脾藏象理论研究-2

中医基础理论专题研究,湖北民族学院医学院中医基础理论(内经)教研室袁德培,脾藏象的理论研究及应用,一、脾藏象主要经典原文,素問陰陽應象大論素問五藏別論素問靈蘭秘典論素問太陰陽明論素问血气形志篇“太阴常多气少血” 灵枢五音五味“太阴常多血少气” 灵枢九针论“太阴多血少气”,二、脾的解剖,脾胃位于中焦，在膈之下，胃的左方。 难经四十二难：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。” 素问太阴阳明论：“脾与胃以膜相连。” 类经图翼：“形如刀镰，与胃同膜而附其上之左。” 足太阴脾经属脾络胃，足阳明胃经属胃络脾，脾于胃相为表里。脾与胃同居中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。,在中医学中，脾并不完全是解剖学上的实质脏器概念，它与现代解剖学上“脾”的功能并不相符。 中医藏象学认为脾主运化，即主管消化、吸收。 西医解剖学上的“脾”只是一个淋巴器官，主消化吸收的器官乃是肠胃。 但从中医诸多的文献来看，脾的解剖又是确实存在的。但各医家对脾的位置、重量、大小以及色泽等记载多有不同。现分述如下：,1部位医贯“膈膜之下” “与胃以膜相连” “而附其左上” 与现代解剖学的脾，其解剖位置是一致的。王清任医林改错“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。脾之长短与胃相似” 为胰腺。唐容川中西汇通医经精义为脾与胰腺结合体。 难经“散膏”，但一直将它作为脾的附属，张锡纯医学衷中参西录“古人不名膵而名散膏，而时时散其膏之液于十二指肠之中，故曰散膏，为脾之副脏。”彭中斗“脾”是指古时五脏六腑中的“脾系”，古今图书集成有“脾系”记载，“脾系”包括脾、胰、胃、油膜及部分肝胆等。,2形色王冰注素问 “脾形象马蹄” 类证治裁“脾象刀镰” 医学入门“形扁如马蹄”，关于“脾”的色泽大多医家都认同“脾”色“赤紫”的说法。、以上“脾”与现代之脾类同。,3重量及大小关于脾的重量，无论是西医学的脾还是胰与难经所记载的脾都相去甚远，但散膏与西医胰腺重量接近。从尺寸大小与长宽比上比较，难经之脾与现代之脾较接近，但在厚度和重量上稍大于正常人的脾脏。而脾胃论中提及的“脾长一尺”按金之制换算与现代胰脾总长接近。,4功能与治疗：中医脾的功能与西医学的脾的功能并不一致，有人认为脾主运化的功能实为胰的功能。如脾虚具有饱胀消化不良、腹泻等症状，而胰酶缺乏症亦可引起消化不良。西医可用补充胰酶等替代疗法，中医则认为是脾虚，以健脾益气之法治之。在中医学中，白术常用来健脾，但经现代药理研究证实白术与西医脾的联系不大，而与免疫、泌尿、循环、消化、内分泌系统由直接或间接的联系。所以，中医学脾实质上涵盖了西医学脾、胰、胃、肠、消化腺及胃肠道激素的生理功能和病理机制。,综上所述，中医学的“脾”脾主运化，主统血，脾气运动特点主升，其性喜燥恶湿，为气血生化之源、后天之本，在现代解剖学上包含了脾胰两脏，在功能上则包括了消化、免疫、泌尿及神经内分泌等诸多系统的功能。简而言之，中医学脾是以消化系统为主的多系统的功能综合单位，它涉及西医学的消化、神经、免疫、内分泌、血液等系统的部分功能。,三、脾的生理功能,1.脾主运化运，说文：“移徙也”，即转运，输送；化，变化，即转运而化，如绿化之“化”。脾主运化，脾主运化是指脾具有把胃肠所传化的水谷精微吸收、转运到全身各脏腑而化生精气血津液，并转运调节其精气血津液代谢的生理功能。脾主运化是整个饮食物代谢过程中的中心环节，并有效调节全身各脏腑精气血津液代谢，是后天维持人体生命活动的根本。从两个方面来阐述：,运化水谷:是指脾气具有促进食物的消化，吸收并转输其精微的功能。食物经胃的受纳腐熟，被初步消化后，变为食糜，下送于小肠作进一步消化。食物的消化虽在胃和小肠中进行，但必须经五脏作用，尤其是脾气的推动、激发的作用，食物才能被消化。赵献可医贯：“灶府之火，根于命门。用在中焦，是谓中阳。中阳振奋，腐熟水谷，化生气血营养。”即明确指出了脾对消化饮食水谷，化生转输精微的重要作用。,饮食物被消化后分为清浊两部分，其精微部分，经脾气的激发作用而吸收，并在脾气的直接转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。