人协作共同完成定人、定台、定科责任到组、到人,连续性协作性环环相扣,PIVAS流程 排 药,PIVAS流程配 置,二 更,洗手：六步法衣服：根据不同的配置需求选择配置服装着装符合规范要求,配 置,辅配主配,配 置,.,辅 配,为操作者完成药物配制的一切准备工作保持操作台的整洁，物品放置规范核对药物数量和标签是否一致将查对准备好的液体和针剂，摆放于操作台的中央区域，放置符合规范要求输液单上剂量用“”标识的，辅配者用笔作好醒目标记可以节余的药物准备在一起并提醒主配人员,配 置,主 配,主要负责药物的溶解、抽吸、注入，严格无菌操作同类药物使用同一个注射器抽吸药物粉剂应将其完全溶解后再抽吸 冲配过程中发现异常及时报告，并做好记录避免任何液体物质溅入高效过滤器做到对自己的工作负责，也对患者的有效治疗负责,复 核,辅配人员复核检查成品的外观有无沉淀、变色、异物等观察有无渗漏，尤其是加药口位置核对药品与标签上标签的药名、规格、剂量、数量是否一致将成品药物按科室分开放置 及时传出配置完成的药物,PIVAS流程扫描、打包,.,提取单科室某批次的成品扫描、照相核对打包药物的数量与电脑数量是否一致通过监控成品扫描确认该批次药物是否完成核对完的成品按规定数量包装，注明科室及组数，放入科室相应的箱内,PIVAS流程 外送,PIVAS流程 交 接,及时完成交接手续，在交接单上注明时间并签名护士在接收后30分钟内检查，有问题及时与PIVAS联系，30分钟后由病区负责,静脉用药调配中心流程优化,某医院PIVAS的案例分析,流程规范化保证质量引发的业务需求,第一阶段 A模式,某医院PIVAS基本情况,成立日期：2005.3建筑面积：845m29个生物安全柜10个层流柜配置：电解质、全营养、抗生素、细胞毒目前服务：41个病区,平面图,A模式改变前的人员配备和管理模式,业务量：配置2900袋，冲配2200袋，22个病区全员：47人审方药师8人管理人员1人，药师6人配置人员31人护士长：1人，药学人员8人，护士（师）22人药学辅助人员：8人下送人员：6人护士编制在护理部，人员管理在药学部,业务特点,工作分工清晰,批次比例,医嘱审核和排药的关键时间节点,输液冲配的关键时间