急性缺血性脑血管病情评估及临床意义

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义,东莞市人民医院神经内科马荣,四个问题,评估的由来 Where谁来评 Who临床意义 Why评估内容 What,病情评估的由来-Where,医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平,谁来评 Who,首诊医生专科医生,意义-Why,判断病情转归和预后治疗方案制定的依据,内容-What,诊断治疗手段、方法,具体评估内容及方法,1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查 ：生命征，T P R BP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归,2、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA量表血液检查,依据病因学,一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超,二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA,（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、 DSA 颈动脉超声,2、动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶） DWI Flair/T2,3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学） 脑血流微栓子信号 （TCD-MES）,（二）炎症证据 梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA,三、血液成分,凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规,依据量表,Glows评分 （略）NISSH评分（略）ABCD2ESSEN卒中风险评分（ESRS）,TIA卒中风险评估,ABCD2评分越高卒中风险越高,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,危险分层： 卒中稳定的门诊病人0-2分 低危， 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：3分低危，3分高危,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,治疗策略评估,围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压,溶栓,药物起病时间窗适应症禁忌症,中国脑血管病防治指南,药物及时间选择建议,1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA ， 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代；2、发病36小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严格；3、发病36小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究；4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。,rtPA治疗的选择标准,1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2、神经体征不能自然恢复.3、血压控制 收缩压185mmHg，舒张压110mmHg。4、神经体征较严重且不是孤立性的。5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据.6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值 (INR)应100 l09/L。10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。11、排除血糖浓度400mg/dl。12、最近3个月无心肌梗死。,rtPA治疗的选择标准,13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。15、 CT排除多个脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半 球)。16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的 禁忌条件。,禁忌证,1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:2、症状轻微的卒中患者。3、前6周内有过卒中的患者; 4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分22),5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、 颅内肿瘤者;6、收缩压185mmHg，或舒张压1l0mmHg,7、脓毒性栓塞.8、最近30天内有心肌梗死。9、凝血功能障碍者。,抗凝,药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤规范治疗中反复TIA进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显,抗血小板,阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑 研究中,缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识,专家共识建议一,对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物,专家共识建议二,1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d,专家共识建议二,2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗,专家共识建议二,3、（ I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）,专家共识建议二,4、（I，A）伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月,专家共识建议二,5、(IIa，C)近期接受脑动脉支架置入术者首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物,专家共识建议二,6、（I，A）不适用抗凝的心源性脑栓塞患者应给予抗血小板治疗,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（共识）,氯吡格雷75mg/d,其它非心源性缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d,降脂,血脂异常分类他汀贝特饮食,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作