素问玉机真藏论“脾为孤脏，中央土以灌四傍”素问厥论“脾主为胃行其津液者也”程杏轩医述“饮食入胃，有气有质得脾气一吸，则胃气有助，食物之精气得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣”强调脾运水谷的重要作用，脾气的运化功能健全，则能为化生精、气、血等提供充足的养料，脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。,运化水液：是指脾气的吸收、转输津液，调节水液代谢的功能。脾气运化水液的功能主要表现为两个方面：一是将胃和小肠、大肠吸收的津液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺的宣发肃降作用输布于全身。二是在水液的代谢过程中起枢转作用。肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，如由肾气的蒸化作用回吸收的水液须经脾气的转输作用上输于肺等，凡水液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。,由于脾气在水液的升降布散运动中发挥着枢转作用，使水液输布上行下达，畅通无阻，则机体各组织器官，既得到津液的充分濡养，又不致有水湿停留，从而维持了水液代谢的平衡。脾气充盛，则水液得以正常环流，防止水液在体内不正常的潴留，也就是从根本上杜绝了湿、痰、饮等病理产物的生成条件。若运化水液功能减退，必然导致水液在体内停滞不化，形成湿、痰、饮等病理产物，甚至导致水泛为肿。即脾虚生湿，脾为生痰之源和脾虚水肿的机理。素问至真要大论“诸湿肿满，皆属于脾”医方考脾胃门“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿而湿内生也”。湿邪内侵可阻遏脾气的升清，损伤脾阳而导致脾的运化功能更为低下。因此有脾喜燥而恶湿之说,脾为“后天之本”,运化食物和运化水液，是脾主运化的两个方面，二者是同时进行的。饮食物是人类出生后所需营养的主要来源，是生成精、气、血、津液的主要物质基础，而饮食物的消化及其精微的吸收、转输都由脾所主。在中医学中，后天与先天是以婴儿出生为分界线的。脾虽具有运化水谷精微，灌溉营养一身之功能，但此功能只有在出生之后才能发挥，故称为后天之本。人之有身，全赖气血。气血之成，源于水谷精微，而水谷精微的化生，是主要依赖于脾的运化功能。脾居中州，禀气于胃，运化水谷，斡旋饮食精微，化生气血，灌溉四旁，使精微气血环流转输，如江河一以贯通。四脏及全身皆赖脾所运化的水谷之精的奉养，可见，脾在物质转运代谢过程中起枢纽作用。素问太阴阳明论以“脾病而四支不用”为题作了充分论述：,素问太阴阳明论：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”即经胃肠所传化的水谷精微必须由脾转运、输送到五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋骨。为什么呢？素问太阴阳明论接着又说：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”脾又是如何主运化的呢？素问太阴阳明论继续说：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”因此，脾主运化的功能正常与否，直接影响到人体气血的盛衰以及各脏腑的功能。明代李中梓医宗必读指出“脾为后天之本”：,明代李中梓医宗必读“脾为后天之本”：“盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。经云：安谷则昌，绝谷则亡，犹兵家之饷道也。饷道一绝，胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”明代张介宾亦指出：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖乎先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。”,脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”的理论的重要意义：内经认识到脾胃运化水谷精微对于全身生命活动重要作用；汉代张仲景金匮要略指出了“四季脾旺不受邪”的理论；元代李东垣脾胃论有“百病皆由脾胃衰而生”的著名论点。总之，历代医家都认为要保持健康，祛病延年，必须时时顾护脾胃，使“后天之本”健旺。素问痹论“饮食自倍，脾胃乃伤” 脾胃论脾胃盛衰论“饮食不节则胃病” 因此临床用药，应时时顾护脾胃。张景岳景岳全书“凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。” 如白虎汤中以生石膏、知母清肺胃气分之大热的同时佐以甘草、粳米调护胃气，使大凉之剂不致损伤胃气，其深刻用意一直为后世医家所遵循。,2.脾主统血,“脾统血”首见于明薛己薛氏医案“心主血，肝藏血，脾能统摄于血。”统，即主管、控制之义。脾主统血，是指脾气有统摄、控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的功能。难经四十二难“主裹血，温五脏。”包裹、裹撷不散。脾胃论“脾裹血”即指脾具有包裹血液，使之不散的作用。 “脾统血”理论就是在是在解剖学“脾裹血”的基础上提出的。通过解剖可以发现，脾脏内包裹一定的血液，当内外伤导致脾脏损伤时，可见大量血液流出，于是古人便提出了“脾裹血”之说；另一方面，临床见出血病证，在出血同时多伴有脾气亏虚症状，由病理推论生理，故而推知，在正常生理情况下脾能统摄、控制血液运行，不致外溢出血。由此而形成“脾统血”理论。此理论属中医藏象学说范畴，是中医学对人体生理病理的独特认识。,脾气统摄血液的功能，实际上是气的固摄作用的体现。脾气必然充盛；而脾气健运，一身之气自然充足。清代沈目南金匮要略注：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”何梦瑶医碥：“脾统血，则血随脾气流行之义也。”唐容川血证论：“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚，则不能统血。”脾不统血与气不摄血区别：,区别“气不摄血”：由于脾气还具有升举的特性，并与肌肉有密切联系，所以习惯上把下部和肌肉皮下出血，如便血、尿血、崩漏及肌衄等称为脾不统血，寓涵血随气陷而下逸出血的病机在内。脾不统血由气虚所致，属虚性出血，一般出血色淡质稀，出血时间长，以下部出血为主。 脾不统血所致出血以下部出血及皮肤出血为多见：便血、尿血、月经过多、崩漏，以及肌血丑、齿血丑、紫癜等。尤在泾金匮翼：“脾统血，脾虚则不能摄血；脾化血，脾虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”治疗当以健脾益气摄血，清李用粹证治汇补“凡血证有脾虚者，当先补脾以统其血。”临床多种急慢性出血证：原发性血小板紫癜、胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血等，证属脾不统血、气虚不摄者，宜健脾益气摄血，选用补中益气汤、归脾汤等加减，常获良效。,四、脾的生理特性,1.脾气主升：是指脾气的运动特点，以上升为主，具体表现为升清和升举内脏两方面生理作用。,升清：脾主升清，是指脾对水谷精微物质的吸收、转输、布散功能。脾主升清是脾的运化功能特点。同素问经脉别论“脾气散精”。清叶桂临证指南医案脾胃门 “脾宜升则健，胃宜将则和”。脾主升清理论萌芽于黄帝内经素问经脉别论“脾气散精，上归于肺”的理论对后世影响很大：,脾胃论“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散于四脏”，“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身乃清气为天者也”，强调脾上升精气于肺。明代喻昌首次提出了“升清”一词。寓意草：“其升清降浊者全赖中脘为之运用故中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠从便溺而消。”喻氏所论，不仅出现“升清”二字，更对升清的机理、中焦为升降之枢等作了阐发，同时把升清理论与胃肠功能疾患并提。“脾主升清”理论经现代诸多医家整理研究，渐趋成熟。目前，补脾升阳的治法更广泛应用于临床，并且由此而衍生的升阳举陷、升阳通窍、胜湿升阳等治法日益得到重视和运用。,脾气主升正常与否关乎机体各脏腑的气机运行：因脾居中州，藏而不泻，其性主升；胃与脾相为表里，泻而不藏，其性主降。脾主升，胃主降，二者位于中焦，连通上下，牵动物质代谢的整体过程，故称为“升降之枢纽”，在诸脏升降运动中也起着主导作用。如肝气的升发，肺气的宣降，心肾相交等无不受到脾胃升降之气的影响。清黄元御：“肝气宣升，胆火宣降。然非脾气上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”所以，李东垣：“治肝虚不运乃大升阳气，其治在脾。故脾胃之寒热虚实，宜燥宜润，应当详辨，至于升降二字，尤为紧要。”脾气下陷的病机主要有二：一是脾气虚衰，无力升举，又称为中气下陷，当健脾益气治之；二是脾气被湿所困，不得上升反而下陷，治当除湿与健脾兼用。,升举内脏：是指脾气上升能起到维持内脏位置的相对稳定，防止其下垂的作用。脾气上升而胃气下降，升降协调平衡，是维持脏器位置恒定不移的重要因素。由于脾气是主升的，因而脾气上升是防止内脏位置下垂的重要保证。若脾气虚弱，无力升举，反而下陷，可导致某些内脏下垂，如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等。临床治疗内脏下垂常采用健脾升陷的补中益气汤治之。“中气”是脾胃二气的合称，是升降协调的冲和之气，其气下陷主要责之于脾气不升，故中气下陷也称为脾气下陷。,2.喜燥恶湿“脾恶湿”源于素问宣明五气“五脏所恶：心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”张景岳注“脾属土，其应湿，湿胜则伤肌肉，故恶湿”。“脾喜燥”由素问藏器法时论“脾苦燥，急食苦以燥之”演绎而来，指治疗脾湿证时用苦味药燥湿。明代吴鹤皋吴注黄帝内经素问：“脾以治水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土，急食苦以燥之”，明确把脾恶湿和喜燥联系在一起。,脾喜燥恶湿与胃喜润恶燥相对： 一般来说，燥湿二字指气候特征。四时六气之中，春主风，夏主暑热，长夏主湿，秋主燥，冬主寒。按五行分类，湿属土，与脾相应，故湿气通脾。这里的“湿”乃六气之湿，而脾恶之湿是六淫之湿。脾之所以有喜燥恶湿的特性，是与其运化水液的生理功能分不开的。脾气健旺，运化水液功能发挥正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚。 清吴达医学求是“脾燥则升”，脾虽恶湿，但不恶正湿。“正湿”者，为六气之湿，土之气也。土得湿气，始可生化；脾得湿气，才能消谷。临证指南医案：“湿气归脾者，以其同气相求故也。”“邪湿”者是谓六淫之湿，邪湿伤脾，令脾气困重，运化不及，故恶之。,对脾喜燥恶湿的特性，理解上不能绝对化：杨宝元：脾喜燥恶湿的确切含义应该是脾湿证当用燥法治疗；有研究者认为：在生理状态下，脾既不喜燥又不恶湿，而在病理状态下，脾湿则喜燥，脾燥则喜湿。也就是说，喜与恶，都是相对的。湿与燥，以得其中和为佳。素问阴阳应象大论：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”强调土得湿气，始可生化，脾得湿气，才可消谷。王冰在阐述湿气对土的作用时说：“湿气内蕴，土体乃全。湿则土生，干则为土死，死则庶类凋伤，生则万物滋荣，此湿气之化而。”此即强调了正湿对脾土有益的一面。 湿太过固为脾之所恶，燥太过则也非脾之所喜。治疗上，因脾有湿困，必以喜燥湿，若脾本无湿，即不喜燥。脾燥太过，亦损脾之生机而致生化功能减退，费伯雄医醇賸义强调说：“脾本喜燥，但燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便硬，反不思食。此正如亢旱之时，赤地千里，禾稼不生也”。,五、脾与志、液、味、时的关系,1.在志为思脾在志为思，是指脾的生理功能与思志相关。思即思虑，属人体的情志活动或心理活动的一种形式，是认识事物考虑问题的一种思维活动状态。灵枢本神：“因志而存变谓之思”。张介宾类经：“引志而存变，谓意志虽定，而复有反复计度者，曰思”。人们要认识客观事物，处理问题就必须要思，思虽为脾志，但与心神有关，故有“思出于心，而脾应之”之说。素问举痛论：“思则心有所存，神有所归、正气留而不行，故气结矣”。思动于心则脾应，思虑过度，可使脾气郁结而不升，影响脾的运化，致使脾气不能升清，使气血生化乏源。初则不思饮食，脘胀闷而太息，甚则出现面色萎黄，头目眩晕，心悸，气短，健忘等心脾两虚的症状，故素问阴阳应象大论：“思伤脾”。,2.在液为涎涎为口津，即唾液中较清稀的部分，由脾精、脾气化生并转输布散，故说“脾在液为涎”。涎具有保护口腔黏膜，润泽口腔的作用，在进食时分泌旺盛，以助谷食的咀嚼和消化，故有“涎出于脾而溢于胃”之说。在正常情况下，脾精、脾气充足，涎液化生适量，上行于口而不溢于口外。若脾胃不和，或脾气不摄，则导致涎液化生异常增多，可见口涎自出。若脾精不足，津液不充，或脾气失却推动激发之能，则见涎液分泌量少，口干舌燥。另外，因脾热而涎上涌者，有心病口歪斜而涎自流者，有肾水上乘脾胃而流涎者，要结合其它兼证而随证治之。,3.在味为甘饮食五味是人体生存和保持健康的必要条件：人体通过饮食，从饮食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、血、津液等，以维持人体正常的生命活动，素问生气通天论：“阴之所生，本在五味。”素问五脏别论：“五味入口，藏于胃以养五脏之气。”饮食五味各有其不同的作用，而且五味与五脏又各有其一定的亲和性，如素问至真要大论说：“夫五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”。如果长期是嗜食某一气味食物与药物，亦可伤及五脏，使之阴阳偏盛偏衰，导致疾病的发生，故素问生气通天论说：“阴之五宫，伤在五味。”,从五味五脏相属关系来看“甘先入脾”明.张介宾类经：“脾贵充和温厚”、“脾喜甘而恶苦”，故中医有脾“在味为甘”之说。但甘味也不可嗜食太过，否则同样可以导致所喜入脏腑功能偏盛，而损伤其他脏腑产生疾病。素问生气通天论：“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”。至其机理，张介宾说：“甘入脾，过于甘，则滞缓上焦，故心气喘满。甘从土化，土胜则水病，故黑色见于外而肾气不衡于内也。” 素问五脏生成：“多食甘，则骨痛而发落。”因肾之所主脾，多食甘，则肾为脾伤，而出现骨痛发落等相应的病证。饮食五味应当适宜，平时饮食不可偏嗜。素问脏气法时论：“此五者有辛、酸、甘、苦、咸各有所制，或散，或收，或缓，或急，或坚，或软，四时五脏，病随五味所宜也。”,临床应用： 素问脏气法时论：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”中医脾在味为甘，以甘为补的理论在长期的临床实践中得到很好的验证及发挥。 类经：“阴阳形气俱不足者，调以甘药，甘之一字，圣人用意深矣。盖药食之人，必先脾胃，胃属土而喜甘，故中气不足者，非甘温不可。”卫生宝鉴亦曰：“卫为阳，不足者益之必以辛，荣为阴，不足者补之必以甘，甘辛相合，脾胃健而荣卫通。”,具体应用： 张仲景创甘温健中之法，李东垣发辛甘升阳之论，叶天士倡甘寒养胃之说，周慎斋制甘淡实脾之方，俱是治脾胃虚弱，调补以甘药的典范。 有研究者在前人经验基础上，总结出甘温、甘寒、甘淡、甘辛、甘酸五种甘药配伍健养脾胃之法，对临床颇有参考价值。 值得提出的是甘味药虽有很好的补益脾气作用，但过量使用会增加体内水液壅阻中焦气机，中医谓助湿碍胃，满中壅气而致口中粘腻，脘腹饱胀，臃肿肥胖等症状，应当注意。,4.脾与时令的配属关系 内经依据中国古代五行与方位、时令的不同配属学说，形成三种构筑方法，即四分法、五分法、八分法。四分法的脾与时令关系：即五行与五方位、四时令相配： 北 - 冬 - 水 - 肾西 - 秋 - 金 - 肺 中 - 不独主时 - 土 - 脾 东 - 春 - 木 - 肝 没有长夏、旺于四季 南 - 夏 - 火 - 心仅言四时，而没有长夏之称，如素问的四气调神大论、诊要经终论、水热穴论、灵枢的四时气等篇。四分法认为脾土与四时的关系是旺于四季，即四季均有土，其中对土与四季的具体结合又有小分歧：,土于四时无时无刻不在，伴随着整个时令立论根据是脾属土，而土能生养万物，春、夏、秋、冬四时皆靠土养，故四时之中皆有土气，不可无土；在医学上是因脾的功能为转输水谷精微给全身各部，与自然界之土养万物类似。可见，无论是从四时皆有土气讲，还是从脾转输水谷精微至全身来看，均时刻不能离开“土”。正如灵枢五味说：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，素问平人气象论所云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”,认为脾土寄旺于四季之末素问太阴阳明论：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”四时各十八日，共七十二日。所以素问刺要论说：“刺皮无伤肉，肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦，不嗜食”。王冰注曰：“七十二日四季之月者，谓三月、六月、九月、十二月各十二日后，土寄旺十八日也。”这种说法的立论根据有二：一是脾为土，土养万物，故不独主一个时令，而旺于四季；二是脾为土行，而五行要与一年时令固定相配，一年三百六十天要以五平均分配，脾旺四个十八日即七十二日，其他四行亦各主七十二日，合则为三百六十天为一年。,五分法的脾与时令关系 五分法，就是方位为五，而将一年分为春、夏、长夏、秋、冬五时，分别与肝木、心火、脾土、肺金、肾水相配。即： 东方 - 春 - 木 - 肝 南方 - 夏 - 火 - 心 中央 - 长夏 - 土 - 脾 西方 - 秋 - 金 - 肺 北方 - 冬 - 水 - 肾灵枢顺气一日分为四时明确提出“五时”的概念，认为五脏“以应五时”： “肝为牝脏，其色青，其时春，其日甲乙” “心为牝脏，其色赤，其时夏，其日丙丁” “脾为牝脏，其色黄，其时长夏，其日戊己” “肺为牝脏，其色白，其时秋，其日庚辛” “肾为牝脏，其色黑，其时冬，其日壬癸”素问阴阳应象大论： “东方生风，风生木，木生酸，酸生肝” “南方生热，热生火，火生苦，苦生心” “中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾” “西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺” “北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾”,五时所主时间长短，内经主要有两种分配法，其关键是长夏土的时间： 是五时所主时间均等，平分一年。 内经五行与时间配属，明确提出这样一种说法，即五行与天之十干相配，它是按五行相生顺序从木始、至水终，依甲乙丙丁之次序，每行配两干，其中土主戊己，所主时间与其他四行所主时间相等，这一点反映了内经形成时代有五行所主时间等同的观点，而五行配时令同五行配天干与五行配时间均属一类。素问阴阳类论：“春，甲乙，青，中主肝，治七十二日”，故可以认为五时均应各主七十二日，其中土主长夏时间与其它四时均等。程士德内经理论体系辨析：五运之气，分别主治五时，每运主一时，以五行相生的次序始于木运，终于水运，年年不变，五运主五时，每运主七十三日零五刻，合计三百六十五日零二十五刻，正合周天之数。,是长夏为农历六月，即夏季最后一个月。灵枢五音五味论：“足太阴，脏脾，色黄，味甘，时季夏”。古人以孟、仲、季称谓次序前后，季夏实为夏季之最后一个月。因此，长夏也就是农历六月，王冰说：“长夏，谓六月也”。新校正注曰：“按全元起云：盖以脾主中，六月是十二月之中、一年之半，故脾主六月也”。另外，土居木火金水之中，其功主化，气候处于湿热交蒸变化之际，脾在人身主化生精微，其应湿，故有脾属土主长夏六月之说。,脾不独主时与脾主长夏，属脾与时令相配的不同学说，一从土位四方之中央、土生养万物立论，一从土居木火金水时序之中央、土主化而立说，其角度不一。但两者又都统一在脾属土行，土在五行中居中央而兼顾其他四行这一大前提下，故两者又有其共同之处。其临床意义，两者所强调的也各不相同：脾不独主时说，强调脾在五脏中的中心作用，提示在治疗、防病中，必须兼顾脾脏，这样才能有益于收效和巩固疗效，这一点在后世的防治疾病之法及方剂组成中得到充分体现，被后世医家概括为“内伤脾胃，百病由生”、“治脾以安五脏”、“杂病从脾论治”、“脾为后天之本”等。脾主长夏说，则重在用五行的生克制化规律说明五脏功能正常状态下的相互联系；用相生相克的异常变化规律，说明疾病传变；用五行归类说明相应季节与对应脏腑的关系，从而指导临床建立某些治则、治法等。故此，二者在临床上是不可相互补充、相互为用的。,（3）八分法的脾与时令的关系八分法，在管子轻重已中把全年分为八个四十六天，作为：春始、春至、夏始、夏至、秋始、秋至、冬始、冬至，分别民五行五方相合构成了八分法的雏形。方位有四方、四隅和中央共九个，中央为周围八方的核心，实为测定方位的唯一标准，属土而不独主时，旺于其他各个时令。其他八方则与时节相配各主时令，且同八卦、洛书九宫数还结合在一起，反映了五行与九方位、八时令的配属关系。,综上所述：脾的主要生理功能、脾与形、体、官、窍、志、液、味、时的联系功能及关系与脾的生理特性密切相关，可以说脾藏象取决于其自身的生理特性，即脾气主升、喜燥恶湿的特性是关键所在，使脾主运化，并进而脾主统血，并与形、体、官、窍、志、液、味、时相关联，构成脾的藏象理论。正如王洪图所论脾（胃）为后天之本，脾（胃）升降主持诸脏入出。所谓五脏的入指五脏精气皆靠后天水谷精微来滋养、填充，以及它脏精气血津液运化而入某一脏（如肝藏血，血化精而转入于肾，由肾藏精）；所谓五脏的出表现为某一脏精气血津液向它脏及全身输布精微物质和/或将其浊气通过传化之腑排出。虽然，五脏入出靠的是脏腑本身的升降功能和传化之腑的传化，但是需要中焦脾（胃）（气机）为之主持。分析如下：,讨论-1,脾（胃）位居中央，中焦脾（胃）气机是五脏气机之枢纽：心肺在上，在上者宜降；肝肾居下，居下者宜升；脾（胃）位中，其气转枢，交通上下，使周身气机得以升降往复，故为五脏气机之枢纽，五脏的升降无不依中焦脾（胃）升降气机配合来完成。,脾（胃）属土，不独主于时： 素问太阴阳明论提出脾不独主时，认为五脏六腑均有脾土之气，明周慎斋慎斋遗书进一步发挥了这一观点，明确提出“心之脾胃”、“肝之脾胃”、“肺之脾胃”、“肾之脾胃”等，即每一脏皆有脾（胃），这样实际上是把脾（胃）分成五脏之中“宏观”脾（胃）和一脏之中“微观”脾（胃）。这一观点反映到上述脏腑气机上：一是在五脏这一整体中，宏观中焦脾（胃）是其气机之枢。二是在每一脏气机运动中，也有中焦脾（胃）气机，即每一脏的升降之力依靠的是脾（胃）升降；反映到物质转运代谢上：脾实为“五脏之使”，即为“至阴”。素问六节藏象论明确提出：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者。”又说：“此至阴之类，通于土气” 张介宾类经注云：“脾以阴中之至阴而分王四季，故通于土气。此虽若指脾为言，而实总结六腑者，皆仓廪之本，无非统于脾气也，故曰此至阴之类。”,讨论-2,2、脾主运化，是整个饮食物代谢过程中的中心环节，并有效调节全身各脏腑精气血津液代谢，是后天维持人体生命活动的根本。误区：目前，论脾主运化，往往涉及于胃。因为“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（素问太阴阳明论），“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”（素问灵兰秘典论），素问经脉别论进一步阐明食饮入胃后其精气输布运行的过程：“食气入胃，散精于肝。食气入胃，浊气归心。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，”中医基础理论总结为：二者解剖部位相连互为表里，经络相互络属，功能相互关联（纳运相配、升降相因、燥湿既济），病理相互影响等。带着这种理论观点倾向，论述脾主运化的概念和理论，仅仅限于脾具有把饮食水谷转化为水谷精微的生理功能，这种观点广泛存在于现有教科书之中。然而，脾为五脏之一，“五藏者，藏精气而不写也，故满而不能实。”（素问五脏别论），脾何以将饮食水谷转化为水谷精微呢？值得推敲。“脾为之使，胃为之市”1。很显然，脾功能的关键在于“运化”二字。,讨论-3,启发：素问五脏别论：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故写而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”。即饮食水谷是在胃肠消化并向下传导的，当然得到脾在内的五脏的推动和激发（如肾阳之温煦、肝主疏泄、心火下移小肠、肺之肃降等），尤其与脾关系密切（如前述）。然而，脾的功能在于“运化”，笔者认为是“转运而化”。运：转运输送；比较理解“化”：绿化环境、强化知识、深化改革。而非“消化吸收” 。,讨论-4,脾主运化功能表现：经胃肠所传化水谷精微的转运（习惯称为吸收），转运到其它四脏（当然包括脾脏本身）而化为精气血津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋骨，即素问玉机真藏论所谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”这是脾主运化一个方面运化水谷是物质转运代谢过程中起主导作用。由于机体处在一个液态的环境中，因此这一功能可换言之为在水液转输/运代谢过程中起枢纽作用，这是脾主运化的又一个方面运化水液素问太阴阳明论以“脾病而四支不用”为题论述：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”即经胃肠所传化水谷精微必须由脾转运、输送到五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋骨。为什么？素问太阴阳明论又说：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”如何主运化？素问太阴阳明论继续说：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”,结 论,脾主运化概念或意义：脾主运化是指脾具有把胃肠所传化的水谷精微吸收、转运到全身各脏腑而化生精气血津液，并转运调节其精气血津液代谢的生理功能。这是整个饮食物代谢过程中的中心环节，并有效调节全身各脏腑精气血津液代谢，是后天维持人体生命活动的根本。,求真务实，勇于探索！,七、脾精、脾血、脾气、脾阴、脾阳的概念和生理作用,1. 基本概念脾精：脾所藏之精，是脾功能活动的物质基础和动力。因饮食水谷之精华皆由脾吸收和转输，故脾精实为水谷之精。脾精输布到其他四脏，化为该脏之精，故有“脾主为胃行其津液”（素问厥论），“脾为孤脏，中央土以灌四傍”（素问玉机真脏论），“脾气散精，上归于肺”（素问脉要精微论）之说。 脾血：是指脾脏本身的血液，为脾精之所化，是构成和滋养脾脏的物质基础。脾气：由脾精所化，是脾精的功能体现，亦即脾功能活动的动力来源，是维持脾的生理功能所必需的一种精微物质。脾气以肾所藏的先天之元气为根基，以自身运化水谷精微化生元气为充养，以保持脾气充足 。凡脾的各种生理功能，如运化水谷、统摄血液、主升清等都是脾气作用的表现。脾阴：是脾精的凉润、宁静、沉降功能的表达，由脾精中具有阴性作用的成分所化，即脾气的属阴的部分，是构成脾并维持脾的生理功能的基本物质，是协助脾气、脾阳等运化水谷精微的重要因素。脾阳：是脾精的温煦、推动、升发功能的表达，由脾精中具有阳性作用的成分所化生，为脾气的属阳的部分，即脾气中具有温养作用的部分即为脾阳。脾阳根源于肾阳。由于脾气、脾阳的密切相关性，脾阳在脾运化水谷和统摄血液方面是不可缺少的因素。2. 生理作用（略）,八、脾经气血相关理论,1内经对六经气血多少的论述及脾经气血多少的认识 （如前）2研究六经气血多少的意义 反映经脉的表里关系和脏腑的功能特点。六经气血多少是人体一种生理现象，它不仅指出各经脉的气血有多少之不同，更主要的是通过经脉气血的多少反映经脉的表里关系和脏腑的功能特点。气为阳，血为阴，气血协调则阴阳平衡。从内经原文可以看出，每条经脉的气血多少、阴阳亏盛是不同的。然而气和血、阴和阳必须相互协调、相互依存，保持它们之间的相对平衡关系。虽然单独一经的气血有多少，阴阳有偏盛，但是其表里两经都是彼此紧密相联，也就是说此经少血，彼经多血，彼经多气，则此经少气，此经阴不足，则彼经阴有余，彼经阳不足，则此经阳有余，从而维持表里两经之间的气血阴阳相对平衡，保证人体正常生理活动的进行。例如少阳经，少血多气，阴不足阳有余；而厥阴经则多血少气，阳不足而阴有余。于是二经的气和血、阴和阳相互依存、相互协调，构成互为表里的关系。其它经脉，依此类推。唯阳明、大阴为气血生化之源、气血运转的枢纽，此二经多气多血，阴阳俱盛，起到“后天之本”的作用。,指导临床治疗： 一是指导掌握针下候气。就六经的穴位来论，如足阳明经的足三里、内庭、冲阳等穴可说是多血多气，足少阳经的阳陵泉等穴可说是少血多气，足太阳的委中等穴可说是多血少气，这对掌握穴位的候气有一定的意义。标幽赋载述：“先详多少之宜，次察应至之气，轻、滑、慢而未来，沉、涩、紧而已至”。说明了各经的血气多少情况，有利于掌握针下候气，血多者易于出血，气多者易于得气。 二是指导刺法中的“出血”或“出气、“恶血”或“恶气”（恶血即不宜出血，恶气即不宜出气）。素问血气形志篇曰：“刺阳明出血气，刺太阳出血恶气，刺少阳出气恶血，刺太阴出气恶血，刺少阴出气恶血，刺厥阴出血恶气也。”即太阳和厥阴因其均为多血少气之经，故宜出血不宜出气；少阳、少阴、太阴因其皆为多气少血之经，故宜出气不宜出血；阳明多气多血，故宜出气亦宜出血。,三是指导针刺的深浅和补泻的运用。血气多少对于针刺的深浅和补泻的运用有一定关系。灵枢经水曰：“足阳明五脏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者不深弗散，不留不泻也。足阳明刺深六分，留十呼。足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼。足太阴深三分，留四呼。足少阴深二分，留三呼。足厥阴深一分，留二呼。手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者，皆无过二分，其留皆无过一呼，其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常，灸之亦然”。原文意指足阳明经血气盛大，只有深刺或久留针才能散气泻邪。其余各经太阳、少阳、太阴、少阴、厥阴的针刺深度，依次递减为五